Брой 6/2015
Д-р И. Ташева, Д-р А. Петров, Д-р С. Павлова
Университетска болница “Сити Клиник”
Хепатоцелуларният карцином е най-честият първичен тумор и един от най-честите злокачествени тумори в световен мащаб. Той е и третaта най-честа причина за смърт от малигнените образувания >600000 годишно. Най-честата етиологична причина са хепатит В и С, водещи до развитие на цирозата и съответно карцином. В следствие на високата честота и смъртност, в последните години терапевтичният подход търпи развитие.
Докато „златен стандарт“ в лечението на хепатоцелуларния карцином остава радикалната хирургия, голям процент от пациентите се диагностицират в авансирал стадий на заболяването и с висок оперативен риск. В последните декади, поради установените факти, че чернодробните тумори основно се хранят по артериален път, място намират различни иновативни интра-артериални подходи за локално лечение, сред които са трансартериалната емболизация (ТАЕ), трансартериалната хемоемболизация (ТАСЕ) и drug-eluting beads (DEBs).
1.Трансартериална емболизация (TAE) – метод, при който, чрез селективна катетеризация, най-често с феморален съдов достъп, различни емболизиращи вещества се инжектират в клоновете на хепаталната артерия, кръвоснабдяващи туморната маса.
През годините са използвани различни недостатъчно ефективни емболизиращи агенти – Gelfoam sponge, Polyvinyl alchoholic foam. През последните десетилетия основно се използват trisacrylgelatin микросфери, collagen-coated микросфери, dextran микросфери и PVA микросфери. Все още остава въпросът какви са характеристиките на микросферата за най-добър клиничен резултат. Към настоящето се използват частици с различни морфологични, химични и физико-химични качества. От основно значение за максимален терапевтичен резултат са правилната съдова зона за емболизация и подборът на размер на микросферите, така че да се достигнат най-малките и най-дълбоки съдове на тумора. Оптималните размери са между 10-140. Ключова роля играят и скоростта на инжектиране, в зависимост от пулсациите на артериите, хранещи зоната на емболизация и концентрацията на микропартикулите. Двете най-чести усложнения са възпалителната реакция към „чуждото тяло“ и “non-target” емболизацията. Както при всяка интервенционална процедура могат да възникнат и различни съдови усложнения или алергии към контрастното вещество.
2.Трансартериална хемоемболизация (TACE) – инвазивна процедура, която представлява комбинация от доказали ефективността си методи като трансартериалната емболизация и интра-артериалната химиотерапия. Селективно се инжектират медикамент-излъчващи микропартикули, предизвикащи исхемия на туморната маса и локално действие на химиотерапията. Химиотерапевтичният разтвор се смесва с Липийодол (маслен контрастен разтвор, който се задържа в туморната тъкан). Използват се известните емболизиращи молекули, натоварени с различни химиотерапевтични агенти:
– Polyvinyl alcohol microspheres с doxorubicin
– Superabsorbent polymer microspheres с doxorubicin
– Gelatin microspheres със cisplatin
Освен емболизиращият механизъм на действие, фармакокинетичните ползи от локорегионалното приложение на химиотерапевтичните вещества, увеличава клиничния ефект. По-високата чернодробна бионаличност води до по-малко системни странични ефекти на химиотерапията.
Няколко скорошни клинични проучвания доказват ползите от TACE при лечение на хепатоцелуларния карцином. Barcelona Clinic Liver Cancer Group представя резултатите от рандомизирано проучване с три групи, в които пациентите са с подобни етиология на заболяването, чернодробна функция и лабораторни показатели. Третирани са с TACE; с TAE и консервативно лечение при неоперабилни пациенти и неподходящи за трансплантация. Контролната група е със средна преживяемост 17.9 месеца, групата, третирана с TACE – 28.7% със сигнификантно по-голяма 2-годишна преживяемост- 63% към 27%.
Вторичните тумори на черния дроб са предимно метастази от колоректален карцином, които нелекувани водят до смъртност в рамките на 5 – 10 месеца.
TACE намира приложение и в лечението на колоректален карцином (mCRC), тъй като най-честата единствена локализация на метастазите е черният дроб. Трансартериалната химиотерапия е проучена в по-голяма степен и доказана като по-ефективна при метастазите на колоректалния карцином, отколкото при хепатоцелуларния. Проблем се оказва честата хиповаскуларност на чернодробните лезии и недостатъчният отговор на туморния растеж на приложената локална химиотерапия и емболизация.
3. Drug-eluting beads(DEBs) – нова форма на TACE, при която лекарствено-натоварени (най-често Доксорубицин или Цисплатина) високоабсорбентни полимерни микросфери се използват за бавно освобождаване на химиоагента в тумора. Това води до продължителна локална бионаличност на активните лекарствени агенти и минимални странични действия в организма.
Ползите в сравнение с TACE са: по-малка системна експозиция на Доксорубицин; по-малка хепатотоксичност; по-малко нежелани странични ефекти на медикамента; по-голяма степен на некроза и по-дълъг полуживот на химиоагента. Могат да бъдат натоварени с Doxorubicin-HCI (Powder + Solution); Epirubicin; Idarubicin за лечение на HCC или Irinotecan-HCI за mCRC.
В City Clinic София се извършват успешно емболизации на първичен хепатоцелуларен карцином и колоректални метастази.
