Остра чернодробна недостатъчност. Изкуствен черен дроб

Брой 10/2009

Проф. д-р Искрен Коцев
Клиника по гастроентерология, Медицински университет варна, УМБАЛ „Св. Марина”

Съществуват географски разли­чия по отношение на честотата на причините за ОЧН (Таблица 1).
За България една от най-честите причини за ОЧН е инфекцията с хепатитен в вирус (HBV), като се имат предвид следните основни фази на болестта: остър в-хепатит, реак­тивация с репликационен тласък на хроничния хепатит в, в периода на сероконверсия на Нв антигена и при супер-инфекция с хепатитен вирусделта (HDV). (Таблица 2)
Острият хепатит Е е честа при­чина за фулминантен хепатит в Индия, като рискът от чернодробна недостатъчност е силно повишен при инфектиране в хода на бременност.

По отношение на медикаментозното хепатотоксично въздействие трябва да се каже, че то протича по два основни механизма: свръхдоза и идиосинкразия. Например парацетамол-индуцираното остро черно­дробно увреждане е доза-зависимо, инициира се при доза над 4000 тд дневно на acetaminophen-a, но при подлежащо чернодробно заболяване и/или злоупотреба с алкохол токсичната доза може да бъде и 2000 тд (Табл. 4 парацетамол). Типичен пример за идиосинкразична, недозозависима реакция е халотановият остър хепатит.
Напоследък в гастроентерологичната практика навлиза и понятието остра-върху-хронична черно­дробна недостатъчност (ОХЧН, Acute-on-chronic liver failure). Негови синоними са:
♦ остра чернодробна недоста­тъчност при пациенти с хронична чернодробна болест;
♦ остра, насложена върху хронич­на чернодробна недостатъчност;
♦ ОЧН при пациенти с хронична чернодробна болест;
♦ ОЧН при пациенти с ХЧН.
С тези понятия се означава остро настъпилото влошаване на пациентите с хронично чернодробно за­боляване, свързано с висок риск от летален изход и съчетава появата на чернодробна енцефалопатия и/ или хепаторенален синдром на фона на бързо повишаване на серумния билирубин.

Клиника на ОЧБ

Клиничните прояви на ОЧН са следствие от бързото отпадане на множество чернодробни функ­ции, основно резултат от: нарушен метаболизъм на въглехидратите с риск от хипогликемия; нарушен белтъчен метаболизъм и синтез с последваща коагулопатия, по­вишена склонност към инфекции, хипопротенемия; нарушен жлъчен метаболизъм и секреция на билиру­бина с проява рубиниктер и лабора­тории данни за предимно директна хипербилирубинемия; отпадане на метаболизма на амоняк и синтез на урея, дисбаланс в аминокиселинната обмяна с превалиране на ароматни и средно-верижни разклонени аминокиселини с последваща мозъчна интоксикация от циркулиращите в кръвта амоняк и други токсини.
ОЧН е съчетание от остро настъпили качествени промени в съзнанието чернодробна енцефалопатия
и иктер1’2. в клиничния синдром се вклк)чва и разбитие на остра бъбречна недостатъчност, мозъчен оток, разнообразии тежки метаболитни нарушения (хипогликемия, метаболитна ацидоза, лактацидоза, алкалоза, хипокалиемия, хипонатриемия, хипофосфатемия).

Бързо в хода на заболяването се добавят хемодинамични нарушения, дихателна недостатъчност (хипоксемия), коагулопатия до разгърнат синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация ДИК, анемия, хемо­лиза, вторични инфекции до сепсис.
водещ и наО-често първи симп­том е иктерът. Това налага отдиференциране на случайте с обструктивна жълтеница. Диференциалната диагноза на обструктивния и необструктивен (интрахепатален) иктер е показана в Таблица 3. При развиваща ОЧН повишението на директната фракция на билирубина е съпътствувано от влошаване на показателите за чернодробен синтез на първо място намаляване на протромбиновия индекс, по-къено разбитие на хипоалбуминемия, хипофибриногенемия. Абдоминалната ехография като

Диагностика

Високият леталитет при ОЧН (средно ~80 %) обуславя необходимостта от бърза диагностика и започване на специализирани грижи и лечение. Разработват се систему, прогнозиращи висок риск от летален изход:
♦ модел за оценка на последователната органна недостатъчност (Sequential Organ Liver Failure Assessment, SOFA);
♦ модел за оценка на пациентите в краен стадий на хронично черно­дробно заболяване (Model for Endstage Liver Disease, MELD);
♦ APACHE II (chronic health evaluation).
ОЧН може да завърши с пълно възстановяване, но и с детален изход, в случай че не се извърши успешно в спешен порядък черно­дробна трансплантация. Преживяемостта на пациентите с ОЧН при максимални възможности на медикаментозно лечение е ниска: приблизително 10-40%. При извършване на чернодробна трансплантация в спешен порядък преживяемостта се покачва до 60-80 %.

Лечение

Правилният клиничен подход при болните с ОЧН изисква комбинираните усилия на екип от: хепатолог; реаниматор и хирург-трансплан­толог. Лечебните мерки трябва да бъдат насочени към ограничаване на тъканното увреждане, отстраняване на натрупаните токсини и подпомагане на чернодробните възстановителни регенериращи механизму3. в Таблица 5 се посочва обобщеният медикаментозен под­ход при ОЧН.

Апаратни методу за лечение на ОЧН:
♦ Карбохемоперфузия
♦ Перфузия през растителна смо­ла
♦ Редукция на циркулираици токси­ни
♦ Плазмафереза
♦ Хемодиализа

Изкуствен черен дроб

През последните 15 години усиле­но се разработват и „изкуствени” частично заместители на черния дроб. Най-известните системи са:
♦ Молекулярно-Адсорбентната Рециркулираща Система (МАРС, MARS);
♦ Системата Prometheus.

Лечението „изкуствен черен
дроб” си поставя следните цели:
♦ предотвратяване на синдрома на мултиорганна недостатъчност при ОЧН;
♦ създаване на условия за черно­дробна регенерация и клинично възстановяване4.

Показания за приложение на системите „изкуствен черен дроб”:
♦ ОЧН;
♦ „мост” към чернодробната трансплантация, която е златният стандарт за решаване на про­блема с ОЧН;
♦ в краен случай „мост”, осигуряващ преживяването на необходимото време за пълна регенерация на увредената хепатоцитна маса;
♦ остра насложена върху хронична чернодробна недостатъчност (ОХЧН);
♦ дисфунция на присадения черен дроб;
♦ ОЧН след чернодробна хирургия;
♦ нелечим сърбеж при холестаза;
♦ вторична чернодробна недос­татъчност в хода на друга болест;
♦ в педиатрията и други.

MARS е най-често използваната система, въведена от 1993 г. Досега в над 150 центъра са лекувани повече от 10 000 случаи. Това е апарат, подобен на конвенционалните машини за диализа, който осицествява екстракорпорално кръвообращение, като кръвта на пациента преминава през полупропускливи фибри с контраток от албумин. При това преминаване водноразтворимите и свързани с албумин токсини преминават през полупропускливата мембрана и се захваицат от албуминовия диализат. Токсините се отделят от албуми­новия диализат в две абсорбени касети, изпълнени с въглерод и анйонен обменен разтвор. Използваният албумин се регенерира и може да се използва многократно за повторен кръг и захват на токсини. Така чрез MARS системата се отстраняват едновременно албумин-свързаните и водноразтворими токсини; подобрява се водният, електролитен и киселинно-алкален баланс, поддържа се благоприятно равнище на кръвна захар и лактат, повлиява се чернодробната енцефалопатия и уремичната интоксикация. Биосъвместимостта на мембраната не позволява пропускане на клетъчни елементи в кръвта и процедурата е без значими странични ефекти.
Prometheus е комбинирана систе­ма, която съчетава диализен апарат (Fresenius Medical Care 4008Н), модул за фракционирана плазмена сепарация и адсорбция и кон сума тивите: албуминов филтър; два адсорбера и диализатор.
Кръвта на болния се подлага на фракционирано плазмено отделяне, като отделената плазма преминава през два кръга*. I-ви кръг на абсорбция на албумин-свързаните токсини и ll-ри кръг диализа и отстраняване на водноразтворимите токсини. Системата не се нуждае от екзогенен аблумин.

Съществуват и други биоизкуствени систему за чернодробна асистенция, които все още имат експериментален характер:
♦ прекарване на сепарирана плаз­ма през: свински хепатоцити; добре диференцирани човешки хепотобластомни клетки;
♦ перфузия през човешки или свин­ски черен дроб;
♦ трансфузия с човешки хепато­цити, стволови клетки и др.
Проблемът „остра чернодробна недостатъчност” в България поставя следните изисквания: бърза диагностика на ниво доболнична помоиц; своевременна хоспитализация в център с реанимационни грижи и екип от хепатолог, и възможност за спешна подготовка за чернодробна трансплантация.
Системите „изкуствен черен дроб” трябва да бъдат въведени у нас, защото могат да намалят леталитета при самостоятелно при­ложение и в комбинация с най-доброто медикаментозно лечение и/или да подготвят пациента за спешна чернодробна трансплантация.

Използвана литература:

1. Чернев, К. Остра чернодробна не­достатъчност. Хепатология, под редакцията на 3. Кръстев, К.Чернев. Тилия 1998, 319-340.
2. Кръстев, Н. Остра чернодробно не­достатъчност. Клинична хепатология, 2008.
3. Barshes N, Gray A, Wiliams в et al. Support for Accutely Failure Liver: A com­prehensive review of historic and contem­porary strategies. J Am Coll Surg. 2005; 201:458-476.
4. Jalan R, Sen S, Wiliams R et al. Pros­pects for extra corporal liver support. Gut 2004; 53: 890-898.