Брой 5/2022
Д-р Х. Хайдудова, дерматолог
УМБАЛ „Д-р Г. Странски” – Плевен
Мелазма е често срещано кожно заболяване, което се характеризира с хиперпигментация, предимно в областта на лицето и преобладаващ кафяв пигмент. Честото засягане на лицето определя сигнификантно влияние върху качеството на живот на тези пациенти.
Пациентите съобщават за чувство на срам, понижено самочувствие, анхедония, негативно влияние върху междуличностните отношения и професионалната им продуктивност (4). Мелазма, или позната още като хлоазма, е възможно да засегне освен лицето, предмишниците и гърба (1) (2). Глобалното разпространение на мелазма е приблизително 1%, въпреки че е докладвана по-висока честота на заболяването при хора с по-тъмна кожа или фототип по Фицпатрик (III–V). Например, мелазма в Латинска Америка е 9–30%, в Югоизточна и Южна Азия – приблизително 40% (3). Жените са по-склонни да развият състоянието от мъжете, като първите прояви са между 20 и 40- годишна възраст. Възможно е мелазма да се появи и през юношеството, което се медиира от хормонални фактори (3) (4). Лечението често може да бъде доста трудно, тъй като е продължително и съпроводено със специфични изисквания за приложение и поддържане на постигнатите резултати. Необходимо е да се направи преглед на съвременните научни данни за заболяването, за да се лекува ефективно и да се търси подобряване в качеството на живот на тези пациенти.
Това е особено важно в условията на пандемия, която като цяло драстично намалява качеството на живот на цялата световна популация. От патофизиологична гледна точка мелазма представлява хипермеланозно нарушение, което се активира под въздействие на фактори като УВ лъчение, наследственост и естрогени (5). Въздействието на етиологичните фактори води до освобождаване на съдови медиатори, които стимулират ангиогенезата и последващото активиране на меланоцитите, респективно меланогенезата (2) (фиг. 2). Съществуват и други механизми за индукция на хиперпродукцията на меланин под въздействие на ключовите фактори. По тази причина в лечението се таргетира ефективност по отношение инхибиране на меланиновото производство. Терапевтичният ефект корелира с дълбочината на меланиновия пигмент. Именно в зависимост от дълбочината на меланиновия пигмент се разграничават епидермална, смесена или т.нар. дермо-епидермална и дермална мелазма (6) (7).
Терапевтичните модалности се избират въз основа на клиничната изява на заболяването, предпочитанията на пациента, които са определящи за комплайънса, профилите на безопасност на терапевтичните средства. В тази връзка често е необходима комбинация от терапии. Най-често се прилагат локалните терапии.
От анализа на механизма на действие на локалните медикаменти за лечение на мелазма прави впечатление, че най-важните механизми за максимален ефект са инхибиране активността на ензима тирозиназа или т.нар антитирозиназен механизъм, антиинфламаторен и антиоксидантен механизъм. От друга страна е фундаментално важно избраното лечение на мелазма да е поносимо и с висок профил на безопасност. Много от ефективните медикаменти са изключително иритативни за кожата, трудно се понасят, а също имат и някои ограничения за приложение, поради фотосенсибилизиращ ефект и ограничение при жени в детеродна възраст, поради известен тератогенен ефект. Вземайки предвид изложените критерии и аргументи като високо ефективно, поносимо и безопасно локално средство, се откроява медикаментът Skinoren®. Skinoren® представлява 20% азелаинова киселина във вехикулум крем. От фармакокинетична гледна точка могат да се разгледат неговите свойства пенетрация, абсорбция и екскреция. При дермално приложение Skinoren® прониква във всички кожни слоеве (16). Прониква по-бързо в увредена в сравнение с интактна кожа. 3,6% от приложената доза се абсорбира перкутанно след еднократно локално приложение на 1 g Skinoren® 20% cream (8). Skinoren® има тройно действие при мелазма, което определя неговата висока ефективност. Той блокира ензима тирозиназа чрез конкурентно инхибиране и видимо намалява хиперпигментацията.
Пигментната интензивност и размера на лезиите при мелазма намаляват след лечение с азелаинова киселина, което е доказано в редица проучвания. В сравнително проучване се доказва, че след 24 седмици 73,8% от пациентите, лекувани с азелаинова киселина (n=77), са имали „добър“ до „отличен“ отговор, измерени чрез понижение размера на лезионните участъци и пигментната интензивност в сравнение с 19,4% от пациентите, лекувани с хидрохинон (n=78; p<0.001) (9). Skinoren® действа антиинфламаторно като блокира проинфламаторните пътища чрез повишаване на противовъзпалителните протеини и понижаване на проинфламаторите медиатори (10) (11) (12). Антиоксидантното действие на азелаиновата киселина се осъществява чрез неутрализиране на реактивните кислородни видове (ROS) (10) (11)). Понижава ROS на неутрофилните гранулоцити (12). За лечение на мелазма Skinoren® cream се прилага 2 пъти дневно минимум 3 месеца. Неговата употреба се препоръчва за всички възрасти, включително и жени в детеродна възраст, както и по време на бременност. Skinoren® cream няма фотосенсибилизиращ ефект, което го прави подходящ за лечение на мелазма и в сезони на интензивно слънчево излъчване. Лечението с Skinoren® е с добра поносимост и отличен профил на безопасност. Най-често наблюдаваните нежелани събития в клинични проучвания са локални – парене, пруритус и еритем. Обикновено нежеланите реакции отзвучават в хода на лечението и не налагат спиране на терапията.
Skinoren® cream присъства във всички гайдлайни за лечение на мелазма. Неговата висока ефективност и отличен профил на безопасност, както и възможността за продължителна употреба, го правят средство на избор в клиничната практика.
Библиография
1) Sarma N, Chakraborty S, Poojary SA, et al. Evidence-based review, grade of recommendation, and suggested treatment recommendations for melasma. Indian Dermatol Online J 2017;8(6):406–42. doi: 10.4103/idoj.IDOJ_187_17.
2) Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: An up-to-date comprehensive review. Dermatol Ther (Heidelb) 2017;7(3):305–18. doi: 10.1007/ s13555-017-0194-1
3) Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: A clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol 2014;89(5):771–82. doi: 10.1590/abd1806- 4841.20143063.
4) Becker S, Schiekofer C, Vogt T, Reichrath J. [Melasma : An update on the clinical picture, treatment, and prevention]. Hautarzt 2017;68(2):120–26. doi: 10.1007/s00105-016-3927-7.
5) Bandyopadhyay D. Indian J Dermatol 2009;54(4):303–309;
6) Lee BW, et al. G Ital Dermatol Venereol 2017:152(1):36–45;
7) Shankar K, et al. Dermatol Ther (Heidelb) 2014;4:165–186.
8) Skinoren® cream Summary of Product Characteristics. October 2017
9) Матеев Г, Матеева В. Матеев Г, Матеева В. Приложение на Skinoren® при лечение на акне и мелазма: GP news; 2019 (10)
10) Karimkhani C, et al. JAMA Dermatol 2017;153(5):406–412;
11) Gallitano SM and Berson DS. Int J Womens Dermatol 2018;4:12–17
12) Gollnick HP, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(5):1–7;
Адрес за кореспонденция:
Д-р Х. Хайдудова, дерматолог
УМБАЛ „Д-р Г. Странски” – Плевен
бул. “Георги Кочев”, 8А
5809, Плевен
