Брой 7/2009
Д-р Валерия Матеева, доц. Гриша Матеев
Кожна клиника – УМБАД „Александровска“ – София
Кожните брадавици са доброкачествени папиломи, които се развиват като плоски или надигнати плътни лезии с гладка или неравна повърхност. Те са масово заболяване и в тази връзка представляват интерес за обицопрактикува- щите лекари. Диагнозата се поставя лесно и тези заболявания могат да се лекуват от личния лекар.
Патогенеза
Предразполагащи фактори за брадавиците са травмите, мацерацията, повишената влажност и имунният дефицит. Инкубационният период варира от 1-2 месеца до 1-2 години. По-често боледуват деца и млади индивиди. Изучаването на хистопатогенезата на HPV (човешки папиломни вируси) потвърждава, че, за да има ефективен инфекциозен процес, вирусът трябва да инфектира базална клетка (Lowy и Howley, 2001). Интересно е, че два различни типа HPV могат да инфектират едновременно една и съща клетка. С деленето на базалната клетка вирусният геном също се реплицира. Някои вирусни копия се предават на дъщерни клетки, които се изтласкват нагоре и се превръщат в парабазални клетки. С преминаването към горните слоеве кератиноцитите спират да се делят и постепенно се диференцират. Диференцирането е процес, който е свързан с експресия на различни кера- тини. вирусната репликация протича независимо от клетъчната репликация и може да продължи, след като кератиноцитите достигнат stratum spinosum. За да се реплицира, вирусът използва клетъчната репликативна система. вирусните частици се отделят чрез десквамация на stratum согпеит. Типичните хистологични промени на доброкачествени кожни HPV лезии включват задебеляване на stratum spinosum (акантоза), stratum granulosum (паракератоза) и stratum согпеит (хиперкератоза).
I. Обикновени брадавици (verrucae vulgares) Това е най-често срещаната форма на папиломавирусна инфекция на кожата (Ботев, 1999). Представя се като вегетиращи лезии по пръстите на ръцете и по китките. Обикновените брадавици представляват туморовидни образувания със зьрнисто-папиломатозна повърхност, с цвета на околната кожа или с по-тъмна окраска. Те могат да бъдат единични и множествени, като понякога се сливат помежду си. Ако се появят под нокьт- ната плочка, те я изтикват нагоре и тя става болезнена. в зависимост от местоположението брадавиците имат различен вид. По пръстите и дорзалната повърхност на ръцете те са с класическата сферична форма и хиперкератотична верукозна повърхност. По лицето са източени на височина (verrucae filiformes), в интертригинозните пространства са папиломатозни, по воларната повърхност на дланите са под формата на мозайка, около ноктите са често кьрвящи, а понякога са със субунгвално разположение. Етиологично се свързват с HPV- тип 1, 2, 4, 27, 29.
Клинична картина
Първоначалната лезия се явява на мястото на инокулацията и се манифестира като плътна сферична па- пула с цвета на кожата. Постепенно в еволюция тя увеличава размера и повърхността си и става неравна и вегетираща. Поради изразената хиперкератоза цветът й се променя в жълто-сив. Когато са разположени по палмарната повърхност на пръстите, лезиите нарушават нормалните пръстови отпечатъци (Георгиева, 1997). Появата им свидетелства за обратно развитие. По-късно върху хиперкератотичната и верукозната повърхност се наблюдават фисури и черни или червени точки. Най-често те се появяват по дланите и са патогмо- нични за обикновените брадавици. Дължат се на тромбоза на капилярни бримки. Лезиите при брадавиците се появяват единично или на групи. Когато са на групи, т. нар. брадавица „майка“ обикновено е най-голяма. При наличие на друга сърбяща дерматоза (атопичен дерматит, невродер- мит и др.), при бръснене или епилация на тялото, както и при пациенти с имунен дефицит се наблюдава обширно разпространение на брадавиците.
Лечение
Най-добри резултати се получават при криотерапия. Успешно е и лечението с киселини, електрокоагулация, хирургическа ексцизия, придружени с имунотрапия (Weisman, Е. Et а1., 1998).
II. Плантарни брадавици (verrucae plantares) Това са дълбоки брадавици, разположени по стъпалата. Те са дребни, рязко отграничени, с груба хиперкератотична повърхност. Етиологично се свързват с HPV тип 1, 24, 27, 28.
Клинична картина
Поради факта че тялото притиска силно стъпалото към подлежащата материя брадавиците в тази област не могат да растат навън, врастват в дълбочина (Ботев, 1999, Георгиева, 1997). По повърхността им се забелязват кафяво-черни точки, които се дължат на тромбоза на капиляри в дермалните папили. Броят на брадавиците варира от 1 до 5-6. в засегнатата област липсва нормалната дерматоглифика. Солитарните могат да приличат на verruca vulgaris, но множествените полигонални плантарни брадавици наподобяват на мозайка. Гигантски брадавици се образуват главно по петите. При натиск са болезнени. Народът ги нарича „кокоши тръни“. Между пръстите на краката могат да се наблюдават т. нар. „целуващи се“ брадавици. При деца преди пубертета те имат способността да регресират спонтанно, но при възрастни могат де персистират с години, особено при ортопедични нарушения или при хиперхидроза. III. Юношески брадавици (verrucae planae juveniles) Те представляват множество дребни, плоски епидермални папули. Засягат предимно деца и младежи – най-често по лицето и гърба на китките. Те са с размер няколко милиметра в диаметър, плоски, с кръгла, овална или полигонална повърхност. Цветът им е като на околната кожа или е жълтокафеникав. Често се подреждат линеарно по хода на одраскване (изоморфен феномен). Етиологично са свързани с HPV-mun 3,10, 28, 49.
Клинична картина
Папулите са дребни с големина 1 -4 мм и дебелина 1-2 мм. Повърхността им е неравна, но не толкова колкото при обикновените брадавици и понякога е леко хиперкератотична. Обикновено те са мултиплени с цвета на кожата или леко кафеникави. Сгрупираните могат да имат кръгла или линеарна форма според начина на инокулация – най-често това е одраскване. Разпространени са предимно по лицето, но се срещат и по брадата и гърба на ръцете. С времето обикновено регресират спонтанно за няколко седмици или месеци, но могат да персистират и с години.
Лечение
Кератолитици, витамин А-киселина, криотерапия. Не трябва да се изключва и вероятността за спонтанна регре- сия. Хубаво е, че Брадавиците могат да регресират спонтанно, защото, въпреки че са често срещано заболяване, за тях няма универсално лечение. Когато един терапевтичен метод е недостатъчно ефективен, се преминава към втори и трети. Но физикал- ните методи (лазер, електрокоагу- лация, течен азот и други) остават основни. Своето място имат и кератолитичните препарати на киселинна основа, като Acetocaustin.
Литература 1. Ботев, Н. (1999) Аермотология и сексуално предавани болести. Издателство „Арсо“. София 2. Георгиева С. (1997) Аермотовирози. в: Дерматология и сексуално предавани болести (Н. Златков, редактор). Издателство „Арсо“. София, стр. 36- 40 3. Rooc, Wilkinson, Erlong (2005). Textbook of Dermatology, 5,h Ed. Blackwell Scientific Publications, London, 2, 897- 900 4. Weisman, E., Neuman H., Gollnik H. (1998). Successful Treatment of Disseminated Facial Verrucae with Contact Immunotherapy, Eur. J. Dermatology, 8, 488- 491 a
