Брой 11/2007
Доц. Румяна Яннова, дм
Ръководител на Катедра по дерматология и венерология, МУ – Пловдив
Кожата в ано-генитадната област не се раздичава от тази в други части от човешкото тяло и същевременно има някои особености, които предопределят нейната по-голяма ранимост и no-различна реактивност от останалата кожа. Общността на кожа и лигавици като покривни тъкани на тази анатомична зона също е от значение за възникването и протичането на болестни процеси. Дерматолозичната патология в ано-гениталната област се представя от разнообразни кожни промени, които могат да са строго локализирани върху гениталиите, ануса и околната кожа, или да се наблюдават другаде върху тялото и да са с нетипично проявление в тази област. Кожата на гениталиите и ануса е тънка и обикновено влажна, така че сухото залющване, присъщо на кожните обриви в друзи участъци е възможно да липс6а. Тук кожата се оказва по-чувствителна към хигиенни средства и лекарства, което насочва към необходимост от снемане на добра анамнеза.
Сред ано-гениталните дерматози, които са чести, досадни, а понякога и стресиращи, най-разпространени са контактните дерматити и екземи. Засегнати са всички контингенти от кърмаческа до старческа възраст, без полови различия. в дерматологията дерматитът и екземата често се обединяват относно етиопатогенеза, протичане, прогноза и лечение. в много случаи и двете понятия се използват за номиниране на сходни или дори еднакви патологични кожни промени. Принципната разлика между дерматита, като предимно дермален и екземата, като епидермално-дермален болестен процес, е морфологична. Практически при дерматита измененията са относително по-недиференцирани (еритем, едем, инфилтрация, десквамация), докато при екземата в острия стадий, освен тези признаци е налице специфичният status punctosus (точковидни папули, везикули, ерозии, крустички), а в хроничния стадий лихенификация, рагади, десквамация, хиперкератоза.
Контактният дерматит може да бъде иритативен (неалергичен, токсичен) и алергичен (контактна свръхчувствителност, забавен IV тип алергична реакция). Иритативният дерматит теоретично засяга всички инидивиди и е строго ограничен в мястото на въздействие на агресивни химични, физични или други фактори.Той се отъждествява с леките и средни степени на изгаряне, придружен е от усещане на парене и болка, и преминава бързо при премахване на причинния фактор. Контактноалергичният дерматит се среща само при предразположени инидивиди, след предварителна контактна сенсибилизация към химични, биологични или други фактори, които в ниски концентрации могат да причинят сърбящи кожни увреждания, включително и в отдалечени участъци от кожата, извън мястото на въздействие. Този дерматит има продължително и упорито на лечение протичане с възможно разширяване на спектъра на алергизиращите агенти. В много от случайте клиничното диференциране на иритативния от контактно-алергичния дерматит е трудно, а и лечението при граничните състояния не се различава значително.
В кърмаческата възраст един от най-често срещаните здравословни проблеми е дерматитът от пелени (Diaper dermatitis). Това е иритативен дерматит, възникващ под комбинираното влияние на влажност (мокри пелени, мацерация на str. согпеит, нарушена бариерна функция на кожата, увеличена епидермална пенетрация на иританти и микроорганизми), затопляне, триене (механична травма от контакта с пелени, разкъсване на мацерирания str. согпеит, засилване на бариерната дисфункция), урина и изпражнения (бактериални уреази от изпражненията, деградация на съдържащата се 6 урината урея, отделяне на амоняк, повишаване на локалния pH коефициент; фекални липази и протеази, активирани от високо pH; иритация и допълнително разрушаване на епидермалната бариера) и вторична инфекция (пролиферация на Candida albicans, по-рядко Staphylococcus aureus] собствената защитна микрофлора загиба при високо pH). Установена е позитивна корелация между клиничната тежест на иритатибния дерматит и наличието на С. albicans 8 пелените, устата и ануса на кърмачетата4. Продължителният и неконтролиран контакт с изпражнения при диарии или фекална инконтиненция при конгенитален мегаколон (Hirschsprung’s disease) и аногенитални малформации, както и увеличените жлъчни киселини 8 изпражненията при short gut syndrome и конюгираната хипербилирубинемия са примери за рискови контингенти сред кърмачетата. Децата с атопичен дерматит са особено податливи към дерматита от пелени поради тяхната чувствителност към иританти и по-голяма податливост към вторични инфекции. Очевидно при трудността за премахване на изброените фактори, тази обикновена възпалителна кожна ерупция представлява предизивикателство за лични лекари, педиатри и дерматолози2.
Препоръките към родителите трябва да са насочени преди всичко към превантивна стратегия. Разясняването на всички причинни фактори и промяна на режима на употреба на пелените допринася много повече за подобряване на болестното състояние, отколкото натоварващото и често невезвредно за кожата локално приложение на разнообразни лекарствени и козметични средства. Къпането е уместно да се извършва ежедневно с меки измивни препарати без наличие на груби детергенти, иританти и парфюми.Тъй като възможностите да се удължи времето без пелени са ограничени 6 периодите на къпане и подмяна на пелените, то последната трябва да се извършва максимално често. За предпочитане е пелените да са малко по-широки, а не плътно прилепващи, за да се намали контакта на кожата с урината и изпражненията. в нашето съвремие се предлагат пелени (polyacrylate gel-core technology & breathable backsheet) с полиакрилатен абсорбиращ гел, намаляващ овлажняването и контролиращ pH от една страна, както и с непромокаем за течност, но позволяващ преминаването на въздух и изпарения външен слой от друза страна. Употребата на бариерни препарати е в основата и на профилактиката, и на лечението. Изискванията към тези препарати се отнасят до намаляване на кожния пермеабилитет за увреждащите фактори чрез образуване на защитен липиден филм върху кожната повърхност или проникване в str. согпеит, наподобявайки ролята на ендозенните интерцелуларни липиди. Сред множеството пазарни бариерни препарати по-добрите са тези с богато липидно съдържание, дълготрайно действие и ефективно фиксиране върху мацерираната и еродирана кожа, а според фармакологичната форма редът на предпочитание е: пасти, унгвенти, кремове, лосиони.Трябва да се избягват продукти, съдържащи аромати, консерванти и други ингредиенти с иритиращ или алергогенен потенциал, както и такива с борна киселина, камфор, фенол и салицилати, поради опасност от системна токсичност.
Измежду лекарствените препарати, насочени към споменатыте по-горе мыкроорганызмы (С. albicans ы Staph, aureus), се предпочитат тези, съдържащи клотримазол (Imazol pasta, Clotrimazol cream), нистатин, фусидинова киселина (Fucidin ипд.) и мупироцин (Bactroban ипд.). Кратки курсове със слабо потентни корткостероиди са доста често необходими, поради изразеността на възпалителните явления и невъзможността чистите антимикробни препарати да преодолеят болестния процес. Затова най-ефективният терапевтичен подход е този, с начален курс на комбинирано въздействие: фусидинова киселина + хидрокортизон (Fucidine Н cream) и клотримазол (Imazol pasta) интермитентно, с покритие от бариерен препарат при смяна на пелените, а след стихване на острите прояви на възпаленые Fucidin ипд. и Imazol pasta с бариерен препарат посменно до преминаване към самостоятелна употреба на бариерния препарат. в случаи със слаби възпалителни прояви е възможно също приложението на продукти, съдържащи цинков оксид, титанов диоксид, багрила и др. антисептични компоненти.
В зрялата възраст екземата в ано-гениталната област има етиопатогенеза, свързана с локалното действие на химични вещества измивни средства, детергенти, дезинфектанти, кондоми, лубриканти, метални атрибути (genital piercing), базисни кремове (вехикулуми, ланолин), козметични продукти, медикаменти (антисептици, анестетици, антинфламаторни и антибиотични препарати), сперма, следи от урина и изпражнения, микроорганизми (гъбични, бактериални), влажност, усложнения при чревни паразитози, както и променен алкално-киселинен баланс около телесните от8ърстия1А6. Описани са екзематозни кожни реакции като странични явления при интравезикална инстилация на Mitomycin С, протичащи като реакции от забавен тип свръхчувствителност и предполагаемо хематогенно разпространение на алерген и сенсибилизация през мукозата на пикочния мехур8. Доста отдавна в дерматологичната литература са лансирани понятията „системно индуцирана екзема” или „хематогенна контактна екзема”, отнасящи се до болестни процеси, чиято морфология и хистопатология са подобни на класическата алергична контактна екзема, със симетрична локализация и често засягане на лицето и ано-гениталната зона. Приема се Т-клетъчен патогенетичен механизъм и секреция на цитокини по подобие на избестния феномен на „пламване“ (flare-up). Този вид екзема най-често се предизвиква от метални соли, лекарства, фитоалергени и перувиански балсам.
Съобщени са случаи на гениталии контактни дерматити при професионална експозиция на пестициди9, или причинени от текстилни материали и техни багрила7.
Дерматитите и екземите са особено чести по скротума (Eczema scroti), но се срещат също около ануса (Eczema perianalis) и върху половия член (Balanitis) и вулвата (Vulvitis). По-рядко се наблюдават изменения в перинеалната, супрапубичната и глутеалната области. Нерядко се засяга едновременно лигавицата, полулигавицата и кожата на гениталиите и ануса. Понякога пораженията са доста разпространени, което дава основание на някои дерматолози да пледират за обединение на отделните болестни единици Granuloma gluteale infantum/ adultorum, Pseudoverrucous papules и Jacquet’s erosive diaper dermatitis в обобщен генито-крурален иритативен дерматит (Genitocrural irritant dermatitis)10. Пациентите се оплакват от сърбеж и парене, често свързани със затопляне и изпотяване. Кожата изглежда зачервена, загрубяла, хипертрофирала (лихенифицирана) и сквамозна. Измененията могат да са във вид на папули, плаки или дифузно да покриват целия скротум. в острите случаи се наблюдава едем, възможна е ексудация, с последващо образуване на крусти. Характерно за екземата на скротума е, че тя не преминава границата на ингвиналните гънки към бедрата, възможно е известно разпространение към перинеума. Тоба е знак за диференциалната диагноза с ингвиналната микоза (Tinea inguinalis), която се разпространява от ингвиналната гънка надолу по вътрешната повърхност на бедрото, най-често двустранно, или по-рядко от ингвиналната гънка нагоре към пубисната област. Перианалната екзема има същите клинични признаци, но при нея обикновено не се виждат сквами, поради овлажняването на допиращите се повърхности на интерглутеалната гънка. При продължително протичане екземният процес хронифицира и тогава инфилтрацията, лихенификацията и десквамацията са основните клинични белези, към конто при обостряне се добавят отнобо еритем, едем, везикули, ерозии, крусти. Особен вариант на дерматит представлява фиксната еритема (Erythema fixum), която се предизвиква от парентерално приложени лекарства (сулфонамиди, антипиретици, антибиотици, съдържащи фенолфталеин лаксативи и др.). Лезиите са единични, като гениталната област (най-често дисталната част на подобия член и glans penis) се засяга изключително при мъжете, а десиминирани форми се срещат и при двата пола. Развитието е остро с еритем, едем, були, ерозии и последващи пигментации, както и тенденция за рецидиви при всеки прием на съответния медикамент.
Морфологичната диагноза на ано-гениталните дерматити и екземи обикновено е лесна не само за дерматолозите, но дори и за общопрактикуващите лекари. Потрудно се оказва изграждането на етиопатогенетичната диагноза, т.е. причинната връзка с определен фактор, както и въпросът дали е налице иритативен или алергичен болестен процес. Добре снетата анамнеза в доста случаи дава известни насоки, въпреки че пациентите често недооценяват и пренебрегват голям брой абнормни въздействия. внимателното и задълбочено физикално изследване на кожата, включително извън засегнатите участъци, с оглед преценка на наличието или отсъствието на подобни лезии на други места по тялото, е от значение за диференциалната диагноза на ано-гениталните дерматити и екземи. Разбира се, винаги се поставя и въпросът дали заболяването е сексуално предавано, дали е само ано-генитален проблем, част от системно или разпространено дерматологично заболяване (атопичен дерматит, псориазис, lichen planus, lichen sclerosus et atrophicus) или e атипично проявление на болестен процес с друга локализация (изоморфен феномен, Koebnerization phenomenon, екстрамамарна боледт на Paget).
Епикутанното тестуване в голяма степен подпомага етиопатогенетичното ориентиране на лекуващия лекар към предполагаемите контактни алергени, попадащи върху кожата рутинно или случайно. Паралелното тестуване със стандартна серия алергени позволява да се разшири диагностичния „хоризонт“ относно неподозирани химични агенти, към които незабелязано се е разбила латентна, клинично непроявена алергия. За да се прецизира диагнозата се извършва също микологично, микробиологично, а при необходимост и хистопатологично изследване.
При поставена диагноза дерматит или екзема в аногениталната област първата стъпка е избягване на контакта с етиологичните агенти, ако те са вече уточнени. При възрастните индивиди също се препоръчва избягване на злоупотреба с къпане и миене, използване на меки сапуни, а не агресивни детергенти, особено трудно отмиващи се душ-гелове, които остават усещането за хлъзгавост по кожата дори след обидно обливане с вода; последното означава остатъчни количества детергент, които улесняват възникването на възпалителни промени в зоните на въздействие. Съвети трябва да се дават и за подходящо, свободно, неспарващо и недразнещо бельо и облекло предимно от памук, както и за начин на пране, количество и вид на перилен препарат. Добре е на пациента да се внуши да избягва разчесвания, за да разчупи цикъла сърбеж чесане-сърбеж. Във фазата на обостряне се прилагат кратки курсове с кортикостероиди с различна мощност, в зависимост от степента на провереност на болестния процес и типа на дерматита контактно-алергичен или иритативен. Подходящи са също комбинациите от кортикостероид, антибиотик и антимикотик, някои от които споменати по-горе (Fucicort cream, Fucidin Н cream, Pevisone, Betnovate C cream). По принцип, в ано-гениталната област не са подходящи унгвенти, предвид особеностите на кожната повърхност, изтъкнати в началото. Понастоящем при хронични процеси и необходимост от продължително лечение, като алтернатива с по-малко странични ефекти, могат да се прилагат и локални имуномодулатори pimecrolimus (Elidel) и tacrolimus (Protopic; нерегистриран в България). По време на ремисии се използват и индиферентни средства (цинков оксид, титаноб диоксид, талк в пасти и лосиони). Особено значение тук имат емолиентите, осигуряващи омекотяване, леко хидратиране и възстановяване на бариерната функция на кожата (Excipial, Decubal, Menalind, Eucerin). Профилактиката на ано-гениталните дерматити и екземи е невъзможна без ограничаване действието на предизвикващите фактори, включително ароматизираните локални препарати, предвид все no-изразената алергогенност на парфюмни компоненти, за чиито концентрации се следи строго в Европейския съюз и за които е въведено изискване за задължително обозначение върху опаковката, дори на обикновени козметични средства3
