Брой 10/2009
Д-р Даниела Стоянова
Клиника по гастроентерология и хепатология, ВМА София
Хроничните възпадителни забодявания на червата (ХЧвЗ) представляват деструктивно възпаление на интестиналния тракт с интермитентен клиничен ход. Интензивността на симптомите варира широко според разпространението, вида, тежестта и давността на гастроинтестиналното засягане. Качеството на живот неизменно е нарушено и това се отразява върху настроението на бодните, тяхното образование и кариера. Плетората от симптоми, асоциираните екстраинтестинални усложнения, дискомфортът на фистулизиращата болест и хирургичните намеси, дългосрочният риск от злокачествено заболяване започват с нелекия диагностичен процес. Как да разпознаем по-рано болестта, за да помогнем на пациентите си?
Честота
Болестта на Крон (БК) е хронично възпалително заболяване на целия гастроинтестинален тракт, предоминантно, засягаицо терминалния илеум и дебелото черво; улцерозният колит засяга само колона. По епидемиологични данни заболеваемостта им през последните години расте в световен мащаб. Например, средната за Южна Европа честота на новозаболели за една година се движи между 4-8/100 000 за улцерозния колит и 1-2/100 000 за болестта на Крон. Болестността е съответно 1/1000 и 1/5000 души население.
Средният за Европа период между появата на оплакванията при ХвЧЗ и поставянето на диагнозата е 10 месеца и може да достигне повече от 5 години (по правило повече при болестта на Крон) въпреки достъпността до модерни диагностични методи като ендоскопия. По принцип диагнозата рядко се поставя от общопрактикуващия лекар или интернист. Ето защо е важно при появата на алармиращите за тези заболявания симптоми да се мисли за тях в диференциално-диагностичния план, въпреки че, статистически погледнато, общопрактикуващият лекар в България може през цялата си професионална кариера да не срещне повече от един нов случай на ХВЧЗ.
Навлизането на модерни методики в диагностичния процес (капсулна ендоскопия, ЯМР ентероклиза, КТ ентерография) и повиииаването на квалификацията на специалистите по гастроентерология през последните години доведоха до растящ брой пациенти с новооткрита или преоткрита диагноза ХвЧЗ. За съжаление до момента в България липсва официален регистър на бодните въпреки опитите за установяване на сътрудничество между екипите в големите болнични и университетски центрове, акумулиращи в най-голяма степен специфичната пациентска популация.
Сходства между улцерозния колит и болестта на Крон
Сходствата между улцерозния колит и болестта на Крон ги обединяват в групата на ХвЧЗ. Те се
характеризират с:
♦ неизвестна етиология с генетична предиспозиция (по-изразена при БК) към отиочване на персистиращо възпаление на база неадекватна активация на мукозния имунитет на червото спрямо обичайната чревна микрофлора, тригерирано от фактори на средата. в тази група влизат ткэткжопушенето (рисково за БК и предпазващо срещу УК), типът хранене, инфекциите, модерният начин на живот, апендектомията, хигиенните навици в детска възраст);
♦ наследственост 10% риск, а ко болният има болен родственик по I-ва ЛиНиЯ;
♦ възрастово разпределение дебът през II-III десетилетие, помалък пик V-VI десетилетие;
♦ чревни симптоми коремна болка /диария с/без кръв/консумативен синдром/ перианална болест /малабсорбция;
♦ екстраинтестинални симптоми очни (увеит), кожни (нодозен еритем), лигавични (афтозен стоматит), ставни (периферен и аксиален артрит), жлъчно-чернодробни (първичен склерозиращ холангит), авто имунен панкреатит;
♦ хроничен ход на клиничното протичане, рецидиви;
♦ сходна терапевтична стратегия.
Трудността при поставянето на диагнозата се дължи на разнообразието на оплакванията при двете форми на ХвЧЗ, както и припокриването им със симптомите при редица други, по-често срещани заболявания в българската популация. Ето защо, подробно снетата анамнеза, съобразяването с възрастовата група и клиничният преглед са решаващи за навременното включване на ХвЧЗ в диференциално-диагностичния план на пациентите.
Анамнестични данни за генезата на хроничната диария в диференциалната диагноза на ХвЧЗ
Анамнестичните данни за генезата на хроничната диария в диференциалната диагноза на ХвЧЗ са показани на Таблица 3.
Началните стъпки към диагнозата в амбулаторната практика могат да бъдат показани с примерен алгоритъм (Таблица 4).
Разширеното диагностично търсене включва специализирани лаборатории изследвания (серологични, вирусологични, имунологични), ендоскопия с хистология, абдоминална ехография, радиологични изследвания на ГИТ. Те задължително (!) се осъществяват в специализирани гастроентрологични отделения и целят стадиране на заболяването преди стартиране на съответна на тежестта и локализацията терапия. Пациентите подлежат на диспансеризация и периодичен контрол от доверен специалист, имат право на реимбурсация на медикаментозната терапия и преценка на трудоспособности^ им от ТЕЛК.
Лечение
В основата на лечението на пристъпите и поддържане на ремисията на ХвЧЗ са аминосалицилатите, kopmukocmepouдите и имуносупресорите, антибиотиците.
През последните години достиженията на науката в областта на патогенезата на хроничното възпаление на червата, заедно с прогреса в биотехнологиите доведоха до разработването на биологични агенти, насочени към специфични молекули и/или пътища на хроничното възпаление. Поддържащата терапия с 5АСА предпазва от поява на карцином на дебелото черво и е препоръчително да се приема до живот в дозировка поне 2д. Удачният вариант за поддържане на ремисията при БК е Imuran в дозировка 2-2.2 тд/кд.
Резултатите от клиничните проучвания индуциране на бърза ремисия и поддържане и без стероиди, промениха стратегията и обема на терапевтичните цели на ХвЧЗ: постигане и поддържане на пълно лигавично оздравяване, избягване на болест-свързаните усложнения; редуциране на хоспитализациите и операциите; подобряване качеството на живот на пациентите. възобнови се надеждата за откриване на болест-моделираща терапия, тъй като проучванията показват надценяван ефект и профил на безопасност на широко използваното в момента конвенционално лечение.
Социалната значимост на ХвЧЗ се определя от периодичните, често продължителни хоспитализации, ранната инвалидизация на пациентите с необходимост от трудоустрояване, риска от инфертилитет. Голяма част от тях се нуждаят от извънболнична медицинска помощ, психологическа подкрепа и често са негативно настроени към здравноосигурителната система поради липсата на дефинитивно лечение на заболяването, труден достъп до специализирана качествена гастроентерологична помощ, финансово бреме на доживотната медикаментозна терапия и пр.
Особено внимание е необходимо да се обърне на бодните с анамнеза за:
♦ рецидивираща перианална фистулна болест;
♦ персистиращи ентерокутанни фистули при пациенти, оперирани за „банални“ коремни хирургичееки за боля ван ия;
♦ хронична диария или неясен анемичен, консумативен или упорит коремен болков синдром при млади пациенти без други сериозни придружаващи заболявания.
Тенденцията за нарастване на честотата на заболяването в нашия географеки регион и засягането на хората в активна възраст налага необходимостта от професионален подход и извършване в най-пълен обем на диагностичните процедури за доказване или изклкзчване на ХвЧЗ при пациенти с насочваща симптоматика.
Поставянето на прецизна диагноза изисква мултидисциплинарен подход, последван от усилия за максимално обхващане и проследяване на болните, което ще осигури възможност за качествено терапевтично повлияване и предотвратяване на усложненията на ХвЧЗ.
Взаимодействието на общопрактикуващия лекар с тесния специалист гастроентеролог с цел адекватно лечение на интеркурентни или оптимално контролиране на съпътстващите заболявания е препоръчително, за да се избегне неволна провокация на болестта; експериментите със здравето на пациентите с ХвЧЗ обикновено костват много. Периодичният лабораторен контрол със задължителен анализ на възпалителните маркери (СУЕ, CRP, серумно желязо, тромбоцити, фибриноген) може да се окаже понякога предиктор на клиничния тласък така се спестяват страдания, средства и време на пациента за хоспитализация и нарушена трудоспособной; освен това пациентите винаги адмирират сигурността, което може да повиши комплайънса към терапията. „Отказването“ от пациентите или оставянето им на спонтанная ход на заболяването понякога е фатално.
Литература
1. Schoelmerich, J. Early symptoms and differential diagnosis of IBD, Dr. Falk Pharma 2009
2. Tromm,A. IBD endoscopic diagnostics, Dr. Falk Pharma 2008
3. Ulcerative colitis and Crohn’s disease in: Textbook of clinical gastroenterology and hepatology, Elsevier Mosby 2005
4. Satsangi, J The Montreal classification of IBD controversies, consensus and implications, Gat 2006; 55: 749-753
