Брой 8/2015
Доц. д-р М. Балабанова, Д-р Р. Павлова-Еленкова, Д-р М. Сълева-Статева, Проф. д-р Л. Митева
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет – София
Дерматоскопията (епилуминисцентна микроскопия) е неинвазивен метод, позволяващ по-точно визуализиране на клетъчни структури в епидермис, дермоепидермална граница и папиларна дерма, невидими с невъоръжено око. Тя има голямо значение за разграничаване на доброкачествени от злокачествени пигметни кожни образувания, за ранна диагностика на меланом и неговата профилактика.
Първите исторически данни за микроскопско изследване на кожата in vivo датират още от 1655 г при изследване на субунгвални капиляри. В началото на 20-ти век Saphier въвежда бинокулярния светлинен микроскоп и прави първото описание на дерматоскопията като метод. Той публикува и първите статии за употребата й сред дерматолозите. Използва я при болни със сифилис и туберкулоза. В средата на века са създадени първите преносими дерматоскопи. През 1971 г Rona MacKie открива предимствата на повърхностната микроскопия за подобряване на предоперативната диагностика на пигментните кожни лезии, както и за отдиференцирането на злокачествените от доброкачествените. Оттогава се разработват и одобряват постоянно нови критерии и алгоритми за подобряване на дерматоскопската диагностика и методът набира все по-голяма популярност. Скорошно проучване в САЩ посочва, че през 1995 г само 5 % от дерматолозите са използвали дерматоскопията в рутинната клинична практика, докато през 2010 г достига 60%.
Съществуват две категории дерматоскопи. Първият вид са неполаризиращи дерматоскопи, които съдържат диоди, излъчващи светлина и даващи увеличение 10х до 20х. При тях е необходимо да има директен контакт между кожата и стъклото на дерматоскопа. Между тях се поставя течна среда със степен на пречупване на светлината, сходна с тази на кожната повърхност. Могат да се приложат различни имерсионни течности като вода, минерални масла, алкохол или гел. Най-разпространени са течностите с алкохол, заради антибактериалното им действие. Важно е да имат минимално отразяване на светлината и по-висока степен на пречупване и по този начин stratum corneum придобива полупрозрачен характер и дълбоките кожни структури се визуализират по-добре.
Вторият вид са поляризиращите дерматоскопи. Те са по-нови и са въведени в клиничната практика през 2000 г. При тях се използват два поляризатора (оптичен филтър, пропускащ светлина с определена поляризация и блокиращ други поляризиращи вълни). Чрез тях се получава “кръстосана” поляризация и се визуализира светлина, отразена от дълбоките слоеве на кожата. Предимството при тези дерматоскопи е, че не е необходимо използване на течност или директен контакт с кожа. Това позволява лезиите да бъдат по бързо огледани. Kaчеството на дерматоскопските изображения на поляризиращите и не поляризиращите уреди е сходно, с някой малки разлики. При анализ на изображението и за поставяне на точна диагноза е от значение да се знае с какъв вид ДС работи лекарят, особено когато е начинаещ.
Дерматоскопията е неинвазивна модерна методика за изследване както на меланоцитни (малигнен меланом, пигментни невуси, пигментен базоцелуларен карцином), така и за немеланоцитни лезии с доброкачествен и злокачествен произход. Дерматоскопската картина, наблюдавана при изследване, е много хетерогенна. При нейното интерпретиране се използва специално създадена терминология за описание на дерматоскопските структури. На всеки дерматоскопски критерий съответства определен хистологичен и клиничен критерий. Използването на дерматоскоп позволява разграничаване на различни характерни структури, цветове и кръвоносни съдове, които не могат да се идентифицират с невъоръжено око.
Цветове. Често срещани са светло и тъмно кафяво, черно, синьо, синкаво-сиво, червено, жълто, бяло. Най-важният хромофор в кожата е меланинът и възприемането му зависи от дълбочината на кожния слой, в който е разположен. Най-често е син или синьо-сив в папиларната дерма, светло до тъмно кафяв – в епидермис и черен – в stratum corneum.
Кръвоносни съдове. Познаването на морфологичните особености на съдовата мрежа е важно за правилна диагноза, особено при немеланоцитни лезии. Разграничават се следните видове кръвоносни съдове: червени лакуни, с форма на фиба за коса, точковидни съдове, съдове с форма на запетайка (“comma” – like vessels), гломеруларни съдове, наподобяващи огърлица от перли, с форма на корона, на тирбушон и съдове, разклоняващи се като клони на дърво. За да се видят добре, е важно да не се оказва силен натиск на съдовете с дерматоскопа, иначе биват компресирани.
Използват се и много други дерматоскопски структури: пигментна мрежа; точки; глобули; разклонени ивици; ивици; синкаво-бяло було; петна; кисти, наподобяващи милиум; регресия; структури, подобни на комедон; структури, наподобяващи отпечатък; зони, подобни на листо; подобни на спици структури; широки синкаво-сиви овоидни гнезда; множествени синкаво-сиви глобули.
Съществуват голям брой диагностични алгоритми и подходи, използвани в диагностиката. Първоначално е важно да се определи дали лезията е с меланоцитен или немеланоцитен произход. Следваща стъпка е образуванието да бъде определено като бенигнено, суспектно или малигнено. За разграничаването на малигнения меланом от пигментните невуси се използват ABCD правилото (Asymmetry, Border sharpness, Colors, Dermatoscopy structures), 7-точковата скала, метод на Menzies, анализ на структурата и др. Те идват в помощ на дерматолога, който трябва да реши дали да ексцизира или да наблюдава дадена лезия.
Класическата дерматоскопска картина при малигнения меланом се състои от повече от три цвята и множество дерматоскопски структури. Те са асиметрични най-малко в една ос, повечето меланоми дори имат две оси на асиметрия. Тя може да бъде асиметрия в цвета, формата и структурата. Ако лезията има симетрична форма, но неправилно разпределение на пигмента и структурите, тя се класифицира като асиметрична. Правилото е „повече цветове, повече структури, повече съмнение“.
При обикновените меланоцитни невуси се наблюдават по-малко цветове и по-малък брой дерматоскопски структури. Доброкачествените лезии са симетрични по вече изброените показатели. Дерматоскопските структури (пигментна мрежа, глобули) на невусите са еднородни и подобни по форма, размер и цвят.
Известни са девет типични дерматоскопски картини на доброкачествените меланоцитни невуси: (1) дифузна ретикуларна мрежа, (2) точковидна ретикуларна мрежа, (3) периферна ретикуларна мрежа с централна хипопигментация, (4) периферна ретикуларна мрежа с централна хиперпигментация, (5) периферна ретикуларна мрежа с централни глобули, (6) глобуларна, (7) периферни глобули с централна ретикуларна мрежа или тип „звездно небе“, (8) хомогенна и (9) мултикомпонентна. Те се формират от комбинацията на три основни дерматоскопски структури: (1) ретикуларна мрежа, (2) глобули и (3) хомогенни участъци.
Решението дали ще се биопсира дадена лезия зависи от множество фактори. Трябва да се вземат под внимание и анамнезата на пациента, наличието на болка, кървене, сърбеж, рязка промяна във вида й. Всички невуси, които се различават от останалите при даден пациент (както клинично, така и дерматоскопски), трябва да бъдат премахнати. Това е т.нар. знак „ugly duckling“.
Дерматоскопията е ценна техника в диагностиката и лечението на кожните карциноми. Употребата й в рутинната клинична практика подобрява диагностиката и намалява процента на излишните хирургични манипулации на доброкачествени лезии. Въпреки това, към нея трябва да се подхожда с повишено внимание, като получените при дерматоскопския преглед данни се съпоставят с клиничната картина, личната и фамилна анамнеза на пациента. За правилната интерпретация е необходим голям клиничен опит. Интересът към тази техника продължава да расте, като се очаква да бъдат открити нови дерматоскопски структури. В бъдеще, комбинирането на дерматоскопията с други методики като например конфокалната лазерна микроскопия ще позволи още по-ранното откриване на кожните тумори, което е от съществено значение за по-добрата прогноза.
