Брой 7/2009
Доц. Радка Комитова УМ БАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД – Плевен
Комбинацията обрив и температура е неспецифична находка и може да се наблюдава при различни инфекциозни и неинфекциозни болести. Страничните реакции на медикаментите са най-честите неинфекцозни причини. Понякога фебрилният обрив е проява на животозастрашаващо заболяване и налага незабавно емпирично антибиотично лечение. Примери за това са менингококовата инфекция и някои рикетсиози. в тези случаи своевременната клинична диагноза е решаваща за правилното поведение.
КЛАСИЧЕСКИ ИНфЕКЗЦИОЗНИ ЕКЗАНТЕМИ
От класическите инфекциозни екзантеми в практиката на ОПЛ се срещат варицела, скарлатина, по-рядко – ваксинопредотвратими- те рубеола и морбили. Последното изненадва с появата си и се диагностицира със закъснение, а последствията са сериозни. През април 2009 г. у нас са съобщени 14 лабораторно потвърдени случаи на морбили сред ромско население от турски произход в Шуменско и Разградско след внос на заболяването от Германия. въпреки организирани извънредни имунизационни кампании за ограничаване на взрива, броят на заболелите расте и в началото на юли 2009 г. те са над 80. Засегнатите области са Силистра, Разград, Шумен и Добрич.
Морбили – заболяване с катарални прояви, петна на Коплик и обрив с 3-дневна еволюция Това е силно контагиозно заболяване. Обривът при морбили има редица характеристики, които помагат клиничната диагноза. Той се появява на фона на 3-5 дневен катар (кашлица, хрема, конюнктивит) и тем пература. Отбелязва се 3-дневна етапност:
♦ започва от главата, на втория ден десцендира, като обхваща тялото, а на третия ден – долните крайници. Обривните единици са розово-червени макуло-папули, с различна големина, кръгла или неправилна форма на фона на непроменена кожа, имат подчертана склонност за конфлуиране (сливане), при което се образуват плаки. Конфлуирането корелира с тежестта на заболяването. При тежките случаи кожата почти изцяло е покрита от обрива, включително дланите и стъпалата, лицето е подпухнало, оточно, със зачервени конюнктиви. По време на изриването състоянието се влошава, температурата е по-висока. На 3-ия ден от появата на обрива заболяването достига максимална тежест. През следващите 2-3 дни обривът постепенно избледнява, като следва пътя на появата си. При липса на усложнения заболяването продължава общо около седмица. Независимо от характерната клинична картина на морбили обривът трябва да бъде отдиференциран от други обривни заболявания – медикаментозни обриви, инфекциозна мононуклеоза, особено ако е прилаган ампицилин, синдром на Lyell. в помощ може да бъде и епидемиологичната анамнеза.
Рубеолата – „3-дневнс морбили“ При децата най-често обривът е първата манифестация на придобита рубеола. При по-големите и възрастните може да има и продромални прояви – умерена температура, отпадналост, лека хрема, конюнктивит, кашлица и др., предхождащи обрива с 1-4 дни. Обривът за 1 -2 дни обхваща тялото и става по-обилен. Той е макулозен, на места – макулопапулозен, като отделните единици са окръглени или овални, с еднаква големина и бледорозов цвят. Липсва сърбеж и конфлуиране, макар че понякога по лицето или долните крайници обривните единици могат да се слеят. След 2-3 дни избледняват, поради което рубеолата се нарича „3-дневно морбили“. Диференциалната диагноза е много широка: лека форма на морбили; скарлатина; еритема инфекциозум; ентеровирусни обриви; екзантема инфзнтум.
Варицелата – лесна диагноза, но не винаги с правилен подход варицелата е широко разпространено инфекциозно заболяване, което почти всички хора прекарват до 15-годишна възраст. Обривът е основна негова изява. Той започва от лицето и обхваща бързо цялото тяло. Има центростремителна локализация – по-обилен е по тялото, дланите и стъпалата обикновено са свободни. Налице е и по окосмената част на главата. Обривът е макуло-папуло-везикулозен, като преминаването от макули до везикули става за часове. Отначало мехурчетата са с бистро съдържимо и приличат на капки роса, понякога обкръжени със зачервен вал. Те са силно сърбящи. След 2-3 дни тяхното съдържимо помътнява, а по-късно, при завяхване или пукане, лезиите се покриват с кафяви крусти. Обикновено до 6-8-ия ден всички обривни единици са в стадий на крусти. Те отпадат след 7-10 дни, без да остават белези. Характерно е, че обриването става на 2-3 еруптивни тласъка през 2-3 дни, което обуславя „псевдополиморфизма“. в разгара на болестта в един участък от кожа се виждат едновременно всички стадии на обрива – макули, папули, везикули. Често лезии се появяват и по орофарингеалната (енантем) и вагиналната лигавица, по-рядко – по конюнктивите. Заболяването се придружава от системни прояви, включващи температура, главоболие, отпадналост, намален апетит, които са no-изразени при по-вьзрастните. Рядко, когато липсват данни за контакт или обривът е оскъден, се налага разграничаване от други заболявания с мехурчест обрив, например ентеровирусен. При последния няма тласъчност на появата, а мехурчетата оздравяват, без да минат през крустозен стадий. Тежките форми на варицела трябва да се отдиференцират от генерализирания херпес или генерализирания зостер. в тези случаи помощта на дерматолога е незаменима.
Скарлатината – леко протичаща стрептококова инфекция Скарлатината се характеризира с ангина и типичен обрив. Началото е остро, с триадата температура, повръщане и гърлобол. Обикновено клиниката е напълно разгърната до края на 1-ия ден с два синдрома: ангинозен и обривен. Обривът се появява до 24-ия час, рядко до 48-ия. Той е най-обилен в сгъвките (аксиларни, ингвинални), страничните части на гръдния кош, долната част на корема и вътрешната страна на бедрата. Дланите и стъпалата обикновено са свободни. Обривът е представен от гъсто разположени макули или яркочервени папулки, с големина на главичка на карфица на фона на дифузна зачервена кожа. Тя е грапава на пипане (cutis anserina „гъша кожа“). При натиск червенината избледнява, като се вижда субиктер на кожата. Лицето е зачервено, като около устните и носа има бледост – блед околоустен триъгълник. Характерна за обрива е капилярната кьсливост, която се изявява чрез симптома на Pastia – спонтанни линеарно разположени петехии в лакьтните гънки, както и със симптома на Hecht („симптом на прищипването“), след което остават точковидни кръвоизливи. Обривът се задържа 3-4 дни, започва да избледнява, като по-дълго се наблюдава в гънките. Температурата също спада след 3-5 дни, ангината оздравява. Езикът се очиства от налепа и се развива т . нар. малинов език – силно зачервен, с надигнати папили. След избледняване на обрива, около 7 -10-ия ден се появява дребно трицевидно лющене по тялото и едро ламелозно по дланите и стъпалата. При необилен обрив може и да липсва.
2. Обриви при кърлежовопреносими заболявания
Две заболявания, пренасяни чрез кърлежи, се характеризират с обрив: Средиземноморската петниста треска (генерализиран обрив) и Еритема мигранс (локализиран обрив). Обривът при Средиземноморскат а петниста треска се появява на 3-5-ия ден от началото на заболяването, по морфология е макуло-папулозен и обхваща дланите и стъпалата. Друга характерна клинична проява, макар и по-рядко срещана, е развитието на есхара – тъмно петно (tache noire) на мястото на незабелязаното кърлежово ухапване. Представлява малък инфилтрат, покрит с неболезнена некротична коричка. Есхарата е локализирана по главата при децата, а при възрастните – по долните крайници, в аксиларните, ингвиналните гънки, под мамилите, зад ушните миди. Голяма грешка е обривът да се приеме за алергичен и да се лекува с антихистамини! Еритема мигранс като проява на ранна локализирана Лаймска болест (борелиоза) започва като малко червено петно на мястото на отстранения кърлеж след’ 7-10 дни. Постепенно и с дни тя нараства по големина. Достига размери о т 15-20 см, понякога до 40 см. Кожното изменение е хомогенна розово-виолетова плака с по-интензивен цвят в центъра или, ако е с голяма давност, избледнява в центъра (пръстеновидна конфигурация). Обикновено няма болка, понякога е с лек сърбеж. Рядко има температура или грипоподобни прояви. Затова от значение са данните за професията (горски работници), начинът на прекарване на свободното време, хоби (състезания по спортно ориентиране, екскурзии в планината), различните дейности около дома (отглеждане на домашни животни). Заболелите от Марсилска треска обикновено имат контакт с кучета. За съжаление, Еритема мигранс продължава да се приема за алергична проява (дори и когато се появи на мястото на премахнат кърлеж) и да се назначават локални средства. Обривът при Марсилска треска също се приема за алергичен, което забавя антибиотичната терапия, а прилагането на кортикостероиди може да доведе до хеморагии. Доксициклиньт е антибиотик от първи ред и за двете заболявания.
3. Обрив при остър ретровирусен синдром (ранна HIV инфекция)
Съвсем не е маловажно да се припомни, че обривът може да е една от проявите ранната фаза на HIV инфекцията. При 50-70% от заразените 2-4 седмици след попадане на вируса се развива клиника, близка до тази на инфекциозната мононуклеоза (температура, обрив, ангина, увеличени лимфни възли) или асептичен менингит, възможна е и появата само на един или два от споменатите симптоми – всички те са неспецифични. „Заболяването“ преминава без лечение и обикновено остава недиагностицирано. Серологичните резултатите за HIV-антитела са отрицателни, тъй като антителата още не са се образували. Броят на СД4 е нормален поради все още съхранената имунна функция, която успява да компенсира тяхното унищожаване. За диагнозата е решаващо определянето на нивото на вируса в кръвта (вирусен товар) чрез PCR – то е високо и индивидът е заразен за околните. За правилната насока на клиничното мислене е важна епидемиологичната анамнеза за рискова експозиция преди 2-4 седмици! Доброто познаване на клиничната картина и насочената епидемиологична анамнеза са решаващи в правилия подход към пациент с фебрилен обрив. При застрашаващите обриви своевременната хоспитализация е важна за прогнозата, а при неспешните състояния консултациите с инфекционист и дерматолог ще помогнат за правилната диагноза.
