Брой 8/2015
Проф. д-р Л. Митева, д. м.
Катедра по дерматология и венерология, МУ – София
Херпесни инфекции
Броят на херпесните вируси, които причиняват болести у човека е 8 и херпесната фамилия има 3 подфамилии, всяка от които е с по 2 рода (Табл.1). Около 80% от вьзрастното население на Земята има антитела спрямо първите 7 типа херпесните вируси. Epstein Barr virus (HHV4) причинява 85% от случаите на инфекциозна мононуклеоза. С сytomegalovirus (CMV, HHV5) са инфектирани 70% от възрастните и той причинява 10%-15% от случаите на инфекциозна мононуклеоза. Конгениталните инфекции с този вирус са причина за вродена глухота и изоставане в психичното развитието. HHV7 е установен при деца с рецидивираща exanthema subitum. HHV8 причинява саркома на Каposi , като при ендемичната форма (Африканската, в Уганда, Заир, не-свързана с HIV) се засягат деца от 2 до 15 г., най-често на възраст 3 г.
Herpes simplex вирусни инфекции в детска възраст
HVS инфекциите се причиняват от два типа HSV 1 и HSV 2.
Неонатален херпес. Честотата на неонаталния херпес варира в различните региони на света от 1:18000 до 1:60000. Herpes simplex virus (HSV) се предава от бременната на плода по няколко пътя: вътреутробно (5%) – трансплацентарно или по асцендентен път на инфекцията от цервикса; перинатално (85%) – при контакт на плода с HSV-инфектирани секрети на родовия канал (при лезии на цервикса и вагината и по-рядко на вулвата); като следродовата инфекция (10%) – при кърмене, или от орални лезии на други членове на семейството или на медицинския персонал. Вътреутробната HSV инфекция на плода се манифестира преди 20-та седмица от бременността като спонтанен аборт в ¼ от случаите. Такава трябва да се подозира, когато по кожата на новороденото се установят цикатрикси, или то има chorioretinitis или мозъчни малформации (microcephalia, hidrocephalia, microphtalmia и др).
Клинично, неонаталната HSV инфекция има 3 форми (Taбл.2). Локализирана HSV инфекция (SEM инфекция). Новородените развиват дисеминирани херпесни лезии по кожата или лигавиците през 4-та – 5-та седмици след раждането. Около 30% от децата имат данни за неврологични увреждания (спастична квадриплегиа, микроцефалиа и слепота).
HSV инфекция на ЦНС. Симптомите на енфцефалит възникват между 2-ра – 3-та седмица след раждането. Повишената температурата и латергията са първите клинични симптоми, последвани от гърчове. В 50% от децата се наблюдават херпетиформени обриви, характерни за HSV инфекция. В цереброспиналната течност се установяват <100 левкоцита/mm3, протеинемия (500 – 1,0 mg/ dl). ЕЕG е дифузно променена. КАТ в началото на инфекцията не показва отклонения, но те се визуализират при EMR.
Дисеминирана HSV инфекция. Манифестира се през първите няколко дни след раждането със засягане на вътрешни органи: черен дроб (хепатоспленомегалия, иктер), бели дробове (респираторни нарушения) и съдова нестабилност. ¾ от децата са с мукокутанни лезии, характерни за HSV инфекцията (Фиг. 1). Енцефалит се развива в 60%-75% от нелекуваните деца и почти всички преживяли са с мозъчни увреждания. Децата с дисеминирана HSV инфекция имат лоша прогноза и загиват от кардио-васкуларен шок, чернодробна недостатъчност с кръвоизливи, белодробна недостатъчност, или от прогресивна неврологична дисфункция.
Диагнозата на неонаталния херпес се потвърждава с вирусни култури. Индицирани са PCR анализ на церебро-спинална течност за HSV ДНК; PCR анализ на мононуклеарите от периферната кръв и плазмата; PCR анализ за HSV ДНК на кръвта. Директната имунофлуоресценция за доказване на HSV е по-малко диагностична от PCR и вирусните култури.
Оролабиална HSV 1 инфекция. HSV 1 инфекция се развива у деца от 1 до 5 години. Предава се чрез слюнката и се локализира в устата, орофаринкса, устните и лицето. Инкубационният период е 2 до 7 дни. Клинично се характеризира с поява на везикули върху еритемо-едемна лигавица на устната кухина и обилна саливация (gingivostoamatistis herpetica). Везикулите бързо ерозират и оралната мукоза се покрива с бяло-жълтеникави налепи. Поради силната болка децата са с е невъзможност за хранене. Регионалните лимфни възли са увеличени. Общото състояние е увредено (разтрисане, висока температура над 390С).
Рецидивиращата HSV 1 инфекция (herpes labialis) започва с продромални симптоми – сърбеж, парене или болка в продължение на 1-2 дни. По устните се наблюдава ограничен еритем, върху който след 2 дни се появяват сгрупирани везикули. На 3-ти – 4-ти ден от началото на инфекцията съдържимо на везикулите помътнява, а към 5-ти-6-ти ден се образуват болезнени ерозии, покрити от крусти. След 8-10 дни крустите отпадат без да се образува цикатрикс. Различни фактори провокират възникването на рецидивиращия херпес: лъчево облъчване (herpes solaris), травми (herpes traumaticus), фебрилитет (herpes febrilis), стрес (herpes emotivus) и др.
Генитална HSV 2 инфекция. HSV 2 инфекция се предава при сексуален контакт, обикновено след 15 г. Първичната генитална инфекция се придружава от главоболие, температура, болки в мускулите и гърба. Локалните симптоми са сърбеж и болка 1-2 дни преди появата на везикулите. При момичета херпетиформеният обрив се локализира по големите и малки лабии, mоns veneris, вагиналната мукоза или цервикса (vulvovaginitis herpetica). При момчета локализацията е предимно по препуциума и гланса (balanopostitis herpetica). Лезиите отзвучават за период до 2 седмици. С HSV 2 са инфектирани около 30% от възрастните.
Рецидивиращата HSV 2 инфекция (herpes genitalis) има клиничната картина на оролабиалната инфекция, но с локализация по гениталиите и в перианалната област.
Кожна HSV инфекция. Най честата кожна HSV инфекция възниква като “херпесно прозорче” по пулпата или около нокътния вал на пръстите на ръцете. В детска възраст инфекцията възниква при инокулация на вируса от лабиален херпес. Описани са случаи на херпетични инфекции в резултат на контакт на кожата със слюнка от болни с лабиален херпес борци и играчи на ръгби. Всяка увредена кожа е податлива на директна инокулация на HSV инфекция . Описани са и много случаи на херпетична инфекция при пациенти с атопичен дерматит ( eczema herpeticum), дерматит от пелени, както и след изгаряне. Вирусът на HS и неговият антиген са доказани при болни от erythema exsudativum multiforme.
Диагнозата на HSV се поставя въз основа на клиничната картина, вирусологичните и серологичните изследвания. Използват се: 1. Изолиране на вируса в клетъчни култури; 2. директно имунофлуоресцентно оцветяване с моноклонални антитела; 3. Полимеразна верижна реакция (PCR); 4. Цитодиагностиката (тест на Tzanck, оцветяване по Giemsa); 5. Хистопатологично изследване 6. Серологично изследване (ELISA, DOT и др.). Специфични IgM антитела се доказват от 4-я ден до края на 3-та седмица; IgG се доказват след 21-я ден от инфекцията.
Лечение. Етиологичното лечение се провежда с acyclovir. Интравенозно приложение на ацикловир (20 mg/kg на всеки 8 часа) намалява смъртността и заболеваемостта от неонатален херпес. Препоръчителната доза на ацикловир е 60 mg/kg/дневно за 14 дни при локализирана HSV инфекция; 21 дни при енцефалит или дисеминирана HSV инфекция. В острата фаза на неонаталния херпес се провежда лечение в насока на поддържане на водно-електролитния баланс; контрол на шока и дисеминираната интравалзална коагулация; противогърчова терапия; подпомагане на респираторната дейност и антибактериална терапия при наличие на съпътстваща бактериална инфекция, херпесбулин (човешки имуноглобулин).
Varicella Zoster вирусни инфекции
Варицелата и herpes zoster се причиняват от Varicela-Zoster-Virus (HHV3). Варицелата е първичната инфекция, най-често придобита при инхалация на аерозолно инфектиран материал. Зостерът отговаря на реактивиране на латентна вирусна инфекция, персистираща в сензорните ганглии за различно дълъг период. И двете клинични форми са заразни за непреболедували деца. Над 90% от децата, преболедували от варицела преди 10-та година и около 95% от възрастното население има вируснеутрализиращи антитела спрямо вируса. Рецидивите на варицелата се свързват с имунологични отклонения като нисък титър на антитела, липса на специфичен паметов отговор към VZV и др. Провокиращите фактори, които водят до ендогенна реактивация и развитие на зостер са тежки заболявания, интоксикация, продължително лечение с кортикостероиди и имуносупресори, ниско ниво на антителата и др.
Клинична картина. Varicella. Инкубационният период е 14 дни.
Децата са заразни за околните 2 дни преди и 5 дни след появата на обрива. Заболяването започва с повишена температура 38-39 C° и еритемен макуло-папулозен обрив, локализиран по окосмената част на главата, трункуса и крайниците, който бързо преминава във везикулозен с последваща пустулизация. За 3 дни пустулите се покриват с крусти и оздравяват без цикатрикси при липса на вторична бактериална инфекция. При съчетание с β-хемолитична стрептококова инфекция възниква бактериемия, гангренозни лезии по кожата, остеомиелит, артрит и стерптококов токсичен шок синдром. Неврологичните усложнения (енцефалит, менингит, полирадикулит, Reye и Guillain-Barre синдром) са проблемни за боледуващите от варицела деца. При имунокомпроментирани болни (лимфопролиферативни заболявания или GVHD) възникват хеморагични лезии (тромбоцитопенична пурпура, некротизиращ васкулит, пурпура на Henoch-Schonlein). При Varicella у бременни е отчетен повишен риск за развитие на вродени малформации, аборт и преждевременно раждане.
Herpes zoster. В детска възраст зостерът се наблюдава по-рядко, но създава диагностични и терапевтични проблеми. Заболяването започва с продромална радикулерна болка и парестезии. След 72 часа се появява кожният обрив. В засегнатия дерматом (най-често в областта на интеркосталните нерви) едностранно възниква еритемна макулозна ерупция, която се покрива с „гроздове“ от везикули. В следващите етапи на заболяването везикулите еволюират в пустули, покриват се с крусти и накрая епителизират, оставяйки цикатрикси на мястото на преминалия патологичен процес. При 37 % от случаите в други участъци на кожата се наблюдават единични лезии. При имунокомпрометирани болни (левкози, болестта на Hodgkin, СПИН и др.) се наблюдава дисеминация на процеса с поява на пръснат херпетиформен обрив. При herpes zoster се наблюдават следните усложнения: постзостерна невралгия (у възрастни индивиди); очни увреждания – кератит, увеит, засягане на очния нерв; образуване на келоидни цикатрикси; бактериална суперинфекция. Syndroma R.Hunt се характеризира с херпетиформен обрив по ушната мида, външния слухов канал, лигавицата на устната кухина и парализа на n.facialis. По-редки усложнения са гангренозен херпес, пневмония, хепатит, енцефалит, моторни невропатии, миелит, хемипарези (при грануломатозен васкулит на ЦНС). При имунокомпрометирани болни усложненията се манифестират с удължаване периода на образуване на нови везикулозни лезии, с кожна и висцерална дисеминация (5 – 15 % леталитет, дължащ се на пневмонии).
Лечение. Етиологичното лечение се провежда с acyclovir. Орално приложеният ацикловир (5 х 200 mg) и венозно въведеният (5 mg на всеки 8 h) достигат ID50 серумни нива за HSV1 и 2 тип, но не и за Varicella-Zoster-Virus, където оралната доза трябва да е 5x 800 mg, венозната от 7,5 mg до 10 mg/kg. Валцикловир (Valtrex) се прилага 3 х 1 g 7 -10 дни. Използват се още аналгетици, витамини от групата В, физиотерапия (диадиномик) и др. Локално се прилагат антисептични разтвори и пудри.
HHV-6 инфекции в детска възраст
Exanthema subitum. Изолираният HHV-6 е бил идентифициран като етиологичен агент на еxanthema subitum през 1988 г. У деца HHV-6 е установен при болни от еxanthema subitum и инфекциозна мононуклеоза (несвързана с CMV и EBV). Слюнчените жлези са резервоар на съществуваща латентна инфекция и със слюнката от майката при целувки и ползване на общи предмети се заразява детето. HHV-6-антитела се установяват серологично в 10% у децата под 1 месец и в 66% у деца на 1 г. в САЩ; в 64% – 83% от децата до 13-месечна възраст във Великобритания и Япония; в 39-80% от бременните от Танзания, Малайзия и Бразилия; в 100% от възрастните от Китай.
Клинична картина. Инкубационният период е 9 дни. Заболяването е често у
деца до 5 г и започва с висока температура (400С) в продължение на 3-5 дни. След понижаване на температурата, по тялото, а след това по крайниците и лицето се наблюдава макуло-папулозен обрив (в 50% морбилиформен и в 50% рубеолиформен). Децата имат лимфаденопатия (цервикална, окципитална), диария (у япончета 68%), петна на Nagayama по лигавиците на устната кухина (по меко небце и увула – 65%), кашлица (50%) и симптоми на възпалени горни дихателни пътища, отит, едем на клепачите (30%), издута фонтанела (26%), фебрилни конвулсии (8%), неспецифични симптоми (14%) и др. Лабораторно се установява лимфоцитоза и неутропения; вирусът се изолира от полиморфонуклеарите и серума във фебрилната фаза (1-5 ден), а вируснеутрализиращите антитела са позитивни след 5-я ден от началото на инфекцията.
Лечение. Понастоящем се препоръчва неспецифична терапия със симптоматични средства.
Дерматози, причинени от човешки папиломни вируси
Папилома-вирусните инфекции представляват акантоми по кожата и лигавиците, които се характеризират с доброкачествена еволюция. Те се причиняват от Human papilloma virus от род Papillomavirus, сем. Papillomaviridae. Досега са идентифицирани 70 типа папиломни вируса при човека. Папиломните вируси проникват в кожата и лигавиците при одраскване, микротравми, мацерации и др. В епидермиса причиняват акантом (епителиоматозно разрастване). Брадавиците се разнасят чрез автоинокулация. Някои от папиломните вируси, като тип 16, 18 и 31, 56 и 68 се свързват с развитието на рака на шийката на матката у жените и малигнената дегенерация при epidermodysplasia verruciformis (Lewandowsky – Lutz).
Клинична картина. Инкубационният период на папилома-вирусните инфекции варира от 1 до 8 месеца.
Verrucae planae, s. juvenilis. Локализират се по лицето и по- рядко по гърба на ръцете у деца и млади индивиди. Представляват плоски, леко надигнати над околната кожа овални или полигонални папули с диаметър до 4-5 mm с жълто-кафеникав цвят. Децата се оплакват от умерен сърбеж, по-често при изпотяване.
Verrucae vulgares. На мястото на инокулация се появяват единични или множествени вегетиращи лезии с хиперкератотична повърхност. Най-често боледуват деца и млади индивиди. Дорзалната повърхност на дланите и пръстите на ръцете са най-честата локализация, но при деца под 12 г те се наблюдават предимно по колената. Брадавиците, разположени около или под ноктите, по дланите и стъпалата са болезнени при натиск. Те са единични или множествени, или се сливат в по-големи образувания. В някои случаи са на малка основа, с характерен нишковиден вид – verrucae filiformis.
Различават се няколко клинични форми веруки: плоски (младежки) брадавици, обикновени (палмарни, плантарни, субунгвални, филиформени) брадавици, венерически брадавици (condylomata acuminata). Бауеновидната папулоза се манифестира като множествени 2-3 mm, кадифени, пигментни папули върху кожата и лигавиците в аногениталната област на млади инидивиди.
Генерализирани и фамилни форми са: Еpidermodysplasia verruciformis (Lewandowsky – Lutz), която възниква в детска възраст и се локализира по крайниците, тялото и гениталиите и е с тенденция към злокачествена дегенерация. Papillomatosis oralis disseminata засяга лигавицата на устната кухина, а при Papillomatosis laryngealis infantum заразяването става по време на раждането.
Лечение. Провежда се амбулаторно с деструктивни методи – криотерапия, електрокоагулация, лазертерапия, хирургична ексцизия, локални химични средства (киселини, podophyllin, podophylotoxin, bleomycin), противовирусни медикаменти (имуномодулиращи средства като интерферон ά, ретиноиди, imiquimod, cidofovir) и др.
