Вагиналната инфекция -актуален, социален и медицински проблем

Брой 12/2008

Ст. Дерменджиев, И. Хайдушна, С. Станев
Катедра по микробиология и имднология, МУ Пловдив )

Вагиналнаа инфекция (вагинити/вагинози) представлява сериозен социално-медицински проблем при жените във всички възрастови групи. Най-често се среща при пациентки в репродуктивна възраст. Според причините и механизмите на възникване, вагиналната инфекция може да бъде:
1. Предавана по полов път.
2. Непредавана по полов път Съществуването на полово предавани инфек­ции като група заболявания, поразяващи здравето на хората, представлява „парадокс”, като се има предвид, че медицината отдавна се е справила с редица смъртоносни и масово разпространени инфекции. Поради голямата си честота и разпространение, вагиналната инфекция е предизвикателство както за лека­ря, така и за пациента.
Определение за вагинална инфекция: пато­логично състояние на влагалищната мукоза, причинено от различни в таксономично отно­шение микроорганизми. Причините за сложността на проблема са многобройни:
♦ Повсеместно разпространение и висока честота.
♦ води до дискомфорт при жените във фертилна възраст.
♦ Неблагоприятен ефект върху психоемоционалното състояние на жената.
♦ Диагностичните проблем и, свързани с широ­кия етиологичен спектър на тези състояния. (Някои от причинителите са твърде отдалечени по биологични, респективно таксономични характеристики, което налага използването както на класически, така и на съвременни методи, изискващи модерна материална база и богат практически опит на специалистите.)
♦ Проблеми с лечението, което е в директна зависимост от етиологичния причинител.
♦ Точната диагноза не може да бъде поставена само въз основа на клиничния статус и субективните оплаквания задължително е микробиологично изследване на вагинален секрет в лаборатория с използването на микроскопски, културелни и други диагностични методи.
♦ Много други заболявания (включително неинфекциозни) могат да провокират симптомите на вагинална инфекция, което води
до неуспешно лечение и до „вторични пробле­ми” (например до кандидоза на влагалището и устната кухина). Също така, един атрофи­чен вагинит или полово предабана инфекция при погрешна диагноза и лечение за кандидоза може да доведе до появата на болезнени улцерации или до прогресия и рецидиви на полово предаваната инфекция.
♦ Патогенните микроорганизми във влага­лището могат да отключат други усложне­ния (генерализирана херпесна инфекция, поява на мултиплени папиломатозни образувания или асцендиране на инфекцията към горните отдели на гениталната система).
♦ Голяма част от вагиналните инфекции (бактериална вагиноза, кандидоза, лактобацилоза и цитолитична вагиноза) не са половопредаваеми, макар че в много от случайте се придружават от такива, което изисква внимателна и прецизна диагноза, диференциална диагно­за и задълбочено разбиране на сложността на влагалищната среда, като една от най-деликатните и лабилни екосистеми в човешкия организъм.
♦ вагиналната кандидоза е най-честата опортюнистичната инфекция при HIV позитивни и болни от СПИН жени и налага бърза диагно­стика и агресивно лечение.
♦ в диагностично отношение проблемът не може да бъде решен с използване само на един диагностичен метод, което оскъпява процеса.

Класификация на инфекциозните вагинити/вагинози:

1. вагинити
♦ Кандидозен вагинит и вулвовагинит
♦ Трихомониазен вагинит
♦ Атрофичен вагинит с вторична инфекция
♦ вагинит след „чуждо тяло”
♦ Десквамативен инфламаторен вагинит след лечение с клиндамицин
♦ Стрептоков вагинит (група А и в)
♦ Улцерозен S. aureus вагинит, асоцииран с „токсичния шок-синдром”
♦ Идиопатичен вулвовагинит, асоцииран с HIV инфекция
♦ Herpes simplex вагинит
♦ HPV вулвовагинит
♦ Гонококов и хламидиен вагинит (по-често в детска възраст)
♦ влагалищна актиномикоза

2. вагинози
♦ Бактериална вагионза
♦ Лактобацилоза
♦ Цитолитична вагиноза

Бактериалната вагиноза (BV) е най-честата и сериозна форма на вагинална инфек­ция и най-честата причина за вагинален флуор при жената. Симптомите на бактериал­ната вагиноза не са строго специфична, а може и да липсбат в 40-50% от случайте. Дължи се на пролиферация на различии микроорганизми (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp, Prevotella spp., Porphyromonas spp. и Mycoplasma hominis), част от които се срещат в незначителни количества и в здработо влагалище. Тези „лоши“ бактерии изместват „добрите” нормални лактобацили, осигурябащи киселата влагалищна среда и продуциращи Н202, като по този начин се ликвидира първата естествена защитна линия на тази „отворена сис­тема”. Определянето на реалната честота на бактериалната вагиноза е затруднено от факта, че 1/3 до 3/4 от увредените жени са асимптоматични. Бактериалната вагиноза се откриба при 15-20% от пациентките на първичните АГ амбулатории, при 10-30% от бременните и при 25-40% от жените, посети­ли кабинетите и клиниките по полово предавани болести (ППБ). Независимо че бактери­алната вагиноза е най-честа сред пациентки­те, които са контингент на збената по ППБ и сред жени, с повече от един сексуален партньор, това заболяване не се смята за полово предавано. Изследванията показват, че лечението на мъжете-партньори на BV+ жени не е от полза и не намалява честотата и риска от BV при тези жени.

Рискови фактори за бактериална вагино­за са:
♦ вагинални душове и промивки
♦ Спермициди и други локални химични контрацептиви
♦ Емоционален стрес
♦ Антимикробна терапия
♦ Бременност
♦ възраст
♦ Брой сексуални партньори
♦ Сексуална активност и сексуални техники
♦ Други ППБ (трихомониаза, гонорея, хламидиаза)
♦ Хормонален дисбаланс (зависимост от менструалния цикъл и хормонотерапия)
♦ вътрематочни контрацептиби (песари)
♦ Чужд и тела
♦ Рагади и екскориации на влагалищна мукоза
♦ Кортикостероидна терапия
♦ Цитостатици (химиотерапия)
♦ Малигнени заболявания
♦ HIV и други имунодефицити
♦ Диабет и други ендокринопатии
♦ Синтетично бельо
♦ Социално-икономически статус и образо­вание

От своя страна бактериалната вагиноза е причина за голям брой усложнения на бременноста, раждането и следродовия период и представлява опасност за плода и новороденото:
♦ РЮ тазоба възпалителна болеет
♦ Усложнения след хирургични АГ интервен­ции
♦ Плазмоклетъчен ендометрит
♦ Амниална инфекция
♦ Следродов ендометрит
♦ Преждевременно раждане
♦ Раждане на дете с ниско за гестационната си възраст тегло
♦ PROM преждевремнна руптура на околоплодните мембрани
♦ Спонтанни аборти
♦ Повишена трансмисия на HIV и други ППБ
♦ Ектопична бременност
♦ Перинатални инфекции
♦ Увеличен риск от абнормен РАР (патологични цитонамазки)

Симптоми на бактериалната вагиноза: те са неспецифични и варират:
♦ Абнормен вагинален флуор (с неприятен „мирис на риба“ и сивкаво-белезникаба лепкаба консистенция биофилм)
♦ Сърбеж (pruritus)
♦ Парене (external dysuria)
♦ Болезнен полов контакт (dyspareunia)
♦ Хиперемия на вулбо-вагиналната област

Диагностични подходи при BV:

1. Клинични критерии на Amsel (при наличието на 3 от тези 4 критерия се постабя диагнозата BV(+):
♦ Хомогенен вагинален флуор
♦ Повишено вагинално pH >4,5 (според други автори >4,7)
♦ Мирис на амоняк (риба) whiff test с 10% КОН
♦ „Clue cells” >20% от всички влагалищни клетки при огледа на 10-20 зрителни полета да са „ключови”

Недостатъци на нлиничните нритерии на Amsel:
♦ Характер на флуора ниска чубстбителност и специфичност, висока степен на субективизъм, а при 30-50% от случайте изобщо липсва като симптом
♦ pH-метрия измерба се по различии мето­дики и липсва стандартност и съизмеримост, особено при ползването на рН-стрипове, при които интерпретацията на видимата цветна линия е затруднена и субективна, поради което тези ленти в последно време не се препоръчват за тестване на вагинални секрети
♦ „whiff test” количеството на летливи амини варира в широк диапазон при различните пациентки; непривлекателен е за изпълнение и е субектибен в зависимост от индивидуалното обоняние
♦ „ключови клетки“ изисква приготвянето на свежи препарата, микроскоп, бреме и уме­ние на специалиста; резултатите варират и не се препорчва като самостоятелен тест за диагностика на BV

2. Минроснопсни метод на Hay-lson:
♦ Пърба степен BV (-): доминират морфотипобете на Lactobacillus
♦ втора степен-IM (инттермедиерност):смесена микрофлора от лактобацили, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и други BV-асоциирани анаеробни коки и кокобактерии.
♦ Трета степен BV(+): доминират Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и други BV-асоциирани анаеробни коки и кокобактерии. Единични до липсбащи напълно лактобацили.
Недостатък доста груб и ориентиробачен метод, изискбащ микроскоп, лаборатории усло­вия и богат опит.

3. Дисково-дифдзионен (ндлтурелен) метод на Bally и сътрддници.

4. Точкова система на Nugent (лабораторен метод)
Предимства: бърз, стандартизиран, съпоставим, с висока чувствителност (91 % 6 сравне­ние с метода на Amsel 46 %) и специфичност, евтин и лесно приложим метод, нисък дял (око­ло 4%) на фалшиво отрицателни резултати, висока степен на отрицателна прогностична стойност (96%). всичко тоба праби Nugentанализа идеалния скринингов метод за диагно­стика на BV.

5. ДНК-проба (BD Affirm™ VPIII, за комплекс­на диагностика на трите най-чести вагинални инфекции).
Кандидозният вагинит се среща глав­но сред жените 6 репродуктивна възраст. Основните симптоми са: вагинален и/или вулварен сърбеж, парене във вулварната област, бял до жълтеникав извароподобен флуор, адхериращ към влагалиидната мукоза, зачербябане и оточност във вулварната и перинеална облает, флуорът е с гъста консистен­ция, без мирис на риба (често с мирис на „мая“ или на „препечен хляб“). Рядко се среща преди менархето и след менопаузата (поради липсата на естроген). Честотата на Candidaколонизацията при жени във фертилна въз­раст без предшестбаща инфекция е 25-30 % и не се отличава от тази при жени, които страдат от рецидивираща вулво-вагинална кандидиаза. (Изследванията са извършени чрез PCR техника, Geraldo Р. и сътр. 2000 г.) Културата е по-често (+) при жени с анамнеза за рециди­вираща кандидоза, в сравнение с асимптомни жени (22 % спрямо 6%). вулво-вагиналното парене и дизурията не са диагностични белези за вагиналната кандидоза. Те се срещат и при BV, трихомониаза и други вагинити/вагинози. По-сигурни диференциално-диагностични белези са: употребата на презервативи, появата на симптомите след 14-ия ден от менструацията, честота на сексуалните контакти над 4 пъти месечно, предшестваща антибиотична терапия, супресия на имунната сис­тема, стрес, диабет, кортикостероиди и друг вид хормонална терапия, бременност, затлъстяване и млада възраст.
Eckert и сътр. публикуват резултати от изеледването на 774 жени, пациентки на една клиника по ППБ, които не са насочени по повод вулво-вагинална кандидоза, представляващи интерес за ежедневната практика.

Диагностика:

♦ Нативен препарат с 10% КОН за дрождоподобни гъби
♦ Оцветени препарати по Грам и Льофлер
♦ Културелно изеледване (среда на Сабуро, оризов агар, серум бульон за герминативни тръби, хромогенни среди за фунги)
♦ Латекс-аглутинация
♦ Методи за биохимична идентификация API 20 С AUX с 20 биохимични теста (Biomerieux); Auxacolor с pH индикатор и 5-цифрен код; Fongitube на BD и gp.
♦ Абтоматизирани систему за индикация Mini Api (Biomerieux); VITEK 2 (Biomerieux); MERLIN Micronaut; ДНК-проба (BD Affirm™ VPIII) и gp.

Трихомонаден вагинит* 77 vaginalis e подби­жен едноклетъчен анаеробен паразит и е при­чина за най-честата ППБ. Смята се, че една от бсеки пет сексуално-актибни жени поне беднъж през живота си може да бъде инфектирана. в САЩ около в000000 жени годишно се диагностицират като 77 vaginalis позитивни, а 6 целия свят този брой е около 1в0000000. При бременни степента на разпространение на трихомониазата барира от 9 до 47 %. Съществуват данни за причинна връзка между тази инфекция и преждевременна руптура на околоплодните мембрани, увеличена трансмисибност на HIV и инфекции след хистеректомия.
Субективни опланвания и симптоми:
♦ вулво-вагинална иритация и сърбеж
♦ по-рядко дизурия
♦ диспареуния
♦ жълтеникав до жълтозеленикав, често пе-
нест флуор с непри­ятен мирис
♦ точковидни лезии
на екзоцервикса (strawberry cervix) Диагностика:
♦ вагинално pH над 4,5 (60 % от симптоматичните жени). Несигурен тест, тъй като pH евб тези граници и при около 90% от жени­те с BV(+).
♦ Наличие на подвижни клетки с крушовидна форма и
флагела на нативен препарат (при заауба на подвижност) е трудно да се различи 77 vaginalis от белите кръвни клетки, които обикновено са с повишен брой при тази инфекция. Тестът е с ниска специфичност и с голям брой фалшиво негативни резултати (23-5в%), поради което изисква експресно приготвяне и микроско­пия на препарата .
♦ Културното изследване бърху специални среди (среда на Diamond) за 77 vaginalis е най-точният метод за рутинна детекция на трихомониазата (в6-95% чувстбителност).
♦ Други методу натривка по Papanicolaou, ELISA, индиректна хемаалутинация, директна имунофлуоресценция, латексаглутинация, ДНК-проба (BD Affirm™ VPIII).
Предвид масовото разпространение, золямата честота и влиянието на тези инфекции върху човешкото здраве и репродукция, а също и върху психо-емоционалното състояние на жената, от първостепенно значение за общопрактикуващите лекари и специалистите от доболничната медицинска помощ е навременната и точна диагностика и адекватното лечение на вазиналната инфекция.

Литература:

1. Egan М., Lipsky М., Diagnosis of Vaginitis. American Family Physician Sept. 2000
2. Haefner K. Current Evaluation and Management of Vulvovaginitis. Clinical Obstetrics and Gynecology 1999, vol. 42(2), pp. 1в4-195
3. ICDDR documents Validity Assessment of Flowcharts for Syndromic Management of Vaginal Discharge Discussion
4. Korenek P, Britt R., Howkins C, Differentiation of the Vaginoses Bacterial Vaginosis, Lactobacillosis and Cytolytic Vaginosis. Internet Journal of Advanced Nursing Practice ISSN: 1523-6064
5. Nelson B.D., Bacterial Vaginosis and Pregnancy: clinical overview and
public health implications. Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics University of Pennsylvania School of Medicine, https://www.med.upenn.edu/ crrwh/nelson.html
6. Ness R, Hillier S., Richter H. et al. Douching in Relation to Bacterial vaginosis, Lactobacilli and Facultative bacteria in the Vagina. Obstetrics and Gynecology 2002; 100(4):765
7. Perkins A., Mattua et al. Trichomoniasis June 7, 2002.Dep. of Surgery Division of Emergency Medicine, University of Maryland Medical System.
в. Schwebke JR, SL. Hillier, JD Sobel, JA McGregor & RL Sweet, Validity of the vaginal Gram stain for the diagno­sis of bacterial vaginosis. Obstetrics & Gynecology 1996; вв: 573-76
9. Simoes J, Giraldo P and Faundes A., Prevalence of cervicovaginal infec­tions during gestatinon and accura­cy of clinical diagnosis. Inf Dis Obstet Gynecol 199в; 6(3):129-133
10. Spiegel C. Bacterial Vaginosis Clinical Microbiology Reviews Oct. 1991, p 4в5-502
11. Spiegel C., Amsel R., Holmes K., Journal of Clinical Microbiology, July 19в3 p. 170-177
12. Vinikler D. Hypothesis on the role of sub-clinical bacteria of the endometri­um (bacteria endometrialis) in gyneco­logical and obstetric enigmas. Human Reproduction Update 1999, vol. 5, No 4 pp 373-3в5
13. Средкова M. Диагностични подходи при вагинитите. Infectology 2005 vol. 1/2 pp. 3-5