Брой 7/2013
Д-р М. Пенкова, д-р Д. Радичева
Медицински факултет – Тракийски Университет – Стара Загора
Въведение
Високи нива на феритин могат да се получат при системни възпалителни заболявания и при бъбречни, чернодробни или неопластични болести. Сред пациентите с хронична чернодробна болест, високият серумен феритин, освен с наследствената хемохроматоза се свързва и с хроничен хепатит С, алкохолен и неалкохолен стеатохепатит(NASH) и неалкохолна стеатозна чернодробна болест(NAFLD). Повишените нива на феритин, повишената трансферинова сатурация и концентрация на желязо в черния дроб, са типична проява на хемохроматозата, автозомно рецесивно разстройство, свързано с HFE генна мутация.
Пациенти с хронична хепатит С вирусна инфекция често имат повишени нива на серумно желязо, но те не отразяват точно чернодробното съдържание на желязо, нито пък са способни да определят клинично важните крайни точки, като прогресията на фиброзата и отговора към лечението с интерферон. Проучванията, опитващи да свържат желязото с хода на хроничния хепатит С са незадоволителни. При хроничният хепатит С стеатозата е честа хистологична находка и се проявява при 30- 70 % от пациентите. Биологичните механизми за получаване на стеатоза при HCV инфекцията не са установени точно, но се смята, че са свързани с метаболитните механизми, включително инсулиновата резистентност(IR) и претоварването с желязо. Всъщност стеатозата при пациенти с HCV генотип 1 се свързва с повишение на ГГТП и с инсулиновата резистентност, резултат от липидната пероксидация в черния дроб. Преобладаването на диабет при пациенти с хронична HCV инфекция се свързва с повишение на инсулиновата резистентност, свързана с повишението на железния резерв.
При неалкохолната стеатозна чернодробна болест, последните проучвания показват противоречиви данни за ролята на желязото за получаване на чернодробно увреждане. George – Bonkovsky и сътр. показват, че пациенти с неалкохолна стеатозна чернодробна болест и претоварване с желязо имат по – тежка чернодробна болест, докато Younossi – Angulo и сътр. не наблюдават връзка между желязото и клиничните и патологични изходи при пациенти с неалкохолна стеатозна чернодробна болест. Mendler съобщава, че претоварването с желязо при пациенти с неалкохолна стеатозна чернодробна болест не е по- голямо от това при пациенти с изолирана стеатоза, и че HFE генотипът не влияе на увреждането на черния дроб, въпреки че необясненото чернодробно претоварване с желязо почти винаги се свързва с метаболитни нарушения.
Ние анализирахме в кръстосано проучване кохорта от незатлъстели пациенти, неалкохолици, с хронична чернодробна болест, характеризирана с повишени нива на серумен феритин, с вариабилна етиология, за преценяване на връзката между хиперферитинемията и другите маркери на метаболитния синдром, основно стеатозата.
Материали и методи
Изследвахме пациентите, преминали през гастроентерологичен кабинет и отделение за периода 2004-2009 г. Серумният феритин се счита за повишен според критериите на СЗО >300 нг/мл за мъже и > 200 нг/мл за жени. Пациенти се изключваха от проучването ако имаха история на злоупотреба с алкохол, затлъстяване( БМИ>30 kg/m2 при мъже и >20 kg/m2 за жени ), трансферинова сатурация >45 %, хепатит В позитивен антиген, автоимунен хепатит, болест на Уилсън, порфирия или предишни антивирусни лечения при пациенти с хронична HCV инфекция. Приемът на алкохол и злоупотребата с наркотици се оценява с помощта на въпросници, които се попълват. Съпътстващи болести, потенциално способни да причинят хиперферитинемия се изключват на базата на липсата на клинични признаци или абнормални кръвни тестове( ревматоиден фактор, С реактивен протеин ).
124 пациенти, отговарящи на тези изисквания бяха избрани от общо 1800 човека. Техните показатели се регистрират като основа. Инсулиновата резистентност се определя чрез хомеостазния оценителен модел, метод използващ следните показатели: IR = инсулин х глюкоза
Всички пациенти имат чернодробна ехография; биопсия е извършвана само когато е наложително и ако пациента не отказва. Стеатозата с ултразвук се определя като налична или липсваща. Когато е налична, тя се степенува като лека, умерена или тежка. Ехографиите се извършват от опитни ехографисти( едни и същи по време на цялото проучване ). Наличието на стеатоза се определя чрез стандартизирани критерии.
Хистологично изследване
Биопсиите се оценяват по Ishak и Perl’s Prussian-синьо – за съдържание на желязо. Желязото се подрежда в следната скала: Степен 0 – не се засича желязо, степен 1- железни гранули се виждат при увеличение 400x, степен 2 -малки железни гранули се виждат при увеличение 100 x, степен 3 желязо се забелязва при увеличение 25x, степен 4 железни маси се виждат при увеличение 10x.
Статистически анализ
Повтарящите се променливи се групират като средно аритметично и стандартно отклонение, а категоризираните се изчисляват с помощта на честоти и проценти. За да се установи връзката между високия феритин, стеатозата и хроничната чернодробна болест се използват много логистични и линеарни регресионни модели. Зависимата променлива е стеатозата, кодирана с 0 (липсваща) или с 1 ( налична). Като потенциални рискови фактори избрахме възраст, пол, ИТМ, наличие на цироза, АЛАТ, АСАТ, тромбоцити, ГГТП, феритин, серумно желязо, трансферин, трансферинова сатурация, глюкоза, билирубин и диабет. За да определим независими предиктори за стеатоза, извършихме множество логистични регресионни анализи. Линеарните анализи се използват, за да се определят предикторите за феритиновите нива. Променливите, свързани със зависимите променливи в унивариатетната логистична и линеарна регресия при р≤ 0,10 бяха включени в мултивариатетен регресионен модел.
Резултати
Характеристиките на пациентите са показани на табл. 1. 124-те пациенти ( 34 жени и 90 мъже ) (табл.1 ) имат средна възраст около 53.3± 1.2години. Средните стойности на феритина са около 799± 75 нг/мл, а на серумното желязо126± 6.3 µг/дл. HCV инфекции бяха засечени при 53 пациенти (42.7%) , 35 от които имат неалкохолна стеатозна чернодробна болест без диабет, 11 с неалкохолна стеатозна чернодробна болест, свързана с диабет и 11 с неалкохолен стеатозен хепатит. Накрая 14 пациенти ( 11.3 % ) бяха класифицирани с криптогенен хроничен хепатит. Общо 92 пациенти ( 74.2 % ) имат стеатоза – 46 средна и 46 тежка. Етиологичният модел на пациентите е както следва: 35(38 %) – с HCV инфекция, 35(38 %) с неалкохолна стеатозна чернодробна болест, а 11( 12% ) с диабет и неалкохолна стеатозна чернодробна болест и 11 ( 12 % ) с диагноза неалкохолен стеатозен хепатит.
HCV инфекция се откри при 53 пациенти (42.7%). Всички инфектирани с HCV са генотип 1в, 36 (68% ) са със стеатоза, 9 засечени с ултразвук и 27 чрез биопсия. От чернодробната биопсия, извършена на 54 от 124 пациенти ( 43.5 % ), 27 (50 % ) са с хроничен хепатит С и 9 (16.6 % ) са с микроваскуларна криптогенна цироза. 7 пациенти ( 12.9 % ) са с неалкохолна стеатозна чернодробна болест ( макровезикуларна стеатоза ) и 11 ( 20.3 % ) с неалкохолен стеатозен хепатит ( макровезикуларна стеатоза и лобуларно възпаление ). 17 пациенти ( 31.5 % ) са със сидероза; 8 пациенти – степен 1 и 9 пациенти – степен 2.
Унивариабилните и мултивариабилните анализи се извършват, за да се определят предикторите за стеатоза. Чрез унивариабилен анализ, свързани със стеатозата са – възраст, (р= 0.06 ), феритин ( р = 0.0006 ), ГГТП ( р = 0.03 ) и анти HCV позитивност ( р = 0.02 ) (табл.2). Чрез мултивариабилен анализ се определят независимите предиктори за стеатоза- феритин (OR:1.002 ; 95 % CI : 1.001- 1.004 ) и ГГТП ( OR : 1.007; 95% CI : 1.001- 1.013 ) (табл.3). Основните нива на феритин и ГГТП при пациенти с или без стеатоза са показани на фиг. 1 и 2(фиг.1,2 ).
Унивариабилните и мултивариабилните анализи се извършват и за да се определят предикторите за феритина. Унивариабилният анализ показва, че мъжкият пол, анти HCVпозитивността, броя на тромбоцитите и нивата на АСАТ, АЛАТ и ГГТП са значително свързани с нивата на феритин( табл.4 ). Независимите предиктори се определят чрез множествен линеарен регресионен анализ с променливи като анти HCV позитивност, брой тромбоцити (р=0.0161 ) и стеатоза ( р <0.0001 ).
Дискусия
Хиперферитинемията е често срещана при пациенти с хронична чернодробна болест, независимо от етиологията на пораженията. В тази кохорта от 124 незатлъстели пациенти неалкохолици с високи нива на серумен феритин, без хемохроматоза, причината за чернодробната болест е хронична HCVинфекция при 42.7 %, неалкохолна стеатозна чернодробна болест и неалкохолен стеатозен хепатит при 45.9 % и непроследима при 11 %.
Стеатозата на ултразвук е в зависимост от високите нива на феритин и ГГТП. Високите феритинови нива са свързани с HCVинфекция и с по – напреднала чернодробна болест, демонстрирана с по-нисък брой тромбоцити.
Нито един от пациентите няма трансферинова сатурация > 45 %, чернодробна сидероза, по – голяма от степен 1 или следи от някакви други увреди на органите, свързани с претоварването с желязо.
Хроничният хепатит С, с или без цироза, често се характеризира с абнормални железни индекси, особено с повишени нива на феритин, което не винаги означава претоварване с желязо. Няколко механизма хипотетично обясняват променените железни индекси. Сред тях са излишъкът на свободни кислородни радикали, повишената фиброгенеза чрез активация на стелатни клетки и възникване на имунен отговор от страна на гостоприемника,. Сред нашите 29 пациенти с хронична чернодробна болест причинена от HCVгенотип 1в, на които е правена биопсия – само 17 имат сидероза ( 8 лека, 9 умерена и нито един с тежка ).Теоретично серумният феритин може да бъде повишен като остра фазова реакция, свързана с некрозо-възпалителен процес при хроничен хепатит С, но средното увеличение на АЛАТ и степента на активност, типично наблюдавана при тези пациенти, отрича тази интерпретация, дори и ако в нашия анализ HCVинфекцията е свързана независимо с високите феритинови нива. Но все пак е трудно да се отдели ролята на HCV от тази на стеатозата, която е честа находка при HCV инфекцията, дори и когато е причинена от HCV генотип 1в. В нашето проучване HCVинфектираните пациенти също показват умерена степен на стеатоза. Неалкохолната стеатозна чернодробна болест е сама по себе си силно свързана с метаболитния синдром, което може да обясни силната връзка между HCV инфекцията и диабета. Връзката между инсулиновата резистентност и умерената/тежка стеатоза при хроничен хепатит С е добре подкрепена. Всъщност инсулиновата резистентност може да доведе до стеатоза на черния дроб при HCVинфектирани пациенти, което ги прави предразположени към диабет.
При неалкохолната стеатозна чернодробна болест , липидната пероксидация промотира прехода от стеатоза до стеатохепатит, което включва множествена клетъчна адаптация и предизвиква биомаркерите на оксидативния стрес , който се появява , когато е променен метаболизма на мастните киселини. Индукцията на хемоксигенеза 1 е адаптивния отговор срещу оксидативните вреди, причинени по липидната пероксидация и може да бъдат критични при прогресия на болестта. Връзката , която открихме между феритина и умерената/ тежка стеатоза се подкрепя и от концепцията , че серумният феритин е рисков фактор за мастен черен дроб. Тази хипотеза се подкрепя допълнително от данните на Zelber-Sagi , които показват, че неалкохолната стеатозна чернодробна болест е важна детерминанта за повишените нива на серумен феритин в популацията. Освен това те показват, че връзката между феритина и инсулиновата резистентност е много по–очевидна в групата с неалкохолна стеатозна чернодробна болест. Въпреки че последните проучвания предполагат, че серумния феритин е маркер за инсулиновата резистентност, ние не можем да дадем доказателство за директна корелация между инсулиновата резистентност и повишените нива на серумен феритин. Съгласно с Zelber-Sagi, ние вярваме че връзката открита в предните проучвания може да зависи от недиагностицираните неалкохолни стеатозни чернодробни болести.
Данните от Третото национално здравно и хранително изследователско проучване ( 1988-1994) в САЩ, показват значителна връзка между повишение на серумен феритин и новодиагностицираните случаи на захарен диабет. Ние установихме , че 17.7 % от нашите пациенти имат диабет тип 2. В нашето проучване обаче не открихме значителна връзка между феритиновите нива и инсулиновата резистентност. Въпреки че скорошно проучване предполага, че диабетът е основен фактор, отговорен за високите феритинови нива, засечени при хронични HCV инфекции, ние не можем да предоставим доказателство за директна корелация между инсулиновата резистентност и хиперферитинемията.
Важна находка от нашата работа е , че открихме връзка между повишения феритин и намаления брой тромбоцити – познат маркер за портална хипертензия. Ние потвърждаваме наблюдението на Bugianesi , който демонстрира , че серумният феритин, а не железния запас е важен предиктор за чернодробна фиброза при пациенти с неалкохолна стеатозна чернодробна болест. Всички тези данни дават допълнителни доказателства, че хиперферитинемията може би е друг сурогатен маркер за напредналата чернодробна болест.
Според скорошни данни, пациенти с високи стойности на ГГТП, имат най- голяма вероятност за развитие на умерена/тежка стеатоза. Наличието на въпросници ни прави уверени , че злоупотребата с алкохол и наркотици няма да повлияе на нивата на ГГТП. Липсата на данни за пушенето , обаче, може да окаже влияние на точността на резултатите. Връзката между нивата на ГГТП и стеатозата , вероятно е резултат от връзката между разпространението на мастите и мастния черен дроб и общото съдържание на масти, което е съвместимо с предположението , че ГГТП е сурогатен маркер за натрупване на масти. Следователно, нивата на ГГТП могат да се приемат като прост и сигурен маркер за висцерални и чернодробни масти и оттам за чернодробната инсулинова резистентност. От това следва , че пациенти с повишени нива на серумен феритин и на ГГТП са в риск от развитие на чернодробна стеатоза.
Основното ограничение на сегашното проучване , както и на други такива проучвания , е че не може да се определи продължителността на връзките между хиперферитинемията , стеатозата и хроничния хепатит С. Липсата на хистологични данни , особено за натрупването на желязо в черния дроб , също може да окаже влияние върху интерпретацията на нашите находки. Ние сме наясно , че употребата на по-чувствителни образни апарати като магнетичните резонансни образи, може да подобри степента на детекция на стеатозата. В допълнение ние не можем да изключим възможността алкохолната злоупотреба да е причина за превалирането на стеатозата. Допълнителен методологичен въпрос се повдига и от потенциалните ограничения , свързани с обобщаването на нашите резултати и новите популации. Нашето проучване включва кохорта от незатлъстели пациенти неалкохолици, което ограничава широката употреба на резултатите.
В заключение това проучване показва , че:
При незатлъстели пациенти неалкохолици, стеатозата и хроничната HCV инфекция са основни причини за хиперферитинемия .
Наличието на високи нива на феритин при излючване на диагноза хемохроматоза , представлява рисков фактор за стеатоза и се свързва с нисък брой тромбоцити.
Пациентите с хронична HCV инфекция често имат повишени железни индекси , но те не отразяват съдържанието на желязо в черния дроб, нито пък са способни да предвидят клинично важните крайни точки , като прогресията на фиброзата и отговора към лечението с интерферон.
Хиперферитинемията може да се използва като маркер за стеатоза при незатлъстели пациенти неалкохолици.
Библиографията е на разположение в редакцията.
