Брой 11/2007
Д-р Г. Пехливанов
Катедра по дерматология и Венерология, МУ – София
Въведение
Инфекцията с Neisseria gonorrhoeae преобладаващо засяга епителния слой на уретрата, ендоцервикса, ректума, фаринкса и конюнктивата. Транслуминалното распространение на инфекцията може да доведе до въвличане на епидидима и простатата при мъжа и ендометриума и тазовите органи при жената. Хематогенно дисеминиране на инфекцията може да стане от инфектираните мукозни мембрани, но това не е често.
В класическите случаи гонореята е остра инфекция на гениталиите, причинена от Neisseria gonorrhoeae, характеризираща се с болка, парене, често уриниране и обидно гнойно течение.
При мъжете, в повечето случаи, симптомите карат пациента да търси лечение по-бързо, за да избегне по-сериозни усложнения. все пак това може да не предотврати предаването на инфекцията на сексуалните партньори.
в контраст, някои гонококови (така също хламидиални) инфекции при жените не предизвикват различими симптоми, докато не се разбият усложнения, като например ТвБ (тазово-възпалителната болест). Симптоматичната и асимптоматична ТвБ водят до тубарни цикатрикси, ектопична бременност и инфертилитет.
Епидемиология на гонококцията
Подобно на другите инфекциозни заболявания, заболеваемостта от гонококция през последните 2 декади има вълнообразен ход.
В САЩ гонококцията е на второ място по разспространение след С. trachomatis. Към 2002 г там се съобщават за 600 000 новозаболели годишно.
В индустриалните страни гонококовата инфекция причинява около 35 % от уретритите при мъжете. Нисък процент от мъжете могат да бъдат асимптоматични носители.
В България най-висока заболеваемост през последните 20 години се наблюдава през 1990 г. 5495 новозаболели, а в следващите години заболеваемостта бавно намалява. Главните причини за вълнообразния ход на заболеваемостта са:
♦ влошените действия на здравните структури по откриването и регистрацията на болните, поради кризата в здрабеопазването в България в края на миналия век;
♦ неуправляемите епидемиологични фактори, като напр. промени 8 биологията на бактериалния агент.
Гонококовата заболеваемост е важен фактор в областите, където достъпът до здравни грижи е затруднен. Това се изразява с висока заболеваемост в развиващия се свят, специално в Африка и Азия. Нелекуваната гонококова инфекция се асоциира с повишена перинатална болестност, а понякога и с перинатална смъртност.
Етиомология
Гонореята се причинява от Neisseria gonorrhoeae. Това са Грам-негативни, овални или бобовидно извити диплококи с различна големина. Те са обърнати със своите вдлъбнатини една към друга. Гонококите първоначално са интрацелуларни, разположени в полиморфонуклеарните левкоцити, но има също и екстрацелуларни форми. Някои видове като: N. iactamica, N. sicca, N.subflava могат да се намерят като нормална флора в назофаринкса и се считат за непатогенни.
Диагноза
Клиника при мъжа:
♦ Симптоми на уретрит, характеризиращ се с уретрално течение, парене и болка при уриниране
♦ Ректалната инфекция може да причини анално течение и перианална болка
♦ Острият орхиепидидимит обикнобено се наблюдаба при мъже, по-млади от 40 год
♦ Асимптоматичната инфекция може да засегне: уретрата < 10% от случайте, ректума > 85%, фаринкса > 90%
♦ Дисеминираната инфекция причиняба температура, пустулозни кожни лезии, асиметрична атралгия, септичен артрит, теносинобит; много рядко менингит или ендокардит.
Клиника при жената:
♦ Засилено вагинално течение и белези на цербицит (мукопурулентно ендоцервикално течение, контактно кърбене)
♦ Остра долна абдоминална болка и чубстбителност
♦ Асимптоматичната инфекция е честа: цервикс > 50%, ректум > 85%, фаринкс > 90%
♦ Дисеминираната инфекция също причинява температура, пустулозни кожни лезии, асиметрична артралгия, атрит, теносинобит.
♦ Пурулентен конюнктивит при нобородените
Дисеминирана гонококова инфекция
Диагнозата дисеминирана гонококова инфекция се поставя:
♦ Клинично;
♦ Микробиологично изследване на лигавични секрети;
♦ Хемокултура и/или посявка от синовиална течност (положителни само 8 50 % от случайте).
Перинатална заболеваемост от гонококция
♦ Относително рядка в САЩ и м Европа;
♦ Сравнително честа в развиващия се свят; заболеваемостта от гонококова офталмия е около 42 % от децата, изложени на инфекция от цервикалния канал (Laga et at, 1986)
♦ Профилактиката е ефективна и не е скъпа (Chaisilwattana et al, 1997; Laga et at, 1988).
Лаборатория
♦ Диагнозата се поставя чрез идентификация на N.gonorrhoeae в генитална, ректална, фарингеална или очна секреция.
♦ Бързи диагностични тестове (оцбетяване по Грам/оцбетябане с метиленобо-синьо). При микроскопия на уретрален, цервикален и ректален ексудат се улеснява бързата пърбоначална диагноза при повечето симптоматични случаи чрез визуализация на диплококи в левкоцитите.
Негонококовият уретрит (НГУ) се диагностицира, когато при микроскопското изследване не могат да се открият Грам-отрицателни интрацелуларни микроорганизми.
Гонококът е микроорганизъм, който трудно се култивира in vitro.
1. Най-често използваните среди за N.gonorrhoeae са следните:
♦ шоколадов агар;
♦ Thayer-Martin medium (Thayer J D, J Е Martin, 1966);
♦ Transgrow medium;
♦ GC medium
Взетият от пациента секрет трябва директно да се посее върху петри със специфичната микробиологична среда за гонококи и да се инкубира незабавно!
2. Амплификационни техники (nucleic acid amplification tests):
Принципът на метода се състои в екстрахиране на ДНК от материала за изследване и открибане на хламидиална инфекция 6 същия материал. Използват се главно 2 теста за ДНК амплификация полимеразна верижна реакция (PCR) и лигаза верижна реакция (LCR). Освен високочувствителни и специфична тези тестове позволяват еднобременно L изследване на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, включитедно от урина и саморъчно взета базинална проба.
Лечение на гонококовата инфекция
Общи положения:
Лечението на гонореята включва лечение на зонококобия уретрит и неговите усложнения и при двата пола.
Принципи на лечението:
1. Избор на подходящ антибиотик, към който гонококите са чувствителни;
2. Прилагане на адекватни дози от антибиотика (високото ниво трябва да се поддържа за период от 24 часа).
Тридесет години след втората световна война пеницилинът е антимикробното средство на пръв избор. През 1976 г. е съобщен първият случай на пеницилиназопродуциращ гонокок (penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae PPNG). високо ниво на плазмид-медиираната тетрациклинова резистентност (TRNG) се развива през 1985 г., а най-новата хинолон антибиотична резистентност (QRNG) е описана в много градове на САЩ, а така също и в Югоизточна Азия. Географските вариации на резистентността и терапията трябва да бъдат наблюдавани и съобщавани от местните служби за антибиотична чубствителност.
Емпирична терапия без документиране наличието на уретрит се препоръчва само ако пациентът е с висок риск за инфекция и е малко вероятно да се върне за проследяване. Емпиричното лечение е подходящо за едновременното лечение на гонококовата и хламидиалната инфекция. Сексуалните партньори трябва да се насочат към подходящо изследване и лечение.
Комбинирана терапия за гонококова инфекция
Пациентите, инфектирани с N.gonorrhoeae, често са коинфектирани с С. trachomatis. Лечението на гонорея трябва рутинно да бъде продължено с ефективно лечение на хламидиална инфекция или предварително да се изследва за наличие на ко-инфекция.
Препоръчително лечение за инфекция на уретра, цервикс и рентум
♦ Ceftriaxone 1 д i.m. еднократна доза, или
♦ Spectinomycine 2 д i.m. еднократна доза, или
♦ Ciprofloxacin 500 тд р.о. еднократна доза, или
♦ Azithromycin 1 д р.о. еднократна доза.
Алтернативна терапия
♦ Procain-Benzylpenicillinum 2.4 min на всеки 12 часа, или
♦ Moxifloxacin 400 тд р.о. на 24 часа за 5 дни.
Специални ситуации
Бременни/кърмачки:
♦ Ceftriaxone 1 д i.m. еднократна доза, или
♦ Spectinomycin 2 д i.m. еднократна доза, или
♦ Amoxycillin 2.5 д р.о. еднократна доза
Бременни жени и кърмачки не трябба да бъдат лекувани с хинолони и тетрациклини.
фарингеална гонорея:
♦ Ceftriaxone 1 д i.m. еднократна доза, или
♦ Ciprofloxacin 500 тд р.о. еднократна доза, или
♦ Ofloxacin 400 тд р.о. еднократна доза.
Дисеминирана гонококова инфекция:
♦ Ceftriaxone 1 д i.m. или i.v. на 12 часа за 7 дни, или
♦ Ciprofloxacin 500 тд i.v. на 12 часа за 7 дни
Терапията може да продължи след подобряване на симпто-
мите с перорален режим с Ciprofloxacin 500 тд 2 х днебно,
или Ofloxacin 400 тд 2х днебно.
Ophtalmia neonatorum:
♦ Ceftriaxone 25-50 mg/kg i.v. или i.m. като единичната доза не трябба да пребишава 125 тд.
Мениджмънт на партньорите
Сексуалните партньори трябва да бъдат лекувани за гонорея и хламидиална инфекция, за предпочитане след изследване за полово предавани инфекции. Проследяването на партньорите да включва: при симптоматичните случаи на гонорея всички сексуални партньори в продължение на изминалите 14 дни или последния по-продължителен партньор; при асимптоматични случаи всички партньори в последните 90 дни.
Препоръчително лечение за партньорите:
♦ Ceftriaxone 1 д i.m. еднократна доза, или
♦ Ciprofloxacin 500 тд р.о. еднократна доза, или
♦ Spectynomycin 2 д i.m. еднократна доза
Проодедяване и критериии за излекуване
♦ Проследяване на пациентите за период от 3 месеца е задължително, с оглед осизуряване на пълно лечение и предотбратябане разпространението на инфекцията
♦ в периода на проследяване пациентите се съветват да се въздържат от сексуални контакти.
♦ Пациентите се инструктират да посещават кабинета на 7,14, 28 ден, 2 месеца, 3 месеца.
♦ Анамнезата на пациента да установи дали се касае за реинфекция или рецидив.
♦ Материал за микроскопия или микробиология:
– при мъжете от уретрата и простатата (простатен масаж) или семенна течност;
– при жените от уретрата.
♦ урина за PCR след 3 месеца
Клинични проучвания за ваксина
♦ Първите клинични проучбания за изработване на ваксина датират от 60-те зодини на миналия век. Началният стадий бключба идентификация на антигенните детерминанти и индуцирането на имунния отгобор, хуморален или мукозен чрез ваксинация.
Клиничните проучвания са затруднени поради следните фактори:
♦ Наличие на безброй антигенни варианти в гонококовите щамове.
♦ Поради това, че при животните не съществува възможност за гонококова инфекция, прототип на ваксина не може да бъде изследван върху животински модел.
♦ Рандомизирано, двойно сляпо плацебо-контролирано клинично проучване ще изисква навиране на голям брой индивиди за проучването.
Проблеми на зонореята в XXI век:
♦ Трудно контролиране на високата заболеваемост в развиващите се страни
♦ Промени в клиничната картина (увеличабане броя на субакутните форми)
♦ Увеличаване на смесените форми на инфекция (гонококово-хламидиална)
♦ Увеличаване резистентността на N. gonorrhoeae към антибиотичната терапия
♦ Трудности при създаването на противогонококова ваксина.
