Брой 4/2022
Проф. д-р И. Коцев д.м.н.
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Хълцането представлява непроизволно повтарящо се внезапно спастично съкращение на диафрагмата и инспираторната мускулатура с последващо рязко затваряне на ларинкса в горната му част. Форсирано издишаният въздух среща затворения ларинкс и причинява характерния звук на хълцането. В повечето случаи то трае кратко, обикновено до няколко минути и преминава спонтанно. По-често се среща у мъже. Кратки епизоди от хълцане у здрави хора се срещат, макар и сравнително рядко. Продължителните атаки обаче представляват диагностична дилема. Продължаващото над 48 часа хълцане се свързва с подлежащи структурни, метаболитни, токсични, възпалителни, инфекциозни, медикаментозни или неопластични причини. Съществуват и отделни случаи, при които хълцането продължава месеци или дори години и води до тежки последствия. Описан е случай с хълцане, продължило почти 60 години. Хълцане, продължило над 1 месец, се смята за трудно лечимо.
Самото наименование (хълцане, hiccups, schluckauf, hoquet) наподобява звука, който се получава при хълцането. Латинският термин singultus означава прекъсване на вдишването по време на плач. Хълцането е патология, основно свързана с участието на диафрагмата.
Патофизиология
Най-често в хълцането участва половината диафрагма, но съществува и двустранно включване. В 80% от случаите участва лявата диафрагмална купола. Честотата на хълцането варира от 4-5 до 30-60 пъти в минута. Честотата на хълцане за даден човек е относително постоянна и зависи обратно пропорционално от парциалното налягане на въглеродния двуокис (РаСО2). Хълцането се явява по-често вечер и предменструално у жени. Среща се по-рядко у бременните жени.
През 1833 г. Shortt първи описа връзката между хълцането и възбудата на n. frenicus. Рефлексната дъга на хълцането е описана през 1943 г. от Bailey:
• Аферентен път – n. frenicus, n. vagus, симпатикусови сетивни влакна, излизащи от Th6 до Th12
• Център на хълцането – неспецифично разположение между С3 и С5 (гръбначен мозък)
• Връзка с дихателния център, с ядрата на n. frenicus, с медуларната ретикуларна формация и с хипоталамус
• Еферентен път – n. frenicus (C3-5), предните musculi scaleni (C5-7), външните междуребрени мускули (Th1-Th11), ларинкс (n. laringeus recurrens – част от n. vagus), подтискащата функция на автономната нервна система с понижаване тонуса на хранопроводното съкращения и понижаване тонуса на долния езофагеален сфинктер
Хълцането е наблюдавано и интраутеринно у плода, както и у новороденото. Рефлексната дъга на хълцането е подобна на тази на кихането, кашлицата, гълтането и повръщането. Физиологичният му смисъл у възрастни е неясен, за разлика от кихането. Съществува обяснение за възможността на плода да тренира диафрагмата си интраутеринно, без да аспирира амниотична течност.
Еволюционната теория обяснява физиологичния смисъл на хълцането с повишаване възможността на кърмачето за сучене на повече майчина кърма чрез рефлекторно изхвърляне на погълнатия в стомаха му въздух и по този начин му осигурява еволюционни предимства. Въздухът в стомаха дразни рецепторите на аферентните сензитивни нерви (сетивнитe влакна на n. frenicus и на автономната нервна система) и чрез центъра на хълцането през ефекторните нерви (n. frenicus и n. laryngeus recurrens) се достига до съкращение на дихателната мускулатура (диафрагма и интеркостални мускули) и релаксация на хранопровода и на долния езофагеален сфинктер, последвано от затваряне на ларинкса от гласовите връзки с цел предпазване от навлизане на въздух в белия дроб. Това създава засмукващ ефект в гръдния кош, който изтегля въздуха от стомаха нагоре по хранопровода и при отпускането на дихателната мускулатура изтегленият от стомаха въздух се изхвърля през устата навън. Едно от доказателствата на тази теория е, че хълцане се среща само у бозайници.
Филогенетичната хипотеза обяснява хълцането като еволюционен остатък от амфибийното дишане на нашите предшественици. Земноводните животни „гълтат“ въздух и вода през своите хриле, използвайки моторен рефлекс, наподобяващ хълцането у млекопитаещите. Еволюционно и в ранното фетално развитие хълцането предшества белодробното дишане.
Двете най-важни теории не са взаимно изключващи се – филогенетичната хипотеза може да обясни как хълцането се е появило, докато еволюционната теория обяснява еволюционните предимства на този рефлекс.
Отдавна е установена връзката между хълцането и съкращението на диафрагмата, респ. n. phrenicus. Днес се приема, че аферентният път протича по n. vagus, n. phrenicus и симпатикусовите влакна, излизащи от равнището на Th6-Th12, а центърът на хълцането се намира в горната част на гръбначния мозък (С3-С5). Еферентният път се осъществява основно от ефекторните влакна на n. phrenicus, но също и от ефекторните нерви, инервиращи ларинкса (n. vagus) и допълнителната дихателна мускулатура, тъй като са описани случаи, при които хълцането продължава дори след прерязването на двата nn. phrenici.
Съществува и друго алтернативно обяснение на хълцането – като проява на аритмия на дихателния център. Други изследователи разглеждат хълцането като миоклоничен гърч на участващата мускулатура или като следствие на нарушено развитие на мозъка. Хълцането е симптом, който може да се изяви при много болести, възможно и с различна патофизиология. В последно време установихме, че хълцането може да бъде част от симптомокомплекса на Covid-19.
Бързопреходното хълцане се среща у всички хора и преминава спонтанно или след различни прийоми за кратко време. Най-често доброкачественото хълцане се причинява от разтягане на стомаха след обилно хранене, прием на алкохол или газирани напитки, студена или гореща храна, бързо хранене, тютюнопушене, аерофагия или внезапен тежък емоционален стрес. Разтегнатият стомах дразни сетивните стомашни влакна на n. vagus или възбужда пряко диафрагмата. Алкохолът дразни пряко стомаха, но също и с централното си действие върху кортекса подтиска нормално съществуващото инхибиране на рефлекса за хълцане.
Интраоперативно хълцане се появява по няколко причини: разтягане на n. phrenicus, неадекватна вентилация, стомашно дразнене или разтягане, прилагане на краткодействащи барбитурати, илеус. Хълцане може да се наблюдава и в първите няколко дни след операция в гръдния кош, в корема или в ЦНС. По време на ендоскопия също може да се появи хълцане от разтягане на инсуфлирания въздух или от приложената анестезия, или седиране.
Продължителното хълцане най-често е обусловено от органични причини. В етиопатогенезата се включват и следните фактори – увреда в ЦНС, хронична алкохолна употреба, инфекция, токсични и метаболитни причини, неоплазия, операция, лекарства, обща анестезия. Хълцане е описано и при следните състояния: остри или обемни процеси в черния дроб, субфреничен абсцес, гастроезофагеална рефлуксна болест, инфекциозен езофагит, ахалазия, стриктура или карцином на хранапровода, интраабдоминални адхезии, перитонеална карциноматоза.
Хълцането се среща във всяка възраст, вкл. in utero. Изглежда хълцането е поравно у жени и мъже, но трудно лечимото хълцане е описано предимно при мъже.
Клинична изява
Краткотрайните епизоди на хълцане са безобидни, самоограничаващи се и преминават лесно с или без обичайни прийоми. Хълцането, което намалява или преминава по време на сън, най-често е психогенно. Като тригериращи фактори са описани синкоп и аритмия. Гастроезофагеалният рефлукс може да е причина или следствие на хълцането. Много често в анамнезата се установява хронична алкохолна употреба. С физикалния преглед се уточнява състоянието на главата, устната кухина, шията, гръдния кош, пулса, коремната кухина и нервната система.
Усложнения
Продължителното хълцане може да се усложни с гастроезофагеален рефлукс, рефлуксен езофагит, депресия, малнутриция, дехидратация, безсъние, умора, затруднения в общуването. Продължителното и често хълцане силно затруднява акта на хранене. Последствията от продължителното хълцане може да са дори животозастрашаващи – загуба на тегло, инаниция, екстрасистолия, сърдечни аритмии и дори смърт.
Диагноза
Бързопреходното хълцане не изисква лекарска намеса, но продължителното хълцане подлежи на етиологично уточняване, тъй като в над 90% от случаите се дължи на органични причини. Всяко хълцане, продължило повече от 24-48 часа, изисква етиологична диагноза. Изрично подчертаваме, че всички долуизброени дейности се извършват само при патологично продължаващо хълцане.
Данните от анамнзата са изключително важни – провокация, минали пристъпи, прием на алкохол или лекарства. Най-важните въпроси са:
• Кога е започнало
• През какви интервали от време и честота
• Непрекъснато или не
• Провокиращи фактори
Физикално се изследва цялото тяло с акцент върху външния слухов проход, гръдния кош и коремната кухина. Търсят се възпаление или неопластичен процес, обхващащи областта на диафрагмата. Понякога се налага и неврологично изследване, имайки предвид съчетаването на хълцането с мултиплената склероза и патологични процеси в ЦНС. Специално се обръща внимание на координация, рефлекси, симетрия на мускулната сила на ръцете и краката, мускулен тонус, движение на очните ябълки, усет за допир и болка.
82% от трудно лечимото продължително хълцане се среща у мъже. 80% от всички случаи с патологичното трудно повлияващо се хълцане се дължат на органични причини, а 20% – на психогенни фактори.
Трябва да се изяснят всички подлежащи болестни състояния – алкохолна зависимост, захарен диабет, инфекцииозен процес, хронична бъбречна болест. С образни методи се изследва целостта и възможни патологични процеси по хода на n. frenicus, n. vagus и диафрагмата. С фиброгастроскопия се оглежда хранопровода, стомаха и дуоденума за възможни патологични състояния, обуславящи продължителното хълцане. С електрокардиограма (ЕКГ) се търсят нарушения в сърдечния ритъм, миокарден инфаркт или перикардит.
Необходимите изследвания включват: хематология, биохимия, чернодробни проби, азотни продукти, амилаза и липаза, електролити, тиреоидни хормони, урина, изследване на храчка, рентгенография (CT) на гръдния кош, абдоминална ехография (CT), магнитен резонанс, ЕКГ, консулт с невролог. При трудни случаи се налага извършване на ендоскопия на гастроинтестиналния тракт, функционално изследване на дишането, бронхоскопия, манометрия на хранопровода, ЕЕГ, лумбална пункция, а в редки случаи и лапароскопия.
Диселектролитемията (Na, Ca, K) може да е причина, но и следствие на патологичното хълцане (от прием на голямо количество вода с цел овладяване на хълцането). Възпалителните промени от остър хепатит, остър панкреатит и остър перитонит могат да провокират хълцане.
Рентгеноскопията потвърждава диафрагмалното съкращение и неговия характер – унилатерален или билатерален (задължително при решение за хирургическо лечение). СТ на глава, гръден кош и корем може да открие тумори и възпалителни процеси. С магнитен резонанс се открива мултиплена склероза.
Причини за хълцане (диференциална диагноза)
При деца рядко се установява причината. Кратките епизоди от хълцане у възрастни са доброкачествени и самоограничаващи се. Най-често провокацията е свързана с:
• Стомашно разтягане от храна, въздух или алкохол
• Внезапни промени в околната или стомашната температура
• Ексцесивна употреба на алкохол и тютюн
• Психогенни причини, емоции, смях
Продължителното или трудно лечимото хълцане се причиняват от патологични процеси, засягащи частите на рефлексната дъга, отговорна за хълцането. Описани са над 100 причини, но в много случаи причините остават идиопатични. Различните патологични процеси оказват възбуждащо действие върху клончетата на n. vagus – външно ухо, ларинкс, гръден кош, коремна кухина.
Хранене: прием на гореща или лютива храна, която дразни n. phrenicus, разположен в близост до хранопровода, аерофагия и повишено количество газ в стомаха, повишаващи налягането върху диафрагмата, стомашно разтягане от прием на голямо количество храна, употреба на сода, газирани напитки, алкохол.
Стомашно-чревни причини: ГЕРБ, обструкция на хранопровода, езофагит, фарингит, стомашен волвулус, карцином на хранопровода, стомашен карцином, пептична язвена болест, панкреатит, панкреасна псевдокиста, панкреасен карцином, илеус, хепатит холелитиаза, холецистит, апендицит, паразитоза, стомашно-чревен кръвоизлив, IBD, аневризма на абдоминалната аорта.
Метаболитно токсични причини: ексцесивна или постоянна алкохолна употреба, хронична бъбречна недостатъчност, захарен диабет, хипергликемия, хиперурикемия, подагра, хипокалиемия, хипонатриемия, хипокалциемия, хипогликемия, уремия, повишена температура, понижено равнище на СО2.
Диафрагма: спленомегалия, хепатомегалия, субфреничен абсцес, перихепатит, хепатоцелуларен карцином, тумор на диафрагмата, евентрация.
Дихателна система: плеврит, пневмония, бронхиална астма, туберкулоза, белодробен карцином, саркоидоза.
Сърдечносъдова система: миокардна исхемия, инфаркт, перикардит.
N. vagus: менингит, фарингит, ларингит, нодозна струма, чуждо тяло във външния слухов проход, медиастинит, аортна аневризма, разместване на електрод от pacemaker.
Инфекции: енцефалит, холера, тиф, кандидоза на хранопровода, малария херпес зостер, туберкулоза, грип, Covid-19.
ЦНС: неоплазия, мозъчен инсулт, мултиплена склероза, хидроцефалия, сирингомиелия, глаукома, Паркинсонова болест, мозъчен кръвоизлив, артерио-венозна малформация, темпорален артериит, мозъчна контузия, фрактура на черепа, епилепсия, менингит, енцефалит, мозъчен абсцес, невролуес.
Операция: интраоперативно – от анестезия, хиперекстензия на шията (разтягане на n. frenicus), интубация, хиперекстензия на врата, стомашно разтягане; постоперативно – след операция на диафрагмата, простата, лапаротомия, торакотомия, краниотомия.
Лекарства: дексаметазон, метилпреднизолон, диазепам, Donepezil, краткодействащи барбитурати, алфа-метилдопа, опиати, анестезия, химиотерапия.
Психогенни причини: внезапен емоционален стрес, силни емоции, хистерична невроза, анорексия нервоза, енурезис.
Необходимо е винаги да се обсъдят и следните възможности:
• Остър хирургически корем
• Остър перитонит
• Диафрагмална херния
• Постоперативни състояния
Лечение
Нефармакологичното лечение на краткотрайното хълцане включва стимулация на назофаринкса, стимулация на С3-С5 дерматома, пряко фарингеално дразнене с катетър (успех в 90%), пряко стимулиране на увулата с лъжица или шпатула.
При краткотрайното хълцане са известни множество терапевтичини прийоми, които целят да променят дихателния ритъм, с цел прекъсване цикъла на хълцането – внезапно потупване по гърба, хипервентилация, задържане на дишането, дишане на 5% СО2, гаргара с вода, дразнене на носа за предизвикване на кихане. Опитват се и прийоми, въздействащи върху диафрагмата – сгъване и притискане на коленете към гърдите, навеждане напред с леко притискане на гръдния кош, маньовър на Валсалва, хипервентилация, хиперкапнея (дишане в хартиена кесия – внимание!). Резултат е постиган при преглъщане на лъжичка мед, изтегляне на езика, притискане на увулата, стимулиране на орофаринкса, акупунктура. Някои ментални практики също могат да са от полза – отвличане на вниманието, хипноза, припомняне на любими моменти, молитва.
От помощ могат да са и следните техники: бавно пиене на много студена (ледена) вода, гаргара със студена вода, лек натиск в областта на диафрагмата, консумация на лимон, преглъщане на гранулирана захар, вкусване на оцет, леко издърпване на езика, разтриване на очите (внимателно), масаж на каротидния синус (само от опитен лекар след изключване на противопоказания), бъркане с пръст в гърлото за предизвикване на гадене, дигитален ректален масаж. Всички гореизброени прийоми са използвани в практиката, но липсват изследователски данни, подкрепящи тяхната употреба.
В редки случаи при препълнен стомах с храна, течност или въздух, може да се наложи назогастрична сонда за изпразване на стомаха или стомашна промивка със студена вода. Важно е спирането на всякакъв вид алкохол.
Фармакотерапия
При всяко хълцане за повече от 24 часа трябва да се потърси лекарска помощ. При продължителното или неповлияващо се хълцане се налага медикаментозно лечение. Използват се следните групи медикаменти: антиациди (Н2RA, инхибитори на протонната помпа – ИПП), седатива, антиеметици (Ondasetron), противогърчови (Phenytoin, Carbamazepine), антипсихотици (Chlorpromazine, Haloperidol), антидепресани (Amitriptyline), калциево-канални блокери (Nifedipine, Nimodipine), натриево-канални блокери (Lidocaine, Mexitil), γ-амино-β-хидроксимаслена киселина-агонисти (миорелаксант GAMAβ-агонист – Вaclofen), прокинетици (Мetoclopramide). Chlorpromazine е утвърден в някои страни като първа линия лечение на продължително хълцане.
Най-често използвани са следните медикаменти: Baclofen, Chlorpromazine, Metoclopramide, Itopride, бензодиазепини, Phenytoin, валпроева киселина, Carbamazepine. Gabapentin се използва при увреждане в ЦНС, Amantadine при Паркинсонвова болест. При болести на хранопровода и стомаха се прилагат и H2RA и инхибитори на протонната помпа. Ефедрин и кетамин помагат при лечение на хълцане, свързано с анестезия или хирургия. Дозировката на всички медикаменти зависи от тежестта на хълцането, общото здравословно състояние, придружаващите болести и възрастта.
Налице са съобщения за успешно лечение с ИПП, Gabapentin, Вaclofen и Мetoclopramide, самостоятелно или в комбинация. Отбелязва се, че лечението на подлежащата патология също води до лечебен ефект. За първа линия терапия при трудно лечимо хълцане се смята приложението на Вaclofen и Gabapentin, а Мetoclopramide и Сhlorpromazine като резервно лечение.
Chlorpromazine е най-изследваният медикамент и е утвърден в много страни като първа линия лечение при продължително хълцане. Прилага се венозно или мускулно в доза 25-50 mg, заедно с 500-1000 ml водно-електролитни разтвори. Нaloperidol е ефективен в доза 2-5 mg, а Metoclopramide 3х10 mg.
При трудно овладяемо хълцане се използват някои противогърчови средства – Phenytoin, валпроева киселина и Сarbamazepine в обичайните дози. Gabapentin е показан при увреждане на ЦНС.
Използва се анестетика Кetamine в доза 0,4 mg/тегло. Централно действащият миорелаксант Вaclofen в доза 4х10 mg също e ефективен. Комбинация от Вaclofen и ниска доза Оlanzapine успешно повлиява продължително хълцане. При неуспех от горните средства е използван Lidocaine в доза 1 mg/kg венозно, последван от интравенозна инфузия с Lidocaine със скорост 2 mg/минута.
За лечение са използвани успешно миорелаксанти, седатива, аналгетици (Оrphenadrine, Аmitriptyline, Сhloralhydrate и Мorphine), стимуланти (Еphedrine, Мethylphenidate, Аmphetamine и Nikethamide), Аmantadine, кортикостероиди и Nifedipine.
При тежки рефрактерни случаи е прилагано временно блокиране на n. frenicus чрез инжекционна невролиза или чрез хирургическа трансекция откъм засегнатата страна, тъй като двустранното му прекъсване може да увреди дихателния акт. Необходимо е да се уточни рентгеноскопски дали засягането на диафрагмата е едностранно или двустранно, за да се прецизира интервенцията.
Прогноза
Прогнозата на доброкачественото краткотрайно хълцане е отлична. Прогнозата на продължителното и трудно повлияващото се хълцане зависи от подлежащото заболяване. Терапията трябва да бъде, освен симптоматична, и етиологично насочена.
Профилактика
При често и продължително хълцане се съветва пълен отказ от алкохолна употреба. Желателно е добро сдъвкване на храната и бавно хранене. Необходимо е да се избягва преяждане, прием на горещи и лютиви храни, както и консумация на газирани напитки.
Библиография:
1. Kohse EK, Hollmann MW, Bardenheuer HJ, Kessler J. Chronic hiccups: an underestimated Problem. Anesth Analg. 2017 Oct. 125 (4):1169-83.
2. Cole, J. A., et al. (2021). Singultus. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538225/
3. Chronic hiccups. (2021). https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6657/chronic-hiccups
4. Hiccups. (2020). https://www.nhs.uk/conditions/hiccups/
5. Thompson AN, Ehret Leal J, Brzezinski WA. Olanzapine and baclofen for the treatment of intractable hiccups. Pharmacotherapy. 2014 Jan. 34 (1):e4-8.
6. Vanamoorthy P, Kar P, Prabhakar H. Intractable hiccups as a presenting symptom of Chiari I malformation. Acta Neurochir (Wien). 2008 Nov. 150(11):1207-8; discussion 1208.
7. Steger M, Schneemann M, Fox M. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Nov. 42 (9):1037-50.
8. Wang T, Wang D. Metoclopramide for patients with intractable hiccups: a multicentre, randomised, controlled pilot study. Intern Med J. 2014 Dec. 44(12a):1205-9.
9. Daniel Howes. Hiccups: A new explanation for the mysterious reflex. Bioessays. 2012 Jun; 34(6): 451–453.
10. Rouse, S., et al. (2018). Intractable hiccups. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29934880/
11. Polito NB, Fellows SE. Pharmacologic interventions for intractable and persistent hiccups: a systematic review. J Emerg Med. 2017 Oct. 53 (4):540-9.
12. Choi TY, Lee MS, Ernst E. Acupuncture for cancer patients suffering from hiccups: a systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2012 Dec. 20(6):447-55.
