Секвенциална терапия за ерадикация на Хеликобактер пилори – сравнителен ефект със стандартния режим на лечение

Брой 12/2008

Д-р Мариана Пенкова
Главен асистент в Тракийски университет, Медицински факултет Стара Загора

Резюме

25 години след откриването на Н. pylori (HP), ерадикацията на причинените от него инфек­ции остава предизвикателство. Като терапия на първи избор, според актуализираните указания на European Helicobacter Study Group (EHSG), се препоръчва едноседмична стандартна тройна комбинация (ИПП омепразол, кларитромицин + амоксицилин или метронидазол, прилагани 2 пъти дневно).
За региони с по-висока резистентност към кларитромицин продължителността на лечението се удължава до 14 дни или се прилага четворна терапия, с включването на бисмутови препарати.
Секвенциалният режим включва двойна терапия с ИПП омепразол и амоксицилин 2 пъти дневно първите 5 дни. Следват 5 дни тройна терапия със същия ИПП и два други антибиотика кларитроми­цин 500 мг и тинидазол 500 мг (всички 2 пъти дневно).
Проучването включва 2 групи болни (по 15 пациенти) с киселинно зависими заболявания на горния гастроентестинален тракт, подложени на 10-дневен курс на лечение за ерадикация на Хеликобактер пилори, стандартен режим на лечение и секвенциална терапия.
Анализът на резултатите показа, че секвенциалната терапия е с по-висока успеваемост за ерадика­ция, в сравнение със стандартната тройна комбинация на лечение.

Въведение

Абстралийските лекари Робин Уорън и Бари Маршал са носители на Нобелоба награда за меди­цина. Според Кралската академия в Швеция двамата учени заслужават приза заради открива­нето на бактерията Хеликобактер пилори и причастността й към развитието на заболявания на стомаха като язва и гастрит. Признанието идва повече от две десетилетия след като докторите Уорън и Маршал откриват бактерията и започват да я изследват. Усилията им доведоха до неочаквани резултати, които промениха пред­ставите и хода на съвременната медицина.
Докато изследва проби от стомашна тъкан на пациенти с язва, д-р Робин Уорън забелязба наличието на спираловидна бактерия. Никой до този момент не е предполагал, че подобни организми могат да издържат и да виреят в киселинната среда на стомаха. Тези „хитри“ микроби обаче са се наместили под дебелата слизеста обвивка на стомаха и според изследванията на Уорън се намират подозрително близо до възпалените места. Това му даба основание да предположи, че бактерията може да е причинителят на инфекцията3. Лекарят, заедно с още трима сбои млади помощници, един от които е Бари Маршал, за три години успява да култивира бактерията в лаборатория.
Малко по-късно в съвместна работа и с други учени микробът е наречен Хеликобактер пилори.
Хеликобактер пилори е спирална грам-отрицателна бактерия. Днес специалистите установяват, че тя съществува в стомаха на около 50% от хората. За щастие обаче не всички хора, в които живее Хеликобактер пилори, могат да развият язва, но симптомите на заболяването се появяват при 10-15 % от тези, в чийто стомах се е настанил микробът. Инфекцията обикновено се прихваща в ранно детство, често е предабана от майката на детето и може да остане в стомаха през целия живот. Често няма никакви симптоми за инфекцията, но може да се появи пептична язва.

При първите опити на учените да обяснят същността на откритието си, големите специалисти в областта на гастроентерологията не приемат сериозно думите им. Затова се налага д-р Бари Маршал да се превърне в „опитно зайче“ и да изпита върху себе си действието на бак­терията, за да докаже, че точно тя, а не стресът, е виновна за развитието на язва. През 1984 г. той изпива бактерията, тъй като е невъзможно да зарази плъхове, мишки или прасета с Хеликобактер пилори. Той се чувства добре пет дни, след което започва да повръща сутрин. „Не развих язва, но доказах, че здрав човек може да се разболее от бактерията, и това беше предимство, тъй като скептиците смятаха, че хората с язва имат отслабена имунна система и така бак­терията ги заразява, след като вече са се разболели“, казва д-р Бари Маршал.

Неговата смелост е възнаградена 20 годи­ни по-късно с престижната Нобелова награда. Откритието на австралийците обръща надолу с главата съществуващата до този момент тео­рия за развитието на язвата. Благодарение на докторите Уорън и Маршал язвата от хронично заболяване, трудно повлияващо се от лечение, се превръща в напълно лечима болест след кратък курс на прилагане на антибиотици и други меди­каменти се казва в съобщението на Каролинския кралски институт в Стокхолм при обявяването на приноса на Нобеловите лауреата за развитиетo на медицината.
Сега е известно, че бактерията Хеликобактер пилори е виновна за 90 % от случайте на язва на дванадесетопръстника и на в0 % от случайте на язва на стомаха. Освен това тя причинява хронично затруднено храносмилане и в0 % от случа­йте на рак на стомаха
Д-р Дейвид А. Пеура, президент на Американската асоциация на гастроентеролозите, заявява, че откритието е „направило революция в предста­вите за язвата“ и че „е дало надежда на милиони хора по света“.

Цел

Цел на настоящата работа е да оценим и срав­ним ефекта на стандартната и секвенциалната терапия за ерадикация на Хеликобактер пилори при пациенти с киселиннозависими заболявания на горния гастроинтестинален тракт.

Материали и методи

Изследвани лица

Изследвани са общо 30 лица, разпределени в две групи по 15 души на възраст от 18 до 80 години. И в двете групи пациентите са с оплаквания от горния гастроинтестинален тракт за първи път. Не са изследвани и лекувани до момен­та с Н2-блокери, протонни инхибитори или антиацидни препарати. Пациентите са без значими придружаващи заболявания, налагащи постоянна поддържаща терапия. Не са били на антибиотична терапия в последните в месеца преди започване на проучването.

Методи

При всички изследвани лица, освен анамнеза, физикално изследване и демографски данни, са извършени:
1. Стандартни лаборатории изследвания на кръв и урина.
2. Тест за бременност (на жените в детеродна възраст) поради предстоящата антибиотична терапия и терапия с протонни инхибитори.
3. Конвенционална ехография на коремни органи и малък таз за изключване на придружаващи заболявания
4. Езофагогастродуоденоскопия с щипкова биоп­сия (4-в биопсии от антум, корпус на стомаха и от дъно и ръбове на наличии язвени дефекти).
5. Бърз уреазен тест на материала от щипко­ва биопсия.
в. Хистологично и микробиологично изследване на биоптата от стомашна и дуоденална лигавица.
7. фекален тест за Хеликобактер пилори.
Всяко изследване е извършвано сутрин на гладно след 8-часово гладуване.

Резулати

Оплакванията от страна на горния гастроин­тестинален тракт са оценени и степенувани по интензивност и честота по въпросник, попълван собственоръчно от пациентите.
На пациентите от двете групи е извършена фиброгастроскопия с биопсия и доказване на Хеликобактер пилори.

На пациентите от двете групи е проведена 10-дневна ерадикираща терапия, съответно:
♦ 1-ва група: омепразол 2 пъти по 20 мг, амоксилин 2 пъти по 1000 мг и кларитромицин 2 пъти по 500 мг по 10 дни
♦ 2-ра група: по 5 дни омепразол 2 пъти по 20 мг и амоксицилин 2 пъти по 1000 мг
♦ по 5 дни омепразол 2 по 20 мг, кларитроми­цин 2 пъти по 500 мг и тинидазол 2 пъти по 500 мг.
След приключване на терапията пациентите отнобо попълбат собстбеноръчно анкетни листове за интензитет и честота на наличните оплаквания от страна на горния гастроинтестинален тракт.
Независимо от липсата на оплаквания при някои от пациентите, на всички е назначена поддържаща терапия с протонен инхибитор (омепразол) по 20 мг сутрин на гладно за още 14 дни, без спазване на ограничителен ХДР.
Пациентите са поканени на контролен преглед 4 седмици след спиране на антибиотичната тера­пия и 2 седмици след спиране на последващата терапия с протонен инхибитор за извършване на фиброгастроскопия и фекален тест за отчитане на ерадикация на Хеликобактер пилори.
Резултатите по отношение ерадикация на Хеликобактер пилори при дбете групи са представни.

Обсъждане

Резултатите от проведените у нас и по света проучбания, сравняващи успешната ерадика­ция на Хеликобактер пилори за 10-дневен курс на стандартна терапия, варират от 70% до 90%
В звбисимост от вида и броя на използваните антибиотици.
За секвенциалната терапия по литературни дан­ни над 90 % е успеваемостта на ерадикацията.
При настоящото проучване полученият резултат 93 % е сравним с литературните данни и дава надежда за по-голям успех на ерадикация при секвенциална терапия, в сравнение със стандартната 10-дневна терапия.
Удачно е увеличаването на броя на изследбаните пациенти и евентуалното отчитане на разлики в ефекта при по-разнообразни групи болни с придружаващи заболябания и постоянна поддържаща терапия за тях, а също и при пациенти с дългогодишна дабност на оплакванията от горен гастроинтестинален тракт и доказани вече заболябания, които са пробеждали продължителна терапия с инхибитори на протонна пом­па и Н2-блокери.
В заключение може да се каже, че търсенето на най-успешната комбинация като състаб на препаратите и продължителност на лечението за ера­дикация на Хеликобактер пилори все още продължаба да бъде предизбикателство пред гастроентеролозите.