Брой 7/2022
Д-р К. Дреновска, д.м.,
Д-р Д. Серафимова, д.м.,
Проф. д-р Л. Митева, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет, Медицински университет – София
Резюме
Псориазисът е имуномедиирано възпалително заболяване с хронично протичане и редуване на периоди на ремисии и екзацербации. Към характерната кожна изява се добавят оплаквания от редица вътрешни органи и системи. Псориазисът повлиява съществено психологическото състояние на пациентите и се отразява на всички аспекти на техния живот. Обгрижването на тези болни изисква мултидисциплинарен подход, включващ специалисти от различни области на медицината, както и психологическа подкрепа.
Настоящото разбиране за естеството на псориазиса е отражение на обогатените данни за неговата патогенеза. Възприемането му като първично нарушение на кератиноцитната пролиферация и диференциация се трансформира след 80-те години на миналия век, когато започна да се осъзнава участието на множество компоненти на имунната система.
Обобщаването на резултатите от многобройни проучвания и наблюдения допринася за преразглеждане на виждането ни за това заболяване. Става ясна необходимостта от промяна на подхода при обгрижване на болните. Няколко основни факта са от определящо значение:
1. Псориазисът се възприема като Т-медиирано възпалително заболяване при което са налице характерни кожни прояви, но също така съществува възможност за засягане на вътрешни органи и системи (1, 2).
2. Псориазисът е с хронично-рецидивиращо протичане и трудно предвидима еволюция, която е нестабилна във времето и се влияе от множество фактори от различно естество – стрес, медикаменти, инфекции, вредни навици.
3. Пациентите с псориазис често изпитват големи психологически неудобства, трудности в общуването и са склонни към прояви на самоизолация (3).
4. Динамиката в клиничната картина повлиява ежедневието на пациентите за продължителен период от време и намалява способността за социална адаптация и пълноценна личностна и професионална реализация (4).
Всичко това показва, че псориатично болните се нуждаят от регулярно комплексно наблюдение, осъществено от екип специалисти в различни области на медицината. Тази изключително трудна за изпълнение задача изисква добра организация и значителен финансов ресурс. Същевременно сформирането и поддържането на такива мултидисциплинарни екипи невинаги е оправдано, поради големите различия в нуждите на всеки отделен пациент. При част от пациентите болестта протича с ограничено кожно засягане, което може да се повлияе благоприятно само с приложение на локални средства за лечение. При други – еволюцията към тежки форми се свързва с полиморбидност и увреждане функцията на вътрешни органи и системи. Поради тази причина възприемането на индивидуалния подход е най-доброто решение, което би дало увереност на болните и би допринесло за тяхното отговорно съучастие в лечебния процес.
Цел на мултидисциплинарния клиничен подход
Крайната цел на такава екипна работа е да определи най-щадящия и ефективен терапевтичен подход, и да допринесе за осигуряване на продължителни клинични ремисии.
По пътя към тази цел водеща е ролята на дерматолога, който трябва да реши няколко задачи.
Задачи
1. Да определи степента на засягане на кожата.
2. Да изясни има ли и какво е засягането на вътрешните органи.
3. Да идентифицира пациентите, които биха имали нужда от допълнителни консултации и изследвания.
4. Да насочи вниманието на личния лекар към значимостта от осъществяване на консултации с тесни специалисти – ревматолог, кардиолог, гастроентеролог и други при необходимост.
5. Да разработи и предложи най-подходящите терапевтични модели, съобразени с индивидуалните характеристики на болните и медикаментите.
6. Да окуражава болните да потърсят помощ от психолог за емоционална поддръжка и подкрепа.
В ежедневната работа с пациентите трябва да се има предвид, че често те не правят връзка между наличието на кожни промени и други клинични симптоми от различни органи и системи. Така например обичайно болните не съобщават за ставни болки, заболявания на сърдечносъдовата система или стомашно-чревни оплаквания, дори и да ги имат, ако не бъдат изрично запитани. Затова дерматологът е този, който трябва чрез насочен разговор да снеме подробна анамнеза. При установена необходимост – да насочи лично или чрез общопрактикуващия лекар за осъществяване на специализирани изследвания и/или консултации.
Колаборацията с тесни специалисти е желателно да включва:
Консултация с ревматолог:
Пациенти с псориазис, които съобщават за оток, болка и скованост в ставите са суспектни за ставно-мускулно засягане. По литературни данни това са от 6 до 42% от болните, като в тежки случаи се развиват деформации, причина за инвалидизация при една четвърт от засегнатите (5). Невинаги наличието на ставни болки може да се свърже с псориатичен артрит. Ревматолог с помощта на допълнителни изследвания може най-точно да прецени състоянието. Рискови за развитие на псориатичен артрит са пациенти, при които псориазисът е започнал в ранна възраст, развива се с чести рецидиви, резистентен е на лечение и еволюира към тежко кожно засягане (6, 7). В случаи когато липсват клинични данни за ставна симптоматика и поради възможността да се касае за субклинично възпаление, е уместно насочено да се потърси увреждане на ставния апарат. За съжаление в момента медицината не разполага със серумни диагностични биомаркери, които да насочат към ранен псориатичен артрит (8).
Специализирани изследвания могат да визуализират възпалителен процес на синовията, ентезите или костна деструкция, а това оправдава ранно осъществяване на образни изследвания като ултразвук или ЯМР (9). Смисълът на ранно откриване на пациенти, застрашени от развитието на псориатичен артри,т се състои в това, че започване на лечение с биологични препарати в този начален етап може да предотврати или забави значително тежкото увреждане (10).
Консултация с интернист и/или кардиолог
Такава консултация е наложителна, особено при пациенти със затлъстяване, диабет и сърдечносъдова симптоматика. Установено е, че сърдечносъдовия риск е увеличен при пациенти с псориазис (11) и че при тежките форми на заболяването нараства вероятността за сериозни инциденти и неблагоприятен изход (12, 13).
Заслужава да се отбележи обстоятелството, че някои медикаменти, предписвани за лечение на хипертония, могат да отключат псориазис или да провокират рецидиви на заболяването. Такива са бета-блокерите. Неясно е как се осъществява този ефект, но един от предполагаемите механизми е че те причиняват вътреклетъчни промени в калция, засягайки по този начин както пролиферацията на кератиноцитите, така и функцията на гранулоцитите чрез понижени нива на цикличен аденозин монофосфат (cAMP) (14). Данните дават основание да се препоръча назначаване на бета-блокери на нуждаещите се и това да става с особено внимание и при отчитане на лична или фамилна анамнеза за псориазис.
Консултация с гастроентеролог
Колаборацията с гастроентеролог има за обект както състоянието на черния дроб, така и патология от страна на тънко и дебело черво.
За потенциално на увреждане на черния дроб трябва да се мисли винаги, когато има данни за продължителна и системна консумация на алкохол. Но дори и да не се съобщава за такава, установено е че пациенти с псориазис имат до три пъти по-висок риск от развитие на неалкохолната мастна чернодробна болест (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD), прогресираща до тежко чернодробно засягане (15).
Чернодробното увреждане често се открива случайно и при липса на целенасочено търсене може за дълго време да остане недиагностицирано. Причината се крие в липсата на симптоми или наличието на неспецифични такива като лесна уморяемост и отпадналост (16). Инициално изследване на чернодробни ензими би дало известна ориентация за чернодробно увреждане. Допълването му с ехографско такова трябва да се обсъжда, особено при предписване на медикаменти за системно лечение.
Сред най-често изписваните медикаменти за системно лечение на псориазис е Метотрексат. Добре проучени са неговите хепатотоксични ефекти (17). Хепатотоксичността е бавна, като уврежданията кумулират с времето и може да се стигне до чернодробна цироза. Причината е, че метаболити на метотрексат стимулират производството на колаген и допринасят за развитието на чернодробна фиброза (18). Рисковете нарастват при чернодробни заболявания или прекомерна употреба на алкохол и други хепатотоксични субстанции (19). Препоръчително е трансаминазите да бъдат изследвани първоначално на всеки 1 или 2 седмици през първия месец и на всеки 2-3 месеца впоследствие. При нива на ензимите, надвишаващи трикратно референтната граница, лечението с MTX трябва да се преустанови (20).
Ароматните ретиноиди са друга група лекарства с доказан ефект при заболявания, свързани с нарушения в кератинизацията, включително и псориазис. Освен ембриотоксични, известни са техните хепатотоксични ефекти, увреждане на мастната обмяна и склонността към суицидни нагласи (21, 22). Преди започване на лечението и периодично след това, е наложително да се контролират стойностите на трансаминазите и липидния профил.
Циклоспоринът също попада в групата на потенциално опасните за черния дроб медикаменти. В постмаркетингови наблюдения е установено, че може да причини хепатотоксичност, която е дозозависима и протича с повишаване на серумния билирубин и чернодробните ензими. Такава лабораторна находка е обратима. Контролирано намаляване на дозата може да позволи продължаване на лечението (23).
Макар и в по-малка степен има данни за хепатотоксичен риск при лечение с инхибитори на TNF-α като infliximab, adalimumab, certolizumab и etanercept (24).
Черният дроб е ключов орган за човешкия метаболизъм и при дългосрочни системни терапии не трябва да се забравя плануването на регулярно изследване на неговата функция.
Друг елемент за обсъждане с гастроентеролог е възпалителното заболяване на червата (inflammatory bowel disease – IBD). Епидемиологични данни показват, че болните с псориазис, и особено тези с псориатичен артрит, имат повишен риск от развитие на IBD (25). Това прави необходимо изостряне на вниманието при обследване на псориатично болните и насочването му към изясняване на състоянието на гастро-интестиналния тракт. Обсъждането на лечение с биологични средства е предизвикателство при пациенти със съчетание на двете заболявания. Infliximab и adalimumab са с доказана ефективност, докато Etanercept е слабо ефективен при IBD (26). Инхибиторите на IL-17 също не показват задоволителна ефективност при IBD (27). Използването на Secukinumab трябва да става внимателно, тъй като макар и рядко, може да влоши чревната симптоматика или да „отключи“ IBD (28). С добър клиничен ефект и при двете заболявания е Ustekinumab /моноклонално антитяло срещу p40 субединицата на IL-12 и IL-23 (29).
Работа с психолог и в групи за взаимопомощ
Анализ на цялата съвкупност от характеристики на псориазиса показва, че заболяването излиза далеч извън рамките на личността и на чисто физическото страдание. То има своите неотделими психологически особености и социални влияния. Обгрижването на тези пациенти е многопластово, изисква внимание и много търпение (30). Намесата на психолог би могла да повлияе за модифициране на чувствата на тревожност и депресия. Работата може да е индивидуална или групова с различна регулярност. По този начин на пациентите се дава възможност да придобият по-голяма увереност в ежедневието, да са по-пълноценни при изграждане на лични взаимоотношения, включително и в интимната сфера, да постигнат по-добра професионална реализация.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Едно от слабите места в комплексното обгрижване на пациенти с псориазис е диспансеризацията им. Понастоящем в България липсва регистър на тези болни. Не са налични точни данни за техния брой, още по-малко за броя пациенти с тежко протичане на заболяването, които се нуждаят от разнородни допълнителни грижи. Неяснотите са пречка за адекватно плануване на действия и ресурси. Единствено информация се съхранява за пациенти, които са на системно лечение с биологични препарати, финансирани от НЗОК (30).
Псориазисът попада в списъка на хроничните заболявания, подлежащи на диспансеризация. В свои нормативни документи НЗОК регламентира въпроса за комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение. То се осъществява съгласно приложения № 14 и 15 на Наредба № 8 от 2016 г. За съжаление в практическата работа, по една или друга причина, не се постига задоволителна реална диспансеризация на псориатично болните. Въпреки, че е дадена такава възможност, тя е доброволна и по правило пациентите не се възползват от нея защото се чувстват допълнително стигматизирани. Според Чл. 236 ал. (2) на НРД пациентът се диспансеризира само с неговото изрично съгласие. Но несъгласието за диспансеризация също е необходимо да се документира в „Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 11). Дали се спазва това задължение не може да се прецени, защото пациентите не представят документация. Допълнителни проучвания са необходими за изясняване на реалната диспансеризация и ползите, които тя носи за пациентите.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациентите с псориазис, поради естеството на тяхното заболяване и вероятността за полиорганно засягяне, се нуждаят от по „холистичен“ подход. Регламентирането и реално изпълнение на идеята за комплексно диспансерно наблюдение би допринесло значително за подобряване на грижите за тези болни. Включването на специалисти от различни области на медицината ще допринесе за избор на най-ефективни терапевтични модели.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Gottlieb SL, Gilleaudeau P, Johnson R, et al. Response of psoriasis to a lymphocyte-selective toxin (DAB389IL-2) suggests a primary immune, but not keratinocyte, pathogenic basis. Nat. Med. 1995;1:442–447.
2. Campanati A, Marani A, Martina E, et al. Psoriasis as an Immune-Mediated and Inflammatory Systemic Disease: From Pathophysiology to Novel Therapeutic Approaches. Biomedicines. 2021 Oct 21;9(11):1511.
3. Rapp SR, Exum ML, Reboussin DM, et al. The Physical, Psychological and Social Impact of Psoriasis. Journal of Health Psychology. 1997;2(4):525-537.
4. Janowski K, Steuden S, Pietrzak A, et al. Social support and adaptation to the disease in men and women with psoriasis. Arch Dermatol Res. 2012 Aug;304(6):421-432.
5. Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: a review. JAMA. 2020;323:1945–60. 10.1001
6. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2009;61:233–239.
7. Choi JW, Kim BR, Seo E, Youn SW. Could psoriatic arthritis be easily diagnosed from current suspicious physical findings in the dermatology clinic? Ann Dermatol. 2017;29:48–54.
8. Leijten E, Tao W, Pouw J, et al. Broad proteomic screen reveals shared serum proteomic signature in patients with psoriatic arthritis and psoriasis without arthritis. Rheumatology. 2021;60:751–761.
9. Qi F, Yao A, He Y. Medical imaging examination in psoriasis and early psoriatic arthritis patients: an updated systematic review and meta-analysis. Int J Dermatol. 2021;60:1354–1362.
10. Kampylafka E, Simon D, D’oliveira I, et al. Disease interception with interleukin-17 inhibition in high-risk psoriasis patients with subclinical joint inflammation-data from the prospective IVEPSA study. Arthritis Res Ther. 2019;21:178.
11. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, et al. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol. 2007;143(12):1493-1499.
12. Mahyoodeen NG, Crowther NJ, Tikly M. Double trouble: psoriasis and cardiometabolic disorders. Cardiovasc J Afr. 2017 Dec 13;28:1-6.
13. Tablazon IL, Al-Dabagh A, Davis SA, Feldman SR. Risk of cardiovascular disorders in psoriasis patients: current and future. Am J Clin Dermatol. 2013;14:1-7.
14. Awad VM, Sakhamuru S, Kambampati S, et al. Mechanisms of Beta-Blocker Induced Psoriasis, and Psoriasis De Novo at the Cellular Level. Cureus. 2020 Jul 2;12(7):e8964.
15. Magdaleno-Tapial J, Valenzuela-Oñate C, Ortiz-Salvador JM, et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver and liver fibrosis in patients with moderate-severe psoriasis: a cross-sectional cohort study. Australas J Dermatol. 2020;61(2):105–109.
16. Sheka AC, Adeyi O, Thompson J, et al. Nonalcoholic steatohepatitis: a review. JAMA. 2020;323(12):1175–1183.
17. Koutsompina ML, Pappa M, Sakellariou S, et al. Methotrexate-Related Liver Cirrhosis in Psoriatic Arthritis: A Case Report and Review of the Literature. Mediterr J Rheumatol. 2021 Sep 7;32(3):264-272.
18. Chan ESL, Montesinos MC, Fernandez P, et al. Adenosine A 2A receptors play a role in the pathogenesis of hepatic cirrhosis. Br J Pharmacol. 2006;148(8):1144–1155.
19. Bishnoi P, Kumari R, Thappa DM. Monitoring methotrexate hepatotoxicity in psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77(5):545-548.
20. Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol. 2009;60(5):824–837.
21. Roenigk HH Jr, Callen JP, Guzzo CA, et al. Effects of acitretin on the liver. J Am Acad Dermatol. 1999;41:584-588.
22. Sarkar R, Chugh S, Garg VK. Acitretin in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013;79:759-771.
23. Nast A, Gisondi P, Ormerod AD, et al. European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris—update 2015—short version—EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(12):2277–2294.
24. Ghabril M, Bonkovsky HL, Kum C, et al. Liver injury from tumor necrosis factor-alpha antagonists: analysis of thirty-four cases. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:558–564.
25. Alinaghi F, Tekin HG, Burisch J, et al. Global prevalence and bidirectional association between psoriasis and inflammatory bowel disease-a systematic review and meta-analysis. J Crohns Colitis. 2020;14:351–360.
26. Bieber A, Fawaz A, Novofastovski I, et al. Antitumor Necrosis Factor-alpha Therapy Associated with Inflammatory Bowel Disease: Three Cases and a Systematic Literature Review. J Rheumatol. 2017;44:1088–1095.
27. Rogler G, Singh A, Kavanaugh A, Rubin DT. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology. 2021 Oct;161(4):1118-1132.
28. Hohenberger M, Cardwell LA, Oussedik E, et al. Interleukin-17 inhibition: role in psoriasis and inflammatory bowel disease. J Dermatolog Treat. 2018;29:13–18.
29. Guillo L, D’Amico F, Danese S, et al. Ustekinumab for Extra-intestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Literature Review. J Crohns Colitis.2021;15:1236–1243.
30. Серафимова Д. Медико-социални аспекти в мениджмънта на пациенти с псориазис. Дис., д.м., София, 2018.
Адрес за кореспонденция:
Д-р К. Дреновска
Катедра по дерматология и венерология,
Медицински факултет,
Медицински униерситет – София
ул. ” Св. Георги Софийски” , 1
1431, София
