Брой 7/2009
Доц. g-р Соня Марина, дм, д-р Кристина Семкова, д-р Ирина Юнгарева
Клиника по дерматология и венерология, УМБМ „Александровска“ – София
Гъбичните инфекции (епидермомикози, епидермални дерматофитози) са широка група от дерматофитни инфекции на кератинизиращия епидермис. Към тях се включват Tinea pedum, Tinea corporis, Tinea inguinalis, Tinea
manuum u Tinea faciei. Те могат да бъдат съпътствани или последвани от дерматофитози на космения апарат и ноктите . Причинители са дерматофитите – род гъби, към които се причисляват три рода с над 40 представители (Trichophyton spp., Microsporum spp u Epidermophyton floccosum). Естествен резервоар на тези инфекции са хората, животните или почвата и съответно на това дерматофитите се разделят на антропофилни (Т. rubrum,Т. mentagrophytes var. interdigitale, М. audoinii, Е. floccosum), зоофилни (Г. mentagrophytes var. mentagrophytes, Т. verrucosum, М. canis) и геофилни (М. gypseum, М. попит). Инфекцията се развива след контакт със заразен човек или животно, както и от контакт с почва, съдържаща спори. През първата фаза спорите се прикрепват към кератиноцитите , след което, под формата на разклонени и септирани хифи, инвазират кератин-сьдържащите тъкани, като синтезират кератинази, разграждащи кератина. От друга страна, хифите индуцират развитие на възпалителен отговор и натрупване на полиморфонуклеари. Разрушаването на роговия слой клинично се изразява с десквамация, а възпалението – с еритем, папули и везикули. Дерматофитната инвазия се разпространява центробежно с постепенно затихване на възпалението в центъра и това дава характерната клинична картина на окръглена лезия с надигнат периферен ръб и централно избледняване, независимо от вида причинител. Развитието на инфекцията се благоприятства от редица индивидуални фактори – кожна атопия, ксероза на кожата, приложение на стероиди и имуносупресори, както и от локални фактори и фактори на околната среда – потене, оклузия, висока влажност, географско разпределение.
Tinea pedum
(гъбички на краката, epidermo-phytia interdigitalis, athlet’s foot) Tinea pedum е най-често срещаната микоза в света и представлява инфекция на стъпалата или междупръстията на ходилата с дерматоф ити. Причинители са Т. rubrum, Т. m entagrophytes и Е. floccosum. Инфекцията се благоприятства о т мацерацията на кожата на стъпалата, като влагата директно стимулира растежа на гъбите и същевременно уврежда роговия слой. Заболяването се развива при хора на възраст 20-50 години. Най-често се предава при ходене с боси стъпала върху контаминиран под или при носене на заразени обувки и чорапи. Артроспорите могат да преживеят до 12 месеца в човешките сквами и с години в обувките. Клиника на Tinea pedum Различават се три клинични форми – дисхидротична, суха (хиперкератотична) и интер тригинозна. Дисхидротичната форма се характеризира с ерупция о т дребни, често групирани вези- кули на еритемна основа, разположени дълбоко в епидермиса. Мехурчетата са изпълнени с бистро съдържимо и при разкъсване засъхват с плътни сквамокрусти. Най-честата локализация на тази форма е върху свода на стъпалото и страничните му ръбове. Болните имат силен сърбеж. Сухата форма обикновено започва по-дискретно, с отделно стоящ и, добре отграничени еритемни петна с десквамация, които постепенно се сливат и водят до зачервяване и дифузно лющене на стъпалата. По ръба на лезиите м огат да се наблюдават малки папули или рагади. Инфекцията обхваща стъпалата, най-често билатерално и засегн а та та област наподобява балетна пантофка, о ткь д е то идва и наименованието „мокасинов“ тип . Този тип тинеа обикновено налага перорално лечение. И нтертригинозната форма засяга междупръстията на краката и се изявява с еритем, мацерация и рагади, а при задълбочаване на процеса – с ерозии и фистули. По ръбовете на мацерираната кожа могат да се наблюдават дисхидротични области. Пациентите се оплакват от умерен до силен сърбеж и неприятна миризма. Tinea pedum е хронично заболяване и протича в продължение на години с екзацербации в топло време. Заболяването осигурява входна врата за навлизане на патогени и развитие на еризипел, целулит и лимфангит, което налага задължителното му лечение. Диференциалната диагноза зависи от клиничната форма. Дисхидротичната форма трябва да се разграничава от алергичния контактен дерматит, дисхидротичната екзема, булозната дерматоза или булозното импетиго; сухата форма – от псориазис, екзема, палмо-плантарна пустулоза, кератодермия, keratolysis plantaris sulcata; а интертригинозната форма – от еритразма, импетиго, кандидозна инфекция, keratolysis plantaris sulcata, немикотична интердигитална мацерация и др.
Tinea corporis
(гъбички на кожата на тялото и крайниците) Tinea corporis е дерматофитна инфекция на гладката кожа, която засяга трункуса, крайниците и врата. Най-чести причинители са Т. rubrum и М. canis. Обикновено се предава чрез автоинокулация от дерматофитна инфекция в други области и може да засегне всяка възраст. Клинично Tinea corporis се характеризира с единични или множествени окръглени еритемни лезии, с ясно очертан надигнат периферен ръб. Различните лезии се сливат помежду си и образуват разнообразни форми тип „географска карта“. При възпалителните лезии преобладават везикули и пустули с десквамация, а при хроничните – еритем и десквамация с централно просветляване. Субективни симптоми обикновено липсват или е налице слаб сърбеж. Диференциалната диагноза е много широка и включва всички заболявания, които се проявяват с добре отграничени, лющещи се плаки – като псориазис, контактна екзема, себореен дерм атит, питириазис розея, субакутен лупус еритематозус, микозис фунгоидес и др.
Tinea inguinalis
Tinea inguinalis засяга ингвинал- ните гънки и започва с появата на едно или няколко еритемни петна в ингвиналните гънки и по вътрешната повърхност на бедрата, без да засяга скротума. П етната нарастват периферно с образуване на характерните активен периферен ръб и централно избледняване. По активния ръб може да се наблюдават малки папули и пустули. Най-чест о лезиите са асимптомни или се съпътстват от лек сърбеж. Диференциалната диагноза включва еритразма, кандидозно интертриго, инвертен псориазис, питириазис верзиколор, хистио- цитоза и др.
Tinea
Дерматофитна инфекция, която засяга най-често едната ръка и обикновено протича хронично. Наблюдават се две форми, наподобяващи инфекцията на стъпалата – дисхидротична и сквамозно-хиперкератотична (суха). Дисхидротичната протича остро с папули и везикули върху дланите и страничните повърхности на пръстите. Сухата е по-честа и се характеризира с еритем, хипер- кератоза, десквамация и рагади по дланите, а с развитие на процеса – и по гърба на ръцете. Десквамацията е ограничена в областта на палмарните гънки. Първоначално се засяга едната ръка, но с течение на времето се засяга и другата (фигура 4.). Тенденцията за спонтанно излекуване е слаба и заболяването персистира с години.
Tinea faciei
Епидермофитията на лицето се приема като форма на Tinea corporis от повечето автори. Най-често се наблюдава при деца и се изявява с добре отграничени макули и плаки с надигнат ръб и централно просветляване. Тя засяга всяка част на лицето и обикновено лезиите са асиметрични и безсимптомни. в диференциално диагностично отношение проблем представлява разграничаването от субакутен кожен лупус, тъй като понякога Tinea faciei може да се асоциира с фоточувствителност.
Лабораторна диагностика на гьбичните инфекции
Директната микроскопия с КОН е златният стандарт за откриване на дерматофи. На светлинен микроскоп се установяват хифи и спори. За видовото изясняване на причинителя се използва културелно изследване на средата на Сабуро. С ъответният дерматофитен вид се разпознава по морфологичните и биохимични особености. От готовата култура
се прави препарат за директно изследване под светлинен микроскоп. Някои дерматофити дават осветяване под светлината на Wood и този метод се използва за бърза и точна диагностика при съмнение за инфекция с такъв вид. Диагнозата гъбична инфекция се поставя въз основа на характерната клинична картина и директната микроскопия с КОН. При неясна диагноза или причинител се провежда културелно изследване.
Лечение
Лечението е с локални и системни антимикотични средства. Ограничените лезии на гладката кожа се повлияват добре от локално лечение, а мокасиновият тип tinea pedum, хроничните и рецидивиращи дерматофитози и екстензивните лезии налагат системно лечение. Локалните средства включват кератолитични препарати (салицилова, бензоена и ундециленова киселини, унгвент на Whitfield, Antymycobeta и др); антисептици (багрила, Clioquinol, tinctura Castellani); Ciclopirox olamine; имидазолови производни (Clotrimazole, Miconazole, Econazole и др.); алиламини (Terbinafine, Naftifine) и други съединения c антимикотично действие. Системното лечение се провежда с Itraconazole, Fluconazole, Terbinafine и много по-рядко – с по-старите антимикотици Griseofulvine и Ketoconazole. Продължителността му и дозировката зависят от избраното средство и от типа на засягане на кожата. От особена важност е профилактиката при Tinea pedis, тъй като при тази инфекция рецидивите са чести и по-трудно се поддават на лечение. Препоръчва се както всекидневно измиване на краката с антисептичен сапун и използване на антимикотични пудри, така и добра хигиена на краката и обувките. Личните лекари трябва да проследяват пациентите за наличие на признаци и симптоми на гъбична инфекция и да провеждат съ отв етстащ ото лечение или да ги насочват за консултация със специалист дерматолог.
