Брой 11/2017
Доц. д-р Ж. Казанджиева, д.м., проф. д-р С. Марина, д.м., д-р Ж. Димитрова, д.м., доц. д-р Р. Дърленски, д.м., чл. кор. проф. д-р Н. Цанков, д.м.н.
Катедра по дерматология и венерология, МУ – София
Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ – Варна
Клиника по кожни болести, болница „Токуда“ – София
Лечението на себорейните промени по капилициума при възрастни пациенти е терапевтичен проблем, поради хронично-рецидивиращия характер на заболяването. Използват се множество различни противосеборейни шампоани, като добри резултати се постигат при комбинирана терапия. Най-често използваните активни съставки в шампоаните са : катрани, цинк пиритион, циклопирокс оламин 1.5%, селениев сулфид 2.5%, азолови антимикотични препарати (кетоконазол 2%, бифоназол 1%).
АНТИСЕБОРЕЙНИ ШАМПОАНИ С АЗОЛОВИ ПРЕПАРАТИ
Шампоаните, съдържащи 2% кетоконазол, 2% миконазол и 1% бифоназол, са с доказана клинична ефективност.
Кетоконазол е имидазолово антимикотично средство, което действа срещу Malassezia spp и вероятно има и слаб директен противовъзпалителен ефектi. Мета анализ на проучванията показва, че след четири седмично лечение при 31% от пациентите с кетоконазол симптомите са овладени, за разлика от плацебо групатаii. Има 7 обширни двойно-слепи, рандомизирани проучвания, които показват отлично клинично повлияване при 88% от третираните с кетоконазол шампоан пациентиiii. В редица статии се подчертава предимството на 2% концентрация на кетоконазол пред 1%. Приложението е 2 пъти седмично в продължение на 4 седмици. Използването 1 път седмично на 2% кетоконазол се препоръчва за предотвратяване на рецидиви на себореен дерматит (СД) на скалпа.
Може да се комбинира с други съставки като цинк и селен.
Абсорбцията на кетоконазол през кожата е незначителна. Няма открити количества от лекарството в плазмата след локално приложение на кетоконазол крем или шампоан. Около 5% от медикамента прониква в космения кератин 12 часа след употребата на шампоана.
Шампоаните с кетоконазол са предпочитани и поради незначителната абсорбция през кожата и ниския иритативен и алергичен потенциал на активната субстанция. Най-чести странични ефекти са еритем, сърбеж и парене. През 2013 г. US FDA предупреждава за появата на ангиоедем след употреба на кетоконазол 2% шампоанiv. Кетоконазол се класифицира в „С“ категория за употреба по време на бременност.
Миконазол е антимикотик, използван под формата на 2% шампоан, крем и гел в терапията на СД. Показва добра пенетрация в роговия слой. Рандомизирано, двойно-сляпо многоцентрово сравнително проучване показва, че при двукратно седмично приложение миконазол шампоан е точно толкова ефективен, колкото и кетоконазол шампоан при лечението на СД на скалпаv. Страничните действия са редки и включват парене и сърбеж на мястото на приложение. Миконазол се класифицира в категория „В“ за употреба по време на бременност.
Итраконазол се използва основно в системната терапия, а бифоназол – при локалното лечение.
Климбазол е антимикотик от азоловата група. Извън това, приложението на климбазол върху скалпа води до увеличаване на протеините в роговата ламела и подобрява кожната бариера на скалпа. Климбазол успешно повлиява сърбежа, десквамацията и кожната омазненост при СД.
ПРОТИВОСЕБОРЕЙНИ ШАМПОАНИ С ЦИКЛОПИРОКС ОЛАМИН
Циклопирокс оламин представлява широкоспектърен антимикотичен препарат с широкоспектърно антимикотично, антибактериално и противовъзпалително действие. За разлика от групата на азолите и алиламините, циклопирокс оламин не нарушава стероловата биосинтеза, а разрушава мембраната на гъбичките. Използва се под формата на 0.77% крем, 0.77% гел и 1% шампоан в лечението на СД.
Според пет двойно-слепи рандомизирани клинични проучванияvi 1% шампоан с циклопирокс оламин е ефективен в редуцирането на симптомите на СДvii. Приложението е 2 пъти седмично в продължение на 4 седмици. Рандомизирано проучване с паралелни групи доказва, че няма статистически значима разлика в терапевтичната ефективност при приложение 1,2 или 3 пъти седмично на шампоан с 1% циклопирокс оламинviii. Предимствата на циклопирокс оламин са в липсата на резистентност и широкоспектърната антимикотична активност. За предотвратяване на рецидив се препоръчва измиване с шампоан, съдържащ 1% циклопирокс оламин веднъж седмично, или един път на всеки две седмициix. Както и при кетоконазол, шампоаните с циклопирокс оламин имат много добра поносимост от страна на кожата. Рядко пациентите се оплакват от леко парене и смъдене в областта на очите. Циклопирокс оламин е категория В за употреба при бременни.
АНТИСЕБОРЕЙНИ ШАМПОАНИ СЪС СЕЛЕНИЕВ СУЛФИД
Селениевият сулфид е често използван в терапията на СД, най-вече при измивни лекарствени форми. В началото е въведен за заместване на серните препарати, поради по-добрите козметични характеристики (мирис). Механизмът на действие на селениевия сулфид е свързан с антимикотичния ефект срещу гъбичките от рода маласеция и пилинговия ефект върху кератиноцитите.
В рандомизирано проучване на пациенти със среден до тежко изразен СД е доказано, че шампоани със селениев сулфид 2.5% или кетоконазол 2%, приложени 2 пъти седмично, са еднакво ефективни в лечението на СДx . Шампоаните със селениев сулфид се понасят добре, поради ниската си кожна абсорбция. При тяхната употреба обаче може да остане лек мирис, да се обезцвети косата или да се създаде чувството, че косата е по-мазна. Сулфидите са с добре известно токсично действие, поради което се препоръчва този вид шампоани да не се използват много дълго време.
АНТИСЕБОРЕЙНИ ШАМПОАНИ С ЦИНК ПИРИТИОН 1% ИЛИ 2%
Това са неимидазолови препарати с фунгостатично действие върху Malassezia restricta и Malassezia globosa. Имат и кераторедуциращо действие. Използват се в концентрация 1% или 2% под формата на шампоани, кремове, сапуни и лосиони. Някои проучвания демонстрират по-добра ефективност на по-високата концентрацияxi . Страничните действия са редки.
АНТИСЕБОРЕЙНИ ШАМПОАНИ С КЛИМБАЗОЛ
Препаратите са с противогъбична и антимикробна активност.
КЕРАТОЛИТИЧНИ АНТИСЕБОРЕЙНИ ШАМПОАНИ
Използват се за редуциране на десквамацията. Основните активни съставки в тях са:
• салицилова киселина в различни концентрации (1%-5%) – с кератопластично и кератолитично действие
• келуамид – с кератолитично, противосърбежно действие, като се смята, че келуамид намалява и възпалението в областта на капилициума
• липохидрокси киселини – основно имат кератолитично действие
АНТИСЕБОРЕЙНИ ШАМПОАНИ С КАТРАН
Катраните имат повече историческо значение в лечението на псориазис и себореен дерматит. Най-често се използва каменовъглен катран, но също и боров катран. Използва се противовъзпалителното действие на катраните, както и тяхната способност да нормализират себумната продукция. Те имат и слабо антибактериално и антимикотично действие.
Днес не са предпочитани, поради способността им да оцветяват русата или побеляла коса, като й придават зеленикав или кафеникав отенък.
АНТИСЕБОРЕЙНИ ШАМПОАНИ С РАСТИТЕЛНИ ЕКСТРАКТИ
Най-често се използват две растителни съставки – чаено дърво и сладък корен.
• ШАМПОАНИ С МАСЛО ОТ ЧАЕНО ДЪРВО
Използват се антимикотичните свойства на маслото от чаено дърво. Пациентите, третирани с шампоан, съдържащ 5% масло от чаено дърво, показват 41% подобрение, сравнени с 11% от плацебо групата след 4 седмично лечениеxii
• ШАМПОАНИ С ЕКСТРАКТ ОТ СЛАДЪК КОРЕН ( Glycyrrhiza glabra)
Растителният екстракт има химична структура, която наподобява тази на кортизона. Действат противовъзпалително и успокояващо.
АНТИСЕБОРЕЙНИ НЕИЗМИВНИ СРЕДСТВА ЗА СКАЛПА
Кетоконазол 2% пяна може да се използва при по-тежки случаи. През 2007 г. кетоконазол пяна 2% е утвърдена в САЩ за локално лечение на СД. Използва се 2 пъти дневно за 4 седмици при пациенти на възраст над 12 годиниxiii.
При по-тежки случаи се препоръчва използване вечер на локални кортикостероиди (ЛКС) под формата на разтвори, пяна или спрей. ЛКС могат да се използват заедно с противосеборейните шампоани в първите 1-2 седмици от лечението, като след това се спират. При чести рецидиви приложението на антисеборейни препарати продължава 1 път седмично.
Сравнително проучване за употребата на 2% кетоконазол гел-пяна и 0,05% бетаметазон дипропионат лосион при СД показва по-голяма ефективност на препарата с кетоконазол, както и значителната редукция на броя на Pityrosporum ovalexiv.
Използват се също препарати с уреа, пропилен гликол и млечна киселина.
Общи препоръки при СД на скалпа:
За по-добър резултат се препоръчва втриване на шампоана в косата, изчакване 5-10 минути и последващо измиване. Шампоаните с фунгицидно действие не трябва да се използват твърде често, защото възпрепятстват формирането на непатогенната флора. Другата причина е, че Malassezia spp стават резистентни на тяхното действие. Приема се, че след овладяване на симптомите, приложението на антисеборейни шампоани трябва да бъде ограничено до 1- 2 пъти седмично.
Трябва да се ограничи прекалено честото измиване на косата (повече от 3 пъти седмично), както и приложението на локални препарати, съдържащи алкохол. Спира се употребата на лакове, спрей и пяна за коса. При наличие на плътни сквами и крусти по скалпа се препоръчва употребата на салицилово олио или препарати с катран. При тежки случаи салициловото олио се прилага под оклузия за 2-6 часа.
Лечението на себорейния дерматит на скалпа е недостатъчно изяснен и в света проблемxvi. Няма точни критерии къде се поставя границата между себорея и себореен дерматит, все още е неясна ролята на андрогените в патогенезата на заболяванетоxvii, подлежи на преоценка системното лечение при тежките форми на заболяванетоxviii. Интересна тема е и коморбидитета при СД, като част от концепцията за влиянието на системните заболявания върху кожатаxix. Работи се и върху участието на витамин Д в патогенезата и терапията на заболяванетоxx.
