Брой 7/2009
Д-р Даниела Грозева, д-р Валентин Вълчев, д-р Ивелина Йорданова, доц. д-р Димитър Господинов
Клиника по дерматология и венерология, Медицински университет – Плевен
Атопичният дерматит (АД, атопична еюема, ендогенна еюема, невродермит) е хронично-рецидивиращо, неконтагиозно, възпалително и интензивно сърбящо заболяване, което е най-ранно проявяващият се компонент на атопичния симптомо- комплекс, включващ бронхиална астма, алергичен риноконюнктивит, уртикария, мигрена, обстипация и атопична характеропатия. Честотата му се е удвоила и утроила 8 индустриализираните страни през последните 3 десетилетия. Понастоящем са засегнати от 15 до 30% от децата и 2 до 10% от възрастните . Това заболяване често е белег на атопична диатеза, която включва астма и други алергични заболявания. То е най-често срещаното кожно заболяване 8 кьрмаческата и детската възраст, като момичетата са по-често засегнати от момчетата , затова е важно да се познава не само от педиатри и дерматолози, но и от оБщопрактикуващите лекари.
Патогенеза
АД се характеризира с аномалии на кожната бариера, което от своя страна улеснява алергенна пенетрация през кожата и повишава чувствителността към иритиране и последващо кожно възпаление. Липсата на важни интерцелуларни липиди в стратум корнеум и недостатъчното съотношение между съединенията (холестерол, есенциални мастни киселини, серамиди) благоприятства трансепидермалната загуба на вода, което води до епидермални микрофисури и причинява директна експозиция на нервнит е окончания.
Стадии на АД
В 45 % от случаите АД започва през първите 6 месеца от живота, в 60 % започва през първата година и в 85 % – преди 5-годишна възраст. Повече от 50 % от децата, които са засегнати през първите 2 години о т живота, нямат никакви белези на десенсибилизация, но се сенсибилизират по време на протичането на АД. До 70 % от тези деца имат спонтанна ремисия преди достигане на зряла възраст. Заболяването може да започне и в зряла възраст, като голям брой от тези пациенти нямат белези на демедиирана сенсибилизация. Ниската честота на АД у селското население в сравнение с градското предполага връзка с „хигиенната хипотеза“, която допуска, че отсъствието на инфекциозни агент и в детската възраст увеличава възприемчивостта към алергични заболявания. Тази концепция обаче е под въпрос. Според много автори АД преминава през три възрастово обусловени стадия:
Първи стадий – eczema verum infantum , от 0 go 3 години. Проявява се най-често в първите месеци от живота – между третия и шестия месец. Обривите започват от лицето, представени са от милиарни папули, везикули. Бузките изглеждат зачервени, с неравна грапава повърхност, създаваща усещането, че под кожата има песъчинки. Кожните ерупции винаги са симетрични. По-късно се засягат екстензорните повърхности на предмишниците, подбедриците и накрая тялото. В края на третата година спонтанно или в резултат на терапията екземните промени изчезват или заболяването преминава във втория стадии.
Втори стадий – AD in childhood, при деца на възраст 3-10 години. Характеризира се с хронично-рецидивиращо сезонно протичане.
Екземните промени се групират в плаки. Кожните ефлоресценции са представени от сърбящи еритемо-сквамозни плаки около очите , устата и носа. Наблюдават се екскориации, папули, крусти и ерозии от разчесване. Трети стадий – neuroderm itis diffusa. Проявява се след 10-годишна възраст до пубертета, като около 25 % от случаите продължават с хронично-рецидивиращ ход до края на живота. влошава се през пролетно-зимните месеци. Характеризира се с лихенифицирани еюемни плаки с подчертан релеф на кожата, с крусти и екскориации. Във всички стадии може да възникне еритродермия. В 30-50 % о т случаите заболяването се съпровожда о т вазомоторен ринит, бронхиална астма или астматичен бронхит. Астмата и дерматитът протичат с редуване – т . нар. a lterationmorbide на френските автори. Дланите и стъпалата показват лека кератодермия – т . нар. атопични длани. При 4 % от болните с тежък АД се откриват катаракта и кератоконюнктивит. Пристъпите на силен сърбеж се появяват по време на сън, при затопляне, изпотяване, при контакт с вълнени дрехи или хранителни алергени. А топичната характеропатия е най-трайната и нетърпяща ремисия проява на атопична конституция. В ранна кърмаческа възраст болните са с изразена двигателна активност, неспокойствие, безсъние, свързано с интензивностт а на сърбежа. Наблюдава се склонност към дихателни спазми при плач, „посиняване“. Децата с АД прохождат до края на първата година, а тези с астеничен хабитус – и по-рано. Реакциите им са бурни, поведението — императивно и неуравновесено. В предучилищна и ранна училищна възраст децата са неспокойни, лесно отвличат вниманието си, трудно се съсредоточават. Съществуват различни клинични форми на АД. Това са – дерматит на седалището, себореини форми, нумуларна еюема, фоликуларна екзема, еюематиди, дисхидрозиформена еюема на китките и др.
Лечение на АД
Основни елементи при лечение то на АД са профилактиката и правилната хигиена:
♦ ограничаване на излагането на фактори, които предизвикват свръхчувствителност или обострят възпаленото състояние на кожата;
♦ полагане на грижи за преодоляване сухота та на кожата. На пациентите се препоръчва честа употреба на емолиенти, които не само значително намаляват сухотата, но и определено допринасят за ограничаване на сърбежа и възпалителното състояние. Емолиентната терапия е основен момент при лечението на АД. Идеалният емолиент трябва да има:
♦ успокояващи свойства;
♦ антисептични свойства;
♦ да възстановява липидите;
♦ да е без парфюми и консерванти;
♦ възможност за нанасянето до 10 минути след баня или душ, тъй като кожата е с увеличен пермеабилитет и ефективността на емолиента е повишена. Друго изискване към емолиентите е да са приятни, лесни за нанасяне и да се използват за голяма площ от тялото, да са неалергизиращи и нетоксични. Лечението на АД е насочено към употреба на емолиенти , намаляващи увеличената трансепидермална загуба на вода. Те стабилизират повърхностния липиден слой на кожата и допълнително имат антипруригинозен ефект. За терапия в острата фаза на АД са подходящи емулсии от вида масло във вода (М /в). Хидрофилните кремове и лосиони са най-ефективни. При хроничния стадий се използват емулсии вода в масло – в/М (липофилни кремове). Емолиентите, съдържащи урея, допълнително хидратират кожата . Уреята е физиологична субстанция. Тя е водноразтворима фракция на нормалния рогов слой на кожата, краен продукт в катаболизма на протеините и има антипруригинозен ефект, хидратиращ ефект при концентрация до 8 %, над 10 % проявява и кератолитичен ефект.
Регулярното използване на урейни продукти след чест контакт на кожата с вода има добър превантивен ефект. Тези препарати широко се прилагат в дерматологичната практика:
за интервална терапия с локални кортикостероиди при АД и други кожни заболявания. Мазните емолиенти като вазелина, водят до мацерация на кожата, а уреята – до хидратация. При кожните заболявания голямо значение имат галеновите форми и вехикулумите на локалните лекарствени средства. Поддържащите препарати за болни с АД трябва да съдържат съставки, които задържат водата в епидермиса (карбамид, млечна киселина, глицерин) и пред отвратяват загубата й чрез уплътняване на кожата (серамици, фосфолипиди, парафин). Цената на висококачествените , хипоалергенни емолиентни препарати възпрепятства тяхната употреба, защото съставните им части се продават без рецепта, освен това количествата, които се използват, обикновено са високи (150-200 д на седмица при малко дете, до 500 д при възрастни). Основните цели на терапията на АД са овладяване на сърбежа и борба със сухотата на кожата . Успехът на провежданото лечение се изразява в подобрение на качеството на живот на пациентите и техните родители. Затова е нужна добра колаборация между личен лекар и дерматолог в терапевтичния процес на атопичния дерматит.
