Брой 4/2018
Д-р П. Карагьозов, Д-р Ив. Тишков, Д-р И. Боева, Д-р Ж. Георгиева, Д-р В. Митова, Д-р В. Койнарски
Отделение по Интервенционална Гастроентерология, Клиника по Гастроентерология
Acibadem City Clinic Болница Токуда – София
Холелитиазата – камъни в жлъчният мехур, засяга 10-20% от европейската популация. Конкрементите в общия жлъчен канал (CBDS) се установяват при 15-20% от хората със симптоматична холелитиаза. Те могат да бъдат първично възникнали – формирали се „de novo” в жлъчните пътища /най-често кафяви, пигментни/ или вторично възникнали – резултат от ретроградна миграция от жлъчния мехур /най-често холестеролови/. В развитите страни >85% от холедохолитиазата е вторична. Интрахепаталните камъни или хепатолитиаза се определя като конкременти, разположени проксимално от конфлуенса на ляв и десен дуктус хепатикус, както и в техните периферни клонове. Клинично холедохолитиазата варира от асимптомно протичане до животозастрашаващи състояния, като остър билиарен панкреатит и холангит.
През последните три десетилетия ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е утвърдена като „златен“ стандарт в лечението на холедохлитиазата. Първата диагностична ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография е описана през 1968 г,а през 1974 г е извършена първата сфинктеротомия и екстракция на конкремент.
Холедохолитиазата се подозира при пациенти, които се презентират с коремна болка, иктеричен синдром, „потъмняване“ на урината, треска със септични усложнения – атаки на холангит, завишени стойности на чернодробни ензими, серумен билирубин, алкална фосфатаза, ГГТ, острофазови белтъци, като в някои случай остава асимптомна. Диагнозата се поставя в голям процент от случаите с неинвазивни, образни методи: трансабдоминална ехография, компютърна томография с контраст, магнитно-резонансна холангиопанкреатография. Към инвазивните диагностични способи спадат ендоскопският ултразвук и все по-малко намираща приложение диагностична ЕРХПГ – поради висок риск от усложнения.
Трансабдоминалната ехография (USS) се препоръчва като първоначална диагностична стъпка – неинвазивен, евтин метод за диагностика, наличен в почти всички центрове. УЗ е златен стандарт при диагностицирането на холелитиаза, но с ниска степен за детекция при холедохолитиаза – 13-55%, тъй като CBDS често не показват акустична сянка (20% от конкрементите) или се намират в дисталната част на CBD, където огледът е затруднен. В тези случай, най-често за холедохолитиаза се съди по индиректни белези – множество, малокалибрени конкременти в жлъчния мехур, дилатирани жлъчни пътища > 6 мм, или >10 мм след холецистектомия и др.
КТ и МРХПГ са най-комплексните, неинвазивни методи за диагностика на холедохолитиаза, позволяващи на лекуващия екип да изгради точен и подходящ терапевтичен план.
Компютърна томография с интравенозен контраст най-често се прилага като „втора линия“ образно изследване при пациенти с коремни оплаквания. Счита се за по-точен метод в сравнение с трансабдоминалната ехография, но по-малко чувствителен спрямо магнитно-резонансната холангиопанкреатография. Специфичността за откриване на CBDS варира между 84% (когато се извършва без билиарен контраст) и 100%. Чувствителността варира между 65-88%. КТ в много случаи е полезна, като дава допълнителна информация за структурата на „препятствието“ – дали се касае за конкременти или не, доброкачествен или злокачествен тумор, локално и общо разпространение. КТ, поради аксиалното сканиране, трудно може да определи местоположението на конкремента, както и не е подходяща образна методика при подозиране на конкременти с размери под 5мм, поради ограничената разделителна способност.
Магнитно-резонансната холангио-панкреатография MRCP се счита за най-точен, неинвазивен метод в диагностиката на CBDS. С точност може да бъде определена локализацията на обструкцията, броят и размерите на конкрементите. Не изисква приложение на контраст и може да бъде използвана при пациенти с алергия. Като недостатъци на методиката са ниската чувствителност на метода при конкременти с размери под 3 мм при разширен общ жлъчен канал, невъзможността за определяне плътността и естеството на препятствието. Специфични състояния като клаустрофобия, болестно затлъстяване и метални импланти ограничават приложението му.
Ендоскопската ехография (EUS) е минимално инвазивна, високо специфична и сензитивна процедура, съпоставима или по-добра от диагностичната ЕРХПГ, MRCP. В сравнение с ЕРХПГ при EUS се избягват възможните усложнения като панкреатит, холангит, хеморагия. Рискът от усложнения е съпоставим с този при извършването гастроскопия. В сравнение с MRCP, EUS предлага по-висока разделителна способност и подобрява чувствителността за по-малки камъни. Способността да се разпознава жлъчен „sludge” или малки конкременти е от изключителна важност за терапевтичния подход, особено при остър панкреатит, който е неправилно класифициран като идиопатичен. Липсата на радиационна експозиция и и.в. контраст прави EUS метод на избор при бременни пациентки и тези с контрастни алергии. ЕUS може отграничи малки ампуларни тумори, пери-ампуларни аномалии и други причини за екстрахепатална холестаза от холедохолитиаза. Подобно на ЕРХПГ, приложението на EUS е ограничено при променена анатомия – Билрот II, стеноза на пилора, при полиморбидни пациенти, неподходящи за извършване на инвазивна продцедура.
Основните цели на лечението са: да се елиминират атаките на холагнит, да се предотврати възможен рецидив, прогресия и възможните усложнения, отстраняване на конкрементите и жлъчен застой.
ЕРХПГ, последвана от папило-сфинктеротомия и екстракция на конкременти посредством балон екстрактор или кошника на Дормия, през последните две десетилетия е добре позната и наложена процедура – първа линия на терапия, „златен стандарт“ в лечението на холедохолитиаза. 85-95% от конкрементите могат да бъдат успешно менажирани по този начин, като процентът на усложнения варира между 4 и 20%, като нараства при недобър “clearance” след проведена терапевтична процедура /резидуална литиаза/. По-съществените усложнения на манипулацията са: перфорация на дуоденум (под 1%), кървене (2-3%), панкреатит (1-2%). Свързаният с процедурата леталитет се изчислява на 0,5%, а леталитетът за 30-дневен срок на 2-3%.
При 10-15% от пациентите екстракцията на конкрементите се определя като „трудна“ – труден достъп до п.фатери, /перипапиларен дивертикул, променена анатомия/, голям размер на конкрементите и/или множество конкременти, камъни, позиционирани над стриктура, интрахепатални камъни, полиморбидност на пациента.
Като трудни билиарни камъни могат да бъдат определени конкременти с размери над 15 мм, общ брой над >3 конкремента, стеснение на жлъчния канал дистално от кокремент и „impacted”, заклещен конкремент.
Камъните с размери до 10 мм най -често се екстрахират лесно с балон екстрактор или Дормия след максимална папилосфинктеротомия. Предиктори за неуспешно захващане и екстракция с Дормия, както и „заклещване на Дормията“ са инклавиран конкремент, размер над 30 мм, размери на камъка, надвишаващи размерите на общия жлъчен канал, твърдост, форма, непозволяваща захващане, тясна интрапанкреасна част на дуктус холедохус, лимитиращи фактори за извършване на максимална папилотомия. При тези пациенти е необходима предварителна оценка, с цел избягване на възможни усложнения и изработване на оптимална терапевтична стратегия.
Възможни нехирургични алтернативи са разширяване на папилотомията /лимитирано, свързано със сигнификантно повишен риск от хеморагия и перфорация/, балонна дилатация при стриктури, дистално от конкремента, EPLBD – „малка“ папилотомия с последваща „широка“ балонна дилатация /обикновено до и над 15 мм/, стентиране и медикаментозно лечение, намаляване размерите на конкремента- механична литотрипсия, ESWL – екстракорпорална литотриспия, холангиоскопия с последваща лазерна литотрипсия с холмиум лазер или EHL – електрохидравлична литотрипсия.
Изполването на електрохидравличната и лазерната литотрипсия под директен визуален контрол повишават успеха на клирънса на интрадукталната литиаза почти до 100%. Това са високоспециализирани ендоскопски манипулации, неналични във всички центрове.
Дигиталната холангиоскопия и лазерна литотрипсия са безопасен и ефективен метод при пациенти с „трудни“ интрадуктални конкрменти, неподдаващи се на конвенционалните ендоскопски методи. Познаването и ранното използване на тази процедура може да спести на пациента многобройни и повтарящи се сесии на ЕРХПГ, оперативни интервенции и потенциалните, свързани с тях усложнения. Индикациите за манипулацията трябва да бъдат прецизирани с оглед фактори като цена и продължителност на процедурата. В България дигитална холангиоскопия с лазерна литотриспия е въведена през 03/2016 г от екипа на д-р Петко Карагьозов.
Поставянето на временен пластмасов стент, с цел постигане на жлъчна декомпресия, както и неинвазивна ESWL след поставен назобилиарен дренаж, могат да подобрят терапевтичния успех в няколко сесии. При ESWL e необходимо поставяне на назо-билиарен дренаж, за да се осигури точното местоположение на конркементите и да се осъществи контрол след фрагментацията. На втори етап се извършва ЕРХПГ с екстракция на фрагментите. Ендобилиарното стентиране спомага за овладяване на острия момент при холангита, както и спомага за дългосрочното намаляване на диаметъра на конкремента, което от своя страна подобрява „success rate“ за пълен клирънс на жлъчните пътища в няколко сесии.
При неуспешна ендоскопска манипулация, адекватен дренаж може да бъде осигурен чрез перкутанен достъп, поставяне на външен или външно-вътрешен дрен. Перкутанната холангиография може също да предостави полезна диагностична информация. В редки случаи може да се постигне избутване на конкременти в дванадесетопръстника или извличането им перкутанно. Екзактната техника може да варира като включва различни приоми: кошничка на Дормия, електро-хидравлична литотрипсия, лазер, антеградна сфинктеротомия и балонна дилатация. Създаването и разширението на транс-хепатална фистула е по-агресивно и инвазивно, отколкото ендоскопския метод, с по-висок риск на усложнения. Въпреки това, високи резултати и успеваемост се отчитат в проучванията и техниката може да бъде използвана като алтернатива при определени пациенти. В някои случаи е възможна комбинация от перкутанен и ендоскопски достъп – „рандеву“ процедура.
При наличие на камъни, едновременно в жлъчния мехур и жлъчните канали, се препоръчва на първи етап ERCP с ревизия на жлъчните пътища и екстракция на конкрементите. Това важи особено при остър холангит и билиарен панкреатит. Рутинното извършване на ERCP преди лапароскопска холецистектомия не е оправдано. Интраоперативно установената холедохолитиаза, при лапароскоспка холецистектомия, може да бъде менажанирана двуетапно, с постоперативно ендоскопско саниране или като комбинирана хибридна процедура на един етап. Лапароскопската холецистектомия с холедохотомия и екстракция на конкременти е сложна оперативна интервенция, изискваща опитни хирурзи. Пациенти с първична симптоматика от конкременти в жлъчните канали и с безсимптомна холелитиаза трябва да бъдат холецистектомирани след ЕРХПГ, тъй като рискът от холецистит на по-късен етап е с висок процент. Пациенти с обструкция на дуктус цистикус след саниране на жлъчните пътища също подлежат на холецистектомия. При пациенти, при които по ендоскопски път е постигнато успешно саниране на жлъчните пътища и които нямат камъни в жлъчния мехур, извършването на холецистекотмия трябва да бъде обсъдено.
Лечението на големи жлъчни камъни при рискови пациенти е възможно единствено чрез ендопротеза до конкремента. При по- продължително проследяване някои от тези пациенти развиват холангит. Така че, когато е възможно, трябва да се цели санация на билиарната система.
Независимо от вариабилността на ендоскопската тепрапевтична ендоскопия, при някои пациенти не може да бъде постигната екстракция на конкрементите от жлъчните пътища. Тези пациенти трябва да бъдат реферирани към Хирургия, като последна опция за лечение.
Библиография:
1. Карагьозов П., Тишков И., Стоянова Кр. Съвременен диагностично- терапевтичен подход при конкременти в жлъчните пътища. Списание MEDICAL 2014; брой 09; 82-88стр
2. Карагьозов П., Тишков И., Боева И., Дигитална холангиоскопия и лазерна литотрипсия при лечението на трудни конкременти в жлъчните пътища. XII-ти конгрес на БДГЕ. Постер.
3. Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2016;64:248–254. [PubMed].
4. Earl Williams,1 Ian Beckingham,2 Ghassan El Sayed,1 Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017;57:1004–1021. [PubMed].
5. Soto JA, Alvarez O, Múnera F, et al. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:1127.
6. Renato Costi, Alessandro Gnocchi, Francesco Di Mario Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy .World J Gastroenterol. 2016 Oct 7; 20(37): 13382–13401.Published online 2014 Oct 7. doi: 10.3748/wjg.v20.i37.13382.
7. Collins C, Maguire D, Ireland A, et al. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004;239:28-33.
8. Hainsworth PJ, Rhodes M, Gompertz RH, Armstrong CP, Lenndard TW. Imaging of the common bile duct in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1994;35:991–995. [PMC free article][PubMed].
9. Rosseland AR, Glomsaker TB. Asymptomatic common bile duct stones. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:1171–1173. [PubMed].
