Брой 12/2020
Д-р Д. Цветанова
Медицински Център Хера
Атопичният дерматит (АД) е възпалително кожно заболяване с ранно начало. Основните патогенетични хипотези са свързани с нарушения в имунния отговор и бариерната функция на кожата (1). Акне вулгарис (АВ) е дерматоза засягаща космено-мастния фоликул. За клиничната изява на лезиите са отговорни хиперсебореята, нарушената фоликуларна диференциация, повишената кератинизация, микробната хиперколонизация с Cutibacterium acnes и последвалото възпаление (2). Съчетанието между тези две дерматози се среща рядко в дерматологичната практика. Именно в такива случаи възниква въпроса дали клиничната им изява не се дължи на общ патогенетичен момент.
Такъв пример е 16-годишна пациентка. От детска възраст тя страда от повишена сухота на кожата и периодична изява на обриви засягащи седалището и долни крайници. Субективно съобщава за сърбеж в засегнатите области, най-вече при нервно напрежение. През годините е прилагала терапия с емолиенти и локални кортикостероиди, с временно подобрение на състоянието. Въпреки това обривите не преминават напълно. След навършване на 12-годишна възраст започва и обилно омазняване на кожата на лицето, като в тази зона се появяват и акнеиформени ерупции, за които до момента не е провеждано локално или системно лечение. Пациентката съобщава за баща с АД и майка с АВ. Няма данни за придружаващи системни заболявания.
Патологичният кожен процес ангажира лицето, горни и долни крайници. В областта на лицето се наблюдават папуло-пустулозни лезии, отворени, затворени комедони и атрофични цикатрикси (фиг. 1,2). В областта на седалището и долни крайници са налице изразена ксероза, лихенифицирани плаки, екскориации и дисеминирани пруриго-папули (фиг.3).
Поради наличието на акнеични лезии са назначени допълнителни хормонални изследвания на FSH, LH, Estradiol, Prolactin, Progesteron, Testosterone, DHEA-S, TSH, fT4, TAT, MAT в съответните фази на месечния цикъл. Получените резултати бяха в референтни граници, с изключение стойностите на Testosterone 1.41nmol/L (0.16 – 1.32 nmol/L)
На фона на данните получени от анамнезата, статуса и резултатите от проведените изследвания при пациентката бяха поставени диагнозите Акне вулгарис в областта на лицето и Атопичен дерматит засягащ горни и долни крайници. Поради повишените стойности на Testosterone в планов порядък са назначени консултации с акушер-гинеколог и ендокринолог. На пациентката е дадена терапия с Protopic (Tacrolimus 0.1%) – локален калциневринов инхибитор. Целта е да бъде възстановена кожната бариера и купирано възпалението в периода на настоящия рецидив. Медикамента е назначен два пъти дневно. След овладяване фазата на обостряне пациентката ще започне проактивна терапия във фазата на ремисия със същия продукт 2 пъти седмично веднъж дневно. За възстановяване на кожната бариера допълнително се назначава емолиента Lipobase всеки ден 3 пъти дневно. Целта на назначената терапия е да бъде постигнат дългосрочен контрол над заболяването Атопичен дерматит, намаляване епизодите на екзацербации и подобряване на качеството на живот при пациентката. Относно акнеичните лезии е назначен Zineryt (erythromycin + zinc acetate dihydrate) 40 mg/ml + 12 mg/ml прах и разтворител за разтвор за кожа. Целта на предписаната терапия е Еритромицинът да потисне свръхколонизацията на Cutibacterium acnes, която води до появата на типичните акнеиформени ерупции. Цинкът съдържащ се в препарата оптимизира допълнително ефекта на еритромицина при лечението на АВ. Препарата Zynerit 40mg/ml + 12mg/ml може да се използва за лечение на умерени до тежки форми на заболяването.
Едновременното наличие на АД и АВ в описвания случай би могло да се дължи на някои общи черти в патогенезата на тези заболявания. Централната роля на цитокините по отношение на АД е многократно доказвана. Интерлевкин-4 и Интерлевкин-13 са отговорни за развитие на възпаление и пруритус при пациентите (3). През последните години се проучва ролята на Th17 клетките и IL-17 в патогенезата на АД (4). Установените повишени серумни концентрации на IL-17A, IL-17E, IL-17F и IL-23 при деца с това заболяване корелират със степента на неговата тежест (5). В острата фаза преобладава свръхекскпресията на IL-17A и IL-17E в папиларната дерма (6). Обсъжда се и ролята IL-17E относно намаления синтез на филагрин от кератиноцитите и нарушенията в бариерната функция на кожата (7). По отношение на АВ има данни, че в най-ранните етапи на развитие на заболяването преобладават възпалителните промени на космено-мастния фоликул в сравнение с хиперпролиферацията (8). Установява се значителна свръхекспресия на цитокини включени в Th17 пътищата (9). Agak et al.
Потвърждава тези данни демонстрирайки способността на Cutibacterium acnes да индуцира повишен синтез на Th17 клетките (10). В скорошно проучване Kistowska et al. предполага, че АВ е Th17-медиирано заболяване, тъй като Cutibacterium acnes индуцира свръхпродукцията на IL-17 и IFN-гама от CD4 + Т клетки. Има данни и че IL-17 се открива в перифоликуларни инфилтрати от биопсични проби на възпалителни акнеични лезии (11). Някои лекарства, като дихидроксивитамин D3, ретиноиди, витамин А и цинк биха могли да имат успешна роля в лечението на това заболяване поради свойството да инхибират възпалителния отговор на Th17 клетите (12). Именно поради тази причина при пациентката за лечение на АВ е предпочетен препарата Zineryt (erythromycin + zinc acetate dihydrate) 40 mg/ml + 12 mg/ml. Може да бъде направен извода, че IL-17 има основна роля в общата патогенеза на различни възпалителни дерматози (Акне вулгарис и Атопичен дерматит). Необходими са допълнителни клинични проучвания, за да се потвърди тази корелация и да се разработят нови терапевтични подходи (13).
От направената научна справка няма данни за публикации представящи едновременното наличие на Акне вулгарис и Атопичен дерматит. По тази причина настоящият случай би могъл да се приеме, като един от първите в дерматологичната практика. Поради предстоящите консултации и назначеното лечение пациентката остава под наблюдение.
Книгопис
1. Thomsen S. Atopic Dermatitis: Natural History, Diagnosis, and Treatment Allergy;2014:1 -7.
2. Gеrard T. Acne Pathogenesis: History of Concepts. Dermatology.2014;229:1–46.
3. Sayaseng KY, Vernon P. Pathophisiology and management of mild to moderate pediatric atopic dermatitis. J Pediatr Health Care 2018;32: S2–S12
4. Nograles KE, Zaba LC, Guttman‐Yassky E, et al Th17 cytokines interleukin (IL)‐ 17 and IL‐22 modulate distinct inflammatory and keratinocyte‐response pathways. Br J Dermatol 2008;159:1092–1102.
5. Leonardi S, Cuppari C, Manti S, et al Serum interleukin 17, interleukin 23, and interleukin 10 values in children with atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS): association with clinical severity and phenotype. Allergy Asthma Proc 2015;36:74–81.
6. Koga C, Kabashima K, Shiraishi N, et al Possible pathogenic role of Th17 cells for atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008;128:2625–2630
7. Hvid M, Vestergaard C, Kemp K, et al IL‐25 in atopic dermatitis: a possible link between inflammation and skin barrier dysfunction? J Invest Dermatol 2011; 131: 150–157.
8. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG, et al Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol 2003;21:20–27.
9. Kelhala HL, Palatsi R, Fyhrquist N, et al IL‐17, Th17 pathway is activated in acne lesions. PLoS ONE 2014; 9: e105238.
10. Agak GW, Qin M, Nobe J, et al Propionibacterium acnes Induces an IL‐17 response in acne vulgaris that is regulated by vitamin A and vitamin D. J Invest Dermatol 2014; 134: 366–373.
11. Kistowska M, Meier B, Proust T, et al Propionibacterium acnes promotes Th17 and Th17/Th1 responses in acne patients. J Invest Dermatol 2015;135:110–118.
12. Xiao S, Jin H, Korn T, et al Retinoic acid increases Foxp3+ regulatory T cells and inhibits development of Th17 cells by enhancing TGF‐beta‐driven Smad3 signaling and inhibiting IL‐6 and IL‐23 receptor expression. J Immunol 2008; 181: 2277–2284
13. Bernardini N, Skroza N, Tolino E, et al. IL-17 and its role in inflammatory, autoimmune, and oncological skin diseases: state of art. Int J Dermatol. 2020;59:406-411.
