Брой 12/2021
Доц. д-р В. Брощилова, д.м.
Клиника по дерматология и венерология, ВМА – София
Резюме
SARS-CoV-2 инфекцията предизвиква значителен дисбаланс в механизмите на придобития и адаптиран имунен отговор, обуславяйки обостряне на хроничните инфламаторни дерматози. Пациентите с атопичен дерматит често съобщават за влошаване в дерматологичния статус под въздействие на индуцираната инфламаторна каскада в хода на инфекциозното заболяване. Адекватната протективна и терапевтична стратегия изисква интензифициране на ежедневната емолиентна грижа, включване на безопасни топикални модалности като калций-невриновите инхибитори и оптимизиране на дозовия режим на имуносупресивните конвенционални средства.
Въведение
Инфекцията с SARS-CoV-2 вируса индуцира широк спектър от клинични симптоми, обусловени от различни тъканни дисфунции. Острият респираторен дистрес синдром представлява най-тежкото усложнение, завършващо обикновено фатално поради индукцията на IL-6 цитокинова буря и последващия синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Вероятно съчетанието на специфична генетична предиспозиция на вродените имунни фактори в комбинация с вирус-индуцирана модификация на придобития имунен отговор служат като основна предпоставка за индукцията на фатален цитокинов дистрес (1). Интересно е наблюдението, че при хора с вродена агамаглобулинемия Covid-19 инфекцията никога не предизвиква пулмонални компликации (2).
Патогенетични предпоставки
Атопичната диатеза обуславя генетична предпоставка за продукция на Th2 имунни медиатори под въздействие на антигени от околната среда. Така се индуцира имунен отговор, продуциращ IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13 (3). В случай на инфекция, Th2 имунният отговор инхибира антимикробната активност на Th1 медиаторната каскада и по този начин лимитира тъканната увреда (4). Това води до по-неефективен анти-вирусен защитен механизъм. От друга страна, пациентите с атопия имат по-малък брой ангиотензин-конвертиращи ензимни рецептори по горните дихателни пътища, поради което би следвало да проявяват по-ограничен вирусотропен афинитет в сравнение със здрави индивиди (5).
Хипотезата, че пациенти с атопична констелация, доказана чрез положителна лична и/или фамилна анамнеза, положителен кожен прик тест или завишен тотален брой IgE антитела, следват по-лек ход на протичане на SARS-CoV-2-индуцираната инфекция бива тествана от италианска работна група (6). Проучването включва 531 пациенти (средна възраст- 65 г.), от които 36% с лека и 64% с тежка форма на Cov-19 инфекция. Мъжкият пол се оказва по-застрашен от компликации и по-често има нужда от интензивна реанимационна грижа. Вероятно това се дължи на завишения ко-морбидитет с исхемична болест на сърцето, затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс. Мъжете пушачи имат доказано по-висок риск от съпътстващи усложнения в хода на инфекция с SARS-CoV-2 вирус и много по-често развиват тромбози в сравнение с жените пушачи.
От друга страна, пациентите с атопична астма представляват само около 10% от приеманите в реанимационни отделения пациенти по повод декомпенсирана дихателна недостатъчност. Това е значително по-малък процент от този на астматиците в общата популация, което може да се аргументира в две основни направления: 1. протективна роля на превалиращия Th2 имунен отговор спрямо протичането на усложненията в контекста на Cov-19 инфекцията или 2. превенция на пулмоналната фиброза от инхалаторните кортикостероиди, употребявани в комплексната терапия при пациентите астматици (7, 8). Независимо каква е точната причина за възникването на този феномен, все повече статистически аргументирани научни данни посочват, че атопичната диатеза представлява протективен прогностичен критерий за изхода на SARS-CoV-2 инфекцията.
Дерматологична специфика
Атопичният дерматит е сложен симптомокомплекс, патогенетично индуциран от три основни дисфункции – нарушена епидермална бариера, Th2-превалираща имунна реакция и предиспозиция към по-честа вторична инфекция с Staphyloccocus aureus (9). Въпреки изразено протективната роля на Th2 имунния отговор върху епидемиологичния риск и хода на протичане на COVID-19 инфекцията, пациентите с атопичен дерматит проявяват по-голяма склонност към обостряне на дерматологичния си статус по време на пандемията с SARS-CoV-2 вируса от началото на 2020 г. (10). Основна предпоставка в това отношение е социалната изолация и по-изразената емоционална уязвимост на тези пациенти. Интензифицирането на хигиенната и антисептична грижа както и редуцирането на ултравиолетовата експозиция във връзка с отседналостта и носенето на маски също влошават заболяването и допринасят за дерматологичната дисфукция (11).
Очаквано, пандемията от COVID-19 увеличи рецидивите на пациентите с атопичен дерматит. Интензифицират се психо-соматичните прояви – ажитираност, нарушение на съня, чувство за несигурност. Най-честите локализации, които се засягат са лицето, горните крайници и дланите (12). Тези явления корелират пряко с по-честата употреба на дезинфектанти и лични предпазни средства. В този смисъл, основната превенция остава консистентната употреба на емолиенти и хидратантни продукти.
Терапевтични препоръки
Най-голямото предизвикателство пред медицинските специалисти е неизвестността, която крие перманентната употреба на имуносупресивна терапия при пациентите с атопичен дерматит по отношение вирулентността и хода на SARS-CoV-2 инфекцията. Патогенетичната терапия с имунобиологични средства като дупилумаб (IL-4/ IL-13 антитяло) и конвенционалните имуномодулатори – циклоспорин, азатиоприн, метотрексат и микофенолат мофетил, доказа своята безопасност. Настоящите препоръки изискват продължаване на лечението при минимално ефективни дози. Прекъсване на лечението се предприема само при инфектирани пациенти над 60 години, с придружаващи метаболитни заболявания (13).
Оптимизирането на дерматологичната грижа по време на пандемията от COVID-19 изисква оптимална употреба на емолиенти за предотвратяване на иритативния контактен дерматит, съпътстващ фрикционните и физикални промени под въздействие на личните предпазни средства. Препоръчва се лимитирано апликациране на локални кортикостероиди с оглед предотвратяването на странични ефекти като атрофия, телеангиектазии, суперпонирани вторични инфекции и пр. Локалната анти-инфламаторна патогенетична грижа следва да се ограничи до употребата на калциневринови инхибитори, които носят достатъчна превантивна ефективност при минимален риск от нежелани явления. Според препоръките на Американската академия по дерматология тези медикаменти може да се нанасят от пациента в режим два пъти дневно до купиране на острите прояви на възпаление, след което два пъти седмично в продължителност от 3 месеца (13).
От групата на калциневриновите инхибитори единственото одобрено средство за локална проактивна терапия е tacrolimus (0,03%; 0,1%) (15). Най-новите данни от проучването APPLES доказват безопасността на tacrolimus (Protopic, Leo Pharma) както за детската популация, така и при възрстни, което разширява терапевтичните възможности при пациенти с атопичен дерматит. В тази връзка tacrolimus (Protopic 0,03%; 0,1%) може да се прилага проактивно 12 и повече месеца, ако това се налага (16). Препоръчва се редуциране на употребата на институционална фототерапия за сметка на естествената ултравиолетова експозиция. С оглед купиране на психо-социалната дисфункция се насърчават умерените физикални активности на открито, стрес-редуциращи техники за емоционално балансиране и специализираната бихейвиористична грижа.
Заключение
COVID-19 пандемията доминира научните усилия и интереси на медицинското съсловие в последните 2 години. Въпреки напредъка в идентифицирането на факторите на вирулентност и патогенетичното им въздействие, липсват ефективни етиологични механизми за ерадикиране на инфекциозния агент и неутрализиране на неговото действие върху инфламаторната каскада на хроничните дерматологични страдания. Терапевтичната концепция все още разчита на конвенционалните методи на имуномодулация и ефективна протекция на епидермалната бариера.
Библиография
1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 200: 101 .
2. Soresina A, Moratto D, Chiarini M, Paolillo C, et al. Favorable outcome of COVID19 in two patients with X-linked agammaglobulinemia. Pediatric Allergy Immunol 2020; 3: 13263.
3. Wynn TA. Type 2 cytokines: mechanisms and therapeutic strategies. Nat Rev Immunol 2015; 15: 271–282.
4. Berger A. Th1 and Th2 responses: what are they? BMJ 2000; 321: 424.
5. Callow KA, Tyrrell DA, Shaw RJ, Fitzharris P, et al. Influence of Atopy on the Clinical Manifestations of Coronavirus Infection in Adult Volunteers. Clin Allergy 1988; 18: 119-129.
6. Scala E, Abeni D, Tedeschi A, Manzotti G, et al. Atopic status protects from severe complications of COVID-19. Allergy 2021; 76: 899-902.
7. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
8. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497-506.
9. Garg S, Garg M, Prabhakar N, Malhotra P, et al. Unraveling the mystery of Covid-19 Cytokine storm: from skin to organ systems. Dermatol Ther 2020; e13859.
10. Buhl T, Beissert S, Gaffal E. COVID-19 and implications for dermatological and allergological diseases. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18: 815-824.
11. Garcovich S, Bersani F, Chiricozzi A, De Simone C. Mass quarantine measures in the time of COVID-19 pandemic: psychosocial implications for chronic skin conditions and a call for qualitative studies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: e293-e294.
12. Hernandez N, Sanclemente G, Tamayo L. Atopic dermatitis in the COVID-19 era: results from a web-based survey. World Allergy Org J 2021; 14: 100571.
13. Rossi M, Rovati C, Arisi M, Soglia S, et al. Management of adult patients with severe atopic dermatitis treated with dupilumab during COVID-19 pandemic: a single-center real-life experience. Dermatol Ther 2020; 33: 13765.
14. Shah M, Sachdeva M, Alavi A, Shi VY, Hsiao JL. Optimizing care for atopic dermatitis patients during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol. 2020; 8: 165- 167.
15. European Dermatology Forum – Guidlines for treatement of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis) Part I – modified 08.05.2019.
16. Paller et al. No evidence of increased cancer incidence in children using topical tacrolimus for atopic dermatitis. JAAD 2020 august
