Брой 10/2009
Проф. д-р Искрен Коцев
Клиника по гастроентерология, Медицински университет варна, УМБАЛ „Св. Марина“
Съществуват географски различия по отношение на честотата на причините за ОЧН (Таблица 1).
За България една от най-честите причини за ОЧН е инфекцията с хепатитен в вирус (HBV), като се имат предвид следните основни фази на болестта: остър в-хепатит, реактивация с репликационен тласък на хроничния хепатит в, в периода на сероконверсия на Нв антигена и при супер-инфекция с хепатитен вирусделта (HDV). (Таблица 2)
Острият хепатит Е е честа причина за фулминантен хепатит в Индия, като рискът от чернодробна недостатъчност е силно повишен при инфектиране в хода на бременност.
По отношение на медикаментозното хепатотоксично въздействие трябва да се каже, че то протича по два основни механизма: свръхдоза и идиосинкразия. Например парацетамол-индуцираното остро чернодробно увреждане е доза-зависимо, инициира се при доза над 4000 тд дневно на acetaminophen-a, но при подлежащо чернодробно заболяване и/или злоупотреба с алкохол токсичната доза може да бъде и 2000 тд (Табл. 4 парацетамол). Типичен пример за идиосинкразична, недозозависима реакция е халотановият остър хепатит.
Напоследък в гастроентерологичната практика навлиза и понятието остра-върху-хронична чернодробна недостатъчност (ОХЧН, Acute-on-chronic liver failure). Негови синоними са:
♦ остра чернодробна недостатъчност при пациенти с хронична чернодробна болест;
♦ остра, насложена върху хронична чернодробна недостатъчност;
♦ ОЧН при пациенти с хронична чернодробна болест;
♦ ОЧН при пациенти с ХЧН.
С тези понятия се означава остро настъпилото влошаване на пациентите с хронично чернодробно заболяване, свързано с висок риск от летален изход и съчетава появата на чернодробна енцефалопатия и/ или хепаторенален синдром на фона на бързо повишаване на серумния билирубин.
Клиника на ОЧБ
Клиничните прояви на ОЧН са следствие от бързото отпадане на множество чернодробни функции, основно резултат от: нарушен метаболизъм на въглехидратите с риск от хипогликемия; нарушен белтъчен метаболизъм и синтез с последваща коагулопатия, повишена склонност към инфекции, хипопротенемия; нарушен жлъчен метаболизъм и секреция на билирубина с проява рубиниктер и лаборатории данни за предимно директна хипербилирубинемия; отпадане на метаболизма на амоняк и синтез на урея, дисбаланс в аминокиселинната обмяна с превалиране на ароматни и средно-верижни разклонени аминокиселини с последваща мозъчна интоксикация от циркулиращите в кръвта амоняк и други токсини.
ОЧН е съчетание от остро настъпили качествени промени в съзнанието чернодробна енцефалопатия
и иктер1’2. в клиничния синдром се вклк)чва и разбитие на остра бъбречна недостатъчност, мозъчен оток, разнообразии тежки метаболитни нарушения (хипогликемия, метаболитна ацидоза, лактацидоза, алкалоза, хипокалиемия, хипонатриемия, хипофосфатемия).
Бързо в хода на заболяването се добавят хемодинамични нарушения, дихателна недостатъчност (хипоксемия), коагулопатия до разгърнат синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация ДИК, анемия, хемолиза, вторични инфекции до сепсис.
водещ и наО-често първи симптом е иктерът. Това налага отдиференциране на случайте с обструктивна жълтеница. Диференциалната диагноза на обструктивния и необструктивен (интрахепатален) иктер е показана в Таблица 3. При развиваща ОЧН повишението на директната фракция на билирубина е съпътствувано от влошаване на показателите за чернодробен синтез на първо място намаляване на протромбиновия индекс, по-къено разбитие на хипоалбуминемия, хипофибриногенемия. Абдоминалната ехография като
Диагностика
Високият леталитет при ОЧН (средно ~80 %) обуславя необходимостта от бърза диагностика и започване на специализирани грижи и лечение. Разработват се систему, прогнозиращи висок риск от летален изход:
♦ модел за оценка на последователната органна недостатъчност (Sequential Organ Liver Failure Assessment, SOFA);
♦ модел за оценка на пациентите в краен стадий на хронично чернодробно заболяване (Model for Endstage Liver Disease, MELD);
♦ APACHE II (chronic health evaluation).
ОЧН може да завърши с пълно възстановяване, но и с детален изход, в случай че не се извърши успешно в спешен порядък чернодробна трансплантация. Преживяемостта на пациентите с ОЧН при максимални възможности на медикаментозно лечение е ниска: приблизително 10-40%. При извършване на чернодробна трансплантация в спешен порядък преживяемостта се покачва до 60-80 %.
Лечение
Правилният клиничен подход при болните с ОЧН изисква комбинираните усилия на екип от: хепатолог; реаниматор и хирург-трансплантолог. Лечебните мерки трябва да бъдат насочени към ограничаване на тъканното увреждане, отстраняване на натрупаните токсини и подпомагане на чернодробните възстановителни регенериращи механизму3. в Таблица 5 се посочва обобщеният медикаментозен подход при ОЧН.
Апаратни методу за лечение на ОЧН:
♦ Карбохемоперфузия
♦ Перфузия през растителна смола
♦ Редукция на циркулираици токсини
♦ Плазмафереза
♦ Хемодиализа
Изкуствен черен дроб
През последните 15 години усилено се разработват и „изкуствени“ частично заместители на черния дроб. Най-известните системи са:
♦ Молекулярно-Адсорбентната Рециркулираща Система (МАРС, MARS);
♦ Системата Prometheus.
Лечението „изкуствен черен
дроб“ си поставя следните цели:
♦ предотвратяване на синдрома на мултиорганна недостатъчност при ОЧН;
♦ създаване на условия за чернодробна регенерация и клинично възстановяване4.
Показания за приложение на системите „изкуствен черен дроб“:
♦ ОЧН;
♦ „мост“ към чернодробната трансплантация, която е златният стандарт за решаване на проблема с ОЧН;
♦ в краен случай „мост“, осигуряващ преживяването на необходимото време за пълна регенерация на увредената хепатоцитна маса;
♦ остра насложена върху хронична чернодробна недостатъчност (ОХЧН);
♦ дисфунция на присадения черен дроб;
♦ ОЧН след чернодробна хирургия;
♦ нелечим сърбеж при холестаза;
♦ вторична чернодробна недостатъчност в хода на друга болест;
♦ в педиатрията и други.
MARS е най-често използваната система, въведена от 1993 г. Досега в над 150 центъра са лекувани повече от 10 000 случаи. Това е апарат, подобен на конвенционалните машини за диализа, който осицествява екстракорпорално кръвообращение, като кръвта на пациента преминава през полупропускливи фибри с контраток от албумин. При това преминаване водноразтворимите и свързани с албумин токсини преминават през полупропускливата мембрана и се захваицат от албуминовия диализат. Токсините се отделят от албуминовия диализат в две абсорбени касети, изпълнени с въглерод и анйонен обменен разтвор. Използваният албумин се регенерира и може да се използва многократно за повторен кръг и захват на токсини. Така чрез MARS системата се отстраняват едновременно албумин-свързаните и водноразтворими токсини; подобрява се водният, електролитен и киселинно-алкален баланс, поддържа се благоприятно равнище на кръвна захар и лактат, повлиява се чернодробната енцефалопатия и уремичната интоксикация. Биосъвместимостта на мембраната не позволява пропускане на клетъчни елементи в кръвта и процедурата е без значими странични ефекти.
Prometheus е комбинирана система, която съчетава диализен апарат (Fresenius Medical Care 4008Н), модул за фракционирана плазмена сепарация и адсорбция и кон сума тивите: албуминов филтър; два адсорбера и диализатор.
Кръвта на болния се подлага на фракционирано плазмено отделяне, като отделената плазма преминава през два кръга*. I-ви кръг на абсорбция на албумин-свързаните токсини и ll-ри кръг диализа и отстраняване на водноразтворимите токсини. Системата не се нуждае от екзогенен аблумин.
Съществуват и други биоизкуствени систему за чернодробна асистенция, които все още имат експериментален характер:
♦ прекарване на сепарирана плазма през: свински хепатоцити; добре диференцирани човешки хепотобластомни клетки;
♦ перфузия през човешки или свински черен дроб;
♦ трансфузия с човешки хепатоцити, стволови клетки и др.
Проблемът „остра чернодробна недостатъчност“ в България поставя следните изисквания: бърза диагностика на ниво доболнична помоиц; своевременна хоспитализация в център с реанимационни грижи и екип от хепатолог, и възможност за спешна подготовка за чернодробна трансплантация.
Системите „изкуствен черен дроб“ трябва да бъдат въведени у нас, защото могат да намалят леталитета при самостоятелно приложение и в комбинация с най-доброто медикаментозно лечение и/или да подготвят пациента за спешна чернодробна трансплантация.
Използвана литература:
1. Чернев, К. Остра чернодробна недостатъчност. Хепатология, под редакцията на 3. Кръстев, К.Чернев. Тилия 1998, 319-340.
2. Кръстев, Н. Остра чернодробно недостатъчност. Клинична хепатология, 2008.
3. Barshes N, Gray A, Wiliams в et al. Support for Accutely Failure Liver: A comprehensive review of historic and contemporary strategies. J Am Coll Surg. 2005; 201:458-476.
4. Jalan R, Sen S, Wiliams R et al. Prospects for extra corporal liver support. Gut 2004; 53: 890-898.
