Брой 12/2008
Д-р Мариана Пенкова
Главен асистент в Тракийски университет, Медицински факултет Стара Загора
Резюме
25 години след откриването на Н. pylori (HP), ерадикацията на причинените от него инфекции остава предизвикателство. Като терапия на първи избор, според актуализираните указания на European Helicobacter Study Group (EHSG), се препоръчва едноседмична стандартна тройна комбинация (ИПП омепразол, кларитромицин + амоксицилин или метронидазол, прилагани 2 пъти дневно).
За региони с по-висока резистентност към кларитромицин продължителността на лечението се удължава до 14 дни или се прилага четворна терапия, с включването на бисмутови препарати.
Секвенциалният режим включва двойна терапия с ИПП омепразол и амоксицилин 2 пъти дневно първите 5 дни. Следват 5 дни тройна терапия със същия ИПП и два други антибиотика кларитромицин 500 мг и тинидазол 500 мг (всички 2 пъти дневно).
Проучването включва 2 групи болни (по 15 пациенти) с киселинно зависими заболявания на горния гастроентестинален тракт, подложени на 10-дневен курс на лечение за ерадикация на Хеликобактер пилори, стандартен режим на лечение и секвенциална терапия.
Анализът на резултатите показа, че секвенциалната терапия е с по-висока успеваемост за ерадикация, в сравнение със стандартната тройна комбинация на лечение.
Въведение
Абстралийските лекари Робин Уорън и Бари Маршал са носители на Нобелоба награда за медицина. Според Кралската академия в Швеция двамата учени заслужават приза заради откриването на бактерията Хеликобактер пилори и причастността й към развитието на заболявания на стомаха като язва и гастрит. Признанието идва повече от две десетилетия след като докторите Уорън и Маршал откриват бактерията и започват да я изследват. Усилията им доведоха до неочаквани резултати, които промениха представите и хода на съвременната медицина.
Докато изследва проби от стомашна тъкан на пациенти с язва, д-р Робин Уорън забелязба наличието на спираловидна бактерия. Никой до този момент не е предполагал, че подобни организми могат да издържат и да виреят в киселинната среда на стомаха. Тези „хитри“ микроби обаче са се наместили под дебелата слизеста обвивка на стомаха и според изследванията на Уорън се намират подозрително близо до възпалените места. Това му даба основание да предположи, че бактерията може да е причинителят на инфекцията3. Лекарят, заедно с още трима сбои млади помощници, един от които е Бари Маршал, за три години успява да култивира бактерията в лаборатория.
Малко по-късно в съвместна работа и с други учени микробът е наречен Хеликобактер пилори.
Хеликобактер пилори е спирална грам-отрицателна бактерия. Днес специалистите установяват, че тя съществува в стомаха на около 50% от хората. За щастие обаче не всички хора, в които живее Хеликобактер пилори, могат да развият язва, но симптомите на заболяването се появяват при 10-15 % от тези, в чийто стомах се е настанил микробът. Инфекцията обикновено се прихваща в ранно детство, често е предабана от майката на детето и може да остане в стомаха през целия живот. Често няма никакви симптоми за инфекцията, но може да се появи пептична язва.
При първите опити на учените да обяснят същността на откритието си, големите специалисти в областта на гастроентерологията не приемат сериозно думите им. Затова се налага д-р Бари Маршал да се превърне в „опитно зайче“ и да изпита върху себе си действието на бактерията, за да докаже, че точно тя, а не стресът, е виновна за развитието на язва. През 1984 г. той изпива бактерията, тъй като е невъзможно да зарази плъхове, мишки или прасета с Хеликобактер пилори. Той се чувства добре пет дни, след което започва да повръща сутрин. „Не развих язва, но доказах, че здрав човек може да се разболее от бактерията, и това беше предимство, тъй като скептиците смятаха, че хората с язва имат отслабена имунна система и така бактерията ги заразява, след като вече са се разболели“, казва д-р Бари Маршал.
Неговата смелост е възнаградена 20 години по-късно с престижната Нобелова награда. Откритието на австралийците обръща надолу с главата съществуващата до този момент теория за развитието на язвата. Благодарение на докторите Уорън и Маршал язвата от хронично заболяване, трудно повлияващо се от лечение, се превръща в напълно лечима болест след кратък курс на прилагане на антибиотици и други медикаменти се казва в съобщението на Каролинския кралски институт в Стокхолм при обявяването на приноса на Нобеловите лауреата за развитиетo на медицината.
Сега е известно, че бактерията Хеликобактер пилори е виновна за 90 % от случайте на язва на дванадесетопръстника и на в0 % от случайте на язва на стомаха. Освен това тя причинява хронично затруднено храносмилане и в0 % от случайте на рак на стомаха
Д-р Дейвид А. Пеура, президент на Американската асоциация на гастроентеролозите, заявява, че откритието е „направило революция в представите за язвата“ и че „е дало надежда на милиони хора по света“.
Цел
Цел на настоящата работа е да оценим и сравним ефекта на стандартната и секвенциалната терапия за ерадикация на Хеликобактер пилори при пациенти с киселиннозависими заболявания на горния гастроинтестинален тракт.
Материали и методи
Изследвани лица
Изследвани са общо 30 лица, разпределени в две групи по 15 души на възраст от 18 до 80 години. И в двете групи пациентите са с оплаквания от горния гастроинтестинален тракт за първи път. Не са изследвани и лекувани до момента с Н2-блокери, протонни инхибитори или антиацидни препарати. Пациентите са без значими придружаващи заболявания, налагащи постоянна поддържаща терапия. Не са били на антибиотична терапия в последните в месеца преди започване на проучването.
Методи
При всички изследвани лица, освен анамнеза, физикално изследване и демографски данни, са извършени:
1. Стандартни лаборатории изследвания на кръв и урина.
2. Тест за бременност (на жените в детеродна възраст) поради предстоящата антибиотична терапия и терапия с протонни инхибитори.
3. Конвенционална ехография на коремни органи и малък таз за изключване на придружаващи заболявания
4. Езофагогастродуоденоскопия с щипкова биопсия (4-в биопсии от антум, корпус на стомаха и от дъно и ръбове на наличии язвени дефекти).
5. Бърз уреазен тест на материала от щипкова биопсия.
в. Хистологично и микробиологично изследване на биоптата от стомашна и дуоденална лигавица.
7. фекален тест за Хеликобактер пилори.
Всяко изследване е извършвано сутрин на гладно след 8-часово гладуване.
Резулати
Оплакванията от страна на горния гастроинтестинален тракт са оценени и степенувани по интензивност и честота по въпросник, попълван собственоръчно от пациентите.
На пациентите от двете групи е извършена фиброгастроскопия с биопсия и доказване на Хеликобактер пилори.
На пациентите от двете групи е проведена 10-дневна ерадикираща терапия, съответно:
♦ 1-ва група: омепразол 2 пъти по 20 мг, амоксилин 2 пъти по 1000 мг и кларитромицин 2 пъти по 500 мг по 10 дни
♦ 2-ра група: по 5 дни омепразол 2 пъти по 20 мг и амоксицилин 2 пъти по 1000 мг
♦ по 5 дни омепразол 2 по 20 мг, кларитромицин 2 пъти по 500 мг и тинидазол 2 пъти по 500 мг.
След приключване на терапията пациентите отнобо попълбат собстбеноръчно анкетни листове за интензитет и честота на наличните оплаквания от страна на горния гастроинтестинален тракт.
Независимо от липсата на оплаквания при някои от пациентите, на всички е назначена поддържаща терапия с протонен инхибитор (омепразол) по 20 мг сутрин на гладно за още 14 дни, без спазване на ограничителен ХДР.
Пациентите са поканени на контролен преглед 4 седмици след спиране на антибиотичната терапия и 2 седмици след спиране на последващата терапия с протонен инхибитор за извършване на фиброгастроскопия и фекален тест за отчитане на ерадикация на Хеликобактер пилори.
Резултатите по отношение ерадикация на Хеликобактер пилори при дбете групи са представни.
Обсъждане
Резултатите от проведените у нас и по света проучбания, сравняващи успешната ерадикация на Хеликобактер пилори за 10-дневен курс на стандартна терапия, варират от 70% до 90%
В звбисимост от вида и броя на използваните антибиотици.
За секвенциалната терапия по литературни данни над 90 % е успеваемостта на ерадикацията.
При настоящото проучване полученият резултат 93 % е сравним с литературните данни и дава надежда за по-голям успех на ерадикация при секвенциална терапия, в сравнение със стандартната 10-дневна терапия.
Удачно е увеличаването на броя на изследбаните пациенти и евентуалното отчитане на разлики в ефекта при по-разнообразни групи болни с придружаващи заболябания и постоянна поддържаща терапия за тях, а също и при пациенти с дългогодишна дабност на оплакванията от горен гастроинтестинален тракт и доказани вече заболябания, които са пробеждали продължителна терапия с инхибитори на протонна помпа и Н2-блокери.
В заключение може да се каже, че търсенето на най-успешната комбинация като състаб на препаратите и продължителност на лечението за ерадикация на Хеликобактер пилори все още продължаба да бъде предизбикателство пред гастроентеролозите.
