Брой 4/2018
Д-р Л. Константинова, дерматолог
20 ДКЦ – София
Хронично рецидивиращият характер на атопичния дерматит измества фокуса на лечението от реактивния към проактивния терапевтичен подход. Проактивната терапия при атопичен дерматит представлява продължително редуващо се приложение на противовъзпалително лечение в ниски дози върху кожни участъци след екзацербация, заедно с постоянна употреба на емолиенти върху цялото тяло. Единственият одобрен за проактивна терапия локален калциневринов инхибитор (ЛКНИ) е Protopic® (tacrolimus 0,03%/0,1%). Ефикасността и безопасността на Protopic са оценени при повече от 18 500 пациенти, лекувани с tacrolimus oint в клинични изпитвания от фаза І до фаза ІІІ. (SPC, Protopic). Употребата на Protopic (tacrolimus 0,03%/0,1%) за проактивно лечение на атопичен дерматит (АД) намалява честотата на екзацербациите, удължава времето между две екзацербации и намалява количеството медикамент, необходим за терапия на екземните кожни участъци. Количеството Protopic, приложен в проактивен режим, е значително по-малко в сравнение с това при реактивен начин на приложение. Според проучванията при възрастни значително по-малко tacrolimus ointment е бил необходим за лечение на екзацербациите при пациентите с проактивен режим на лечение – средно 117.1 г спрямо пациентите с реактивен режим на лечение – 317.7 г., отнесено към 12 месечно приложение. (Wollenberg et al. 2008: Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment; Allergy 63(6):742-50. 2 Thaci et al. 2008: Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study; Br J Dermatol. 159(6):1348-56). Разликата се равнява на 20 туби Protopic годишно в полза на проактивния терапевтичен режим. Важно е да се отбележи, че проактивната терапия с Protopic, освен клиничните предимства, е и фармакоикономически по-изгоднa.
Кога стартира проактивното приложение на Protopic?
След овладяване на острия екземен процес и кожните лезии не са еритемни, оточни и ексудиращи, може да се премине на проактивно приложение на Protopic от 2 пъти дневно всеки ден на 2 пъти седмично веднъж дневно, например понеделник и четвъртък или четвъртък и събота. Тъй като в проактивен режим Protopic се нанася веднъж дневно за предпочитане е апликацията да се направи вечер.
Начин на приложение
Protopic маз се нанася на тънък слой върху засегнатите или обикновено засяганите участъци от кожата. Може да се използва върху всяка част от тялото, включително лицето, шията и местата на сгъвките с изключение на лигавиците. Protopic маз не трябва да се прилага под оклузивна превръзка, тъй като този начин на приложение не е проучен при пациенти.
По дефиниция проактивното лечение включва и постоянна употреба на емолиенти, които трябва да се съвместят успешно с Protopic, така че да се оптимизират терапевтичните възможности. Емолиентите се нанасят 2 часа след апликацията на Protopic маз.
Доказани в клиничната практика като емолиенти са продуктите Lipobase® и Nanobase®. Lipobase се препоръчва като дневен емолиент за приложение върху цяло тяло. Nanobase се препоръчва вечер преди лягане върху засегнатите или обичайно засяганите кожни участъци. Nanobase е нощен емолиент с 24 часово действие. Благодарение на липидите в наночастици, Nanobase успява да възстанови кожната бариера в дълбочина. Много от емолиентите не проникват в дълбочина и нямат способността да възстановят ламеларните липиди в кожата, които поддържат интегритета на епидермиса, благодарение на който алергени, микроби и дразнители не навлизат в кожата и не предизвикват тласък на АД. Ето защо Nanobase се оказва ключов емолиент в лечението на АД както в реактивния, така и в проактивния режим на терапия.
В практиката се наблюдава различно повлияване на екземните лезии, което води до наличието на кожни участъци с проактивен терапевтичен режим на Protopic и успоредно с това други еритемни кожни участъци с реактивен режим на приложение. Това изисква сериозно участие на пациента, за да се прилага правилно назначеното лечение. При възрастни пациенти с АД е възможно и приложението на ниската концентрация на Protopic – 0,03%, когато се достигне до проактивния режим на терапия.
За детската възраст се прилага единствено Protopic 0,03%. Според консенсуса на Българското дерматологично дружество от 2016 г., Protopic 0,03% може да се прилага и под 2-годишна възраст, даже и при бебета.
Продължителност
Проактивното лечение с Proropic е добре да продължи минимум една година. При по-тежки случаи е възможно да се продължи и над 1 година. Има данни за продължителност 2, 4 години в интермитиращи режими. В тази връзка съществуват данни за безопасност при продължителна употреба на Protopic.
Данни за безопасност при продължителна употреба
В проучване за безопасност на Protopic са изследвани 800 пациента на възраст ≥2 години, които се лекуват с 0,1% такролимус маз с прекъсване или непрекъснато в открито продължително изпитване за безопасност до 4 години, като 300 пациенти са лекувани поне 3 години и 79 пациента са лекувани най-малко 42 месеца. Въз основа на промените от началната точка по EASI (eczema score and severity index) скора и засегнатите повърхности на тялото, пациентите независимо от възрастта си, имат подобрение на атопичния дерматит във всички последователни точки от времето. Освен това, няма доказателство за загуба на ефикасността по време на клиничното изпитване. Като цяло, възникването на нежеланите реакции показва тенденция към намаляване с напредване на изпитването при всички пациенти независимо от възрастта.
В други проучвания ефикасността и безопасността на такролимус маз при поддържаща терапия на лек до тежък атопичен дерматит са оценени при 542 пациенти при две подобни по дизайн многоцентрови изпитвания фаза ІІІ, едно при възрастни пациенти (≥ 16 години) и едно при педиатрични пациенти (2 – 15 години). И при двете проучвания пациентите с активно заболяване са включени в открит период на проучването (ОПП), през който лезиите са лекувани с такролимус маз два пъти дневно, докато подобрението достигне предварително определен скор (Обща оценка на изследователя (Investigator’s Global Assessment) [ООИ] ≤ 2, т.е. пълно изчистване, почти пълно изчистване или леко заболяване), за максимум 6 седмици. След това пациентите са включени в двойно-сляп период на контрол на заболяването (ДПК) в продължение на максимум 12 месеца. Пациентите са рандомизирани в две групи да получават или такролимус маз (0,1% за възрастни; 0,03% за деца), или плацебо веднъж дневно, два пъти в седмицата – в понеделник и четвъртък. При поява на обостряне на заболяването, пациентите са лекувани открито с такролимус маз, два пъти дневно в продължение на максимум 6 седмици, докато ООИ скора отново стане ≤ 2.
Първичната крайна точка и при двете проучвания е броят на обострянията на заболяването, изискващи ”съществена терапевтична интервенция” по време на (ДПК), определяни като обостряне с ООИ от 3 – 5 (т.е. умерно, тежко и много тежко заболяване) на първия ден от появата на пристъпа и изискващи повече от 7-дневно лечение. Двете проучвания показват значима полза от лечението с такролимус маз два пъти седмично по отношение на първичната и ключовите вторични крайни точки за период от 12 месеца при сборна популация пациенти с лек до тежък атопичен дерматит. При субанализ на сборна популация пациенти с умерен до тежък атопичен дерматит тези разлики остават статистически значими. При тези проучвания не са наблюдавани несъобщени до момента нежелани събития.
Изводи и препоръки
Представените научни данни и дългогодишният ми дерматологичен опит с атопичен дерматит, дават основание да се препоръча проактивното лечение на атопичен дерматит с Protopic като най-важен елемент за постигане контрол над заболяването. Контролът се изразява в намаляване на екзацербациите, удължаване на ремисиите и редукция на количеството и броя на медикаментите, използвани за овладяване на обострянето. Необходимо е семейните лекари и педиатрите да подкрепят общия терапевтичен план на пациентите с АД за постигане на по-високо качество на живот за тях.
