Пиодермии

Брой 6/2006

Д-р С. Марина,
Д-р В. Брощилова

Пиодермиите са инфекции на гладката кожа и/или кожните придатъци, причинени от пиогенни бактерии – стафилококи и стрептококи.

1. Impetigo contagiosa

Повърхностна кожна инфекция, причинена от стрептококи и стафилококи, възникваща най-често в детската възраст. Различават се две форми на заболяването – булозно и небулозно. В ранна детска възраст импетигото е силно заразно заболяване (impetigo contagiosa) и често довежда до епидемии в семействата, детските заведения и училищата. Основна роля за разпространение на инфекцията имат ниската лична хигиена и нарушената кожна функция.

2. Небулозно impetigo contagiosa

Синоним: impetigo contagiosa streptogenes

Определение. Честа инфекция на детската възраст с основен патоген бета-хемолитичния стрептокок от група А. Може асиметрично да засегне всяка част на тялото под формата на малки червени макули, които бързо еволюират в мехурчета, изпълнени с бистро съдържимо, оградени от еритемен вал. Мехурчетата са нежни, лесно руптурират и оформят обширни ерозии, които в началото силно ексудират, а след това засъхват в меденожълти крусти. Ерозиите показват тенденция към конфлуиране и генерализация. Често сърбят. Може да се наблюдава регионална лимфаденопатия. Лезиите епителизират без цикатризация. Предилекционни места за развитие на процеса са откритите части на тялото – лице, брат, ръце. Контаминация на съседни зони може да се осъществи и чрез екскорииране. Често се обхващат устните ъгли angulus infectiosus), както и нокътните валове (paronychia streptogenes). Назалното носителство на стрептококи благоприятства предаването на инфекцията от една част на тялото към друга, както и от човек на човек. Ето защо небулозното импетиго често започва около носа.

2. Булозно импетиго

Синоним: Impetigo contagiosa staphylogenes.

Определение. Заболяване, предизвикано от вирулентни коагулазо позитивни стафилококи, възникващо най-често в детската възраст, но също така и при възрастни индивиди, водещо до бързо формиране на големи повърхностни були. Заболяването има висок контагиозен индекс, развива се върху еритемни плаки, на повърхността на които се формират мехури. В началото лезиите са изпълнени с бистро съдържимо, което бързо се превръща в пурулентен ексудат. В хипостазните зони на тялото булите увисват под тежестта си и формират картината на левкоцитна седиментация (hypopyon). След руптурата на мехура се оголва широка ексудираща ерозия, засъхваща в жълтеникава гнойна круста. Изразено крутообразуване като при небулозното импетиго обикновено липсва. Предилекционните места показват сходство с другия тип контагиозно импетиго. Пациентите обикновено са в добро общо състояние. Отпадналост и безапетитие настъпват само в случаите на генерализация на процеса. Понякога оплакванията се съпровождат със слаб сърбеж. Регионалната лимфаденопатия, обикновено болезнена, също е рядък симптом. Рецидиви са възможни в случаите на неирадикирани бактериални фокуси в пациента, семейството му или в общността. Диагнозата се поставя чрез микробиологично изследване на  мехурна течност. Необходимо е културелно изследване с антибиограма, провеждане на антистрептолизинов и антистафилолизинов титър, анти ДНК В антитела. Понякога може да е налице умерена левкоцитоза с неутрофилия, придружена от повишение на неспецифичните инфламаторни индекси (СУЕ, С-реактивен протеин, алфа-1 гликопротеин, фибриноген). Диференциалната диагноза включва херпес симплекс инфекция (дребни везикули, рецидивиращи винаги в една локализация), алергичен контактен дерматит (везикули, съпровождани от много силен сърбеж), dermatitis herpetiformis (папулозни лезии в предилекционни зони – рамена, лакти, лумбо-сакрална зона, гръб), tinea corporis (винаги придружена от залющване, положителен нативен препарат с КОН).

Лечение на небулозното и булозното импетиго

Калиев перманганат (250 тд в 2-3 I вода [1:10000], влажни компреси 2-3 пъти дневно или ежедневна вана в срок от 7-10 дни). В съображение може да влязат също така анилинови разтвори (боя на Castellani, пиоктанинов разтвор или генциан-виолет в концентрация 0,5-1,0%). Премахване на крустите може да се осъществи с влажни компреси, 3-5% салицилов унгвент или антибиотични мази. Локализираното импетиго може да се купира само с локални средства. Локалният антибиотик обаче не трябва да се аплицира повече от 14 дни, за да се минимизира възможността за развитие на резистентни бактериални щамове. По същата причина е необходимо избягване на дублирано приложение на един и същ локален и парентерален антибиотик. Препоръчват се: 1) Mupirocin (Bactroban) – 2% унгвент, който е с доказана in vitro и in vivo активност дори срещу метицилин резистентни стафилококи. Прилага се 2-3 пъти дневно за 7-10 дни; 2) Gentamycin Sulphate – 0,1 % крем, който е с доказана активност срещу стафилококи, но с по-малка към стрептококи, поради което е индициран при булозно импетиго и импетиго контагиоза, причинено от стафилококи. Прилага се 3 пъти дневно за 7-10 дни; 3) Erythromycin – предпочита се 4% крем, който поради своята нестабилност при нормалното кожно рН трябва да се прилага на по-кратки интервали от време. Препоръчват се 4-дневни апликации; 5) 5% benzoylperoxide може да се използва като почистващ агент за превенция на рецидиви (2-3 бани седмично).

Системна терапия е индицирана само при дисеминираните форми на импетиго и в случаите на налични подлежащи заболявания като екземи или импетиго нефрит. Задължително е провеждане на антибиограма за прецизиране на терапевтичния подход. При стрептококово импетиго в кърмаческа и ранна детска възраст се препоръчват Erythromycin ethylsuccinate (30-50 тд/ 1<д 6 4-дневни орални апликации в срок от 10 дни), Clarithromycin двукратни дневни орални администрации за 10 дни) и евентуално орален пеницилин. При възрастни терапията включва: Erythromycin ethylsuccinate 2-3 д дневно, 4 апликации за 7-10 дни; или Clarithromycin 500-1000 тд дневно в двукратни дневни апликации за 7-10 дни. Стафилококово импетиго в ранната възраст се лекува с амоксицилин в комбинация с клавуланова киселина: 50 мг/кг дневно, разделени в два приема, за срок от 10 дни. В съображение могат да влязат пеницилаза резистентните антибиотици Oxacillin, Dicloxacillin или Flucloxacillin. В случаите на импетиго, предизвикано от метицилин резистентни щамове, се препоръчва употребата наMinocycline hydrochloride 200 тд дневно в два приема за 10-14 дни или Ciprofloxacine hydrochloride 1 д дневно, на 12 ч интервал за срок от 7 дни.

Пиодермии на космения фоликул

1. Повърхностен фоликулит

Синоними:Impetigo Bocckhart, ostiofolliculitis

Определение. Пиодермиите на космения фоликул са инфекции на косъма и неговите обвивки, причинени от стафилококи или други бактерии с много повърхностна локализация. Клинично основният симптом на заболяването е фоликуларната пустула. Тя се представя от жълто-зеленикава маса, локализирана около космения остиум. Обикновено дребните хемисферични пустули са обградени от тънък еритемен вал. Добре отграничени пустулозни лезии могат да се появят върху широка еритемо-инфлитративна зона. В еволюция пустулите руптурират и оформят круста, при отпадането на която се наблюдава остатъчен еритем. Най-често се обхващат лицето, скалпът, крайниците и предмишниците.

2. Фоликуларна пиодермия

Придружава се най-често от слаб сърбеж. Липсват общи симптоми на възпалението. Лечението най-често е с локални средства, чрез които пустулите се дренират, подсушават и дезинфектират (3-5% сали-цилов спирт, 70 % изопропилов алкохол, поливинилпиролидон-йоден комплекс, антибиотични кремове, цинкови лосиони, clioquino 0,5%). При дисеминиране на процеса се налага орална антибактериална терапия след прецизиране на микробната чувствителност. Необходима е строга лична хигиена.

3. Фоликулит и перифоликулит

Обикновено се причиняват от коагулазопозитивен Staphylococcus aureus и по-рядко от Грам-негативни бактерии, които проникват дълбоко в космения фоликул. Заболяването засяга целия фоликул и перифоликуларната тъкан, формирането на абсцес в перифоликуларните зони се дефинира като фурункул. Еволюцията на фоликулита към перифоликулит и фурункул е често явление, фоликулитни промени може да се наблюдават навсякъде по тялото с изключение на дланите и ходилата поради липсата на космени фоликули. Екзацербиращи заболяването фактори са потене, маце-рация, повтарящи се подпраго-ви механични стимулации, кор-тикостероидна терапия и пр. Необходимо е да бъдат изключени асоциирани системни заболявания като захарен диабет и да се спазва стриктна хигиена – периодично измиване на засегнатите зони с антисеп-тичен сапун (chlorhexidine, hexamidine, carbanilide) и избягване манипулирането на лезиите. Локални антибиотици трябва да се ползват само в кратки курсове. Орална терапия се налага при дисеминирани случаи и се провежда само след направата на антибиограма. При дълготрайни рецидиви се налага щателен скрининг за стафилококово носителство при пациента и неговото семейство. При ограничени по брой повърхностни лезии стафилококовият фоликулит се лекува с антисептици и само в някои случаи с локални антибиотици. Алкохолът е бактерициден и с кратък полуживот, 4% хлор-хексидин има по-продължителен ефект. Хексамидинът действа в рамките на 1 седмица, но често дава алергични реакции. Йодните препарати провокират локализиран контактен дерматит. Основните антибиотици за локална употреба са фусидиновата киселина (крем и разтвор), 1 % и 2% клиндамицин (алкохолен разтвор), 1,5-2% еритромицин (гел и лосион), мупироцин. По-дълбоките и разпространени лезии изискват орална антибактериална терапия в съчетание със съответна локална грижа. В съображение влизат фусидиновата киселина, макролидите, virginiamycin и pristinamycin. Инициални солитарни лезии могат да се лекуват с влажни, топли компреси, гелове, подобряващи колекцията на гной, антисептични компреси, аплицирани неколкократно дневно, и антибиотични унгвенти. Употребата на орални антибиотици в тези случаи е неоправдана. При вече флуктуираща лезия (фурункул) инцизия не се налага. Болезнените лезии, с изключение на тези по лицето, може да се инцизират до няколко милиметра, но не бива да се манипулират или кюретират. Парентерални антибиотици се употребяват при множествени или дисеминирани процеси, лимфангит и целулит, при остра болка, както и в случаите на фациално засягане. Хроничният или рецидивиращ фоликулит изисква стриктно приложение на хигиенни мерки от пациента и неговото семейство. Локалната терапия трябва да продължи няколко месеца заедно с методичното лечение на всеки кожен и мукозен бактериален фокус: антибиотичен унгвент трябва да се прилага в ноздрите няколко пъти дневно; в ануса 1 седмица всеки месец в продължение на 6-12 месеца; антисептичен пянов детергент трябва да се използва ежедневно по предмишниците, перинеума, пубиса, пъпа и наличните цикатрикси.

4. Folliculitis simplex barbae

Индивидуално разположени или групирани фоликулитни лезии по брадата и по прилежащите латерални части на брата. Често се разпространява при бръснене и механична травма на врата. Клиничната картина в началото наподобява фоликуларна пиодермия. Налични са много дребни перипиларни пустули с периферен възпалителен вал, развиващи се върху инфламаторни еритемоедемни плаки. Налице са парене и болезненост при бръснене. Заболяването има тенденция към дисеминация, с централна индурация. Конфлуиране на лезиите е характерно най-вече за горната устна, където се оформя конгломерат от еритемни папули с многобройни инфектирани косми. Лечението е трудно и включва подходящи системни антибиотици в оптимални дози до потискане на възпалението. Локалното лечение включва антибактериални средства в комбинация с кортикостероиди (тинктури и кремове). Необходимо е да се избягва употребата на унгвенти. Забранява се бръсненето или ножът се дезинфектира със 70% изопропилов алкохол. При необходимост се провежда механична епилация на засегнатите косми. Ежедневното измиване се провежда с дезинфекционни тинктури и детергенти.

5. Acne keloid

Синоними: Folliculitis sclerotisans nuchae, folliculitis keloidalis

Дефиниция, Хроничен фиброзиращ фоликулит на врата. Води до формиране на солидни, ектензивни цикатрикси и цикатрициална алопеция. Засягат се мъжете, по-често от черната раса. Започва около пубертета, често не преди 20-40-годишна възраст. В началото се формира дълбок фоликулит, от който се изолират стафи-лококи и по-рядко Грам-негативни бактерии. Клиничната картина включва твърди еритемоливидни фоликуларни папули, акнеиформени папуло-пустули, конфлуиращи на широка основа и маркирани с активен ръб. Лезиите се резорбират, оставяйки келоидални плаки и вдлъбнати цикатрикси, над които кожата е атрофична и гладка. Косми липсват в едни части на плаките и образуват струпвания в други, фоликулитните промени често са минимални, преобладават фиброзните промени и съединително-тъканната хиперплазия. Постепенно могат да се развият келои-ди с гигантски размери, които обхващат не само врата, но и прилежащите части на гърба, дори вертекса. Субективните оплаквания са от сърбеж, болка и ограничен обем движения на врата. Лечението е много трудно. Системни антибиотици се прилагат само при необходимост и след стриктна микробна диагностика в продължителни курсове. Уместна е терапия с Isotretinoin в курсове като при асnе conglobata. Локалното лечение се състои в ексцизия en bloc, като при затворените по-големи лезии се прилага и свободна кожна пластика. Възможни са рецидиби на келоидите. Абсолютно необходимо е симптоматично локално антибак-териално и антисептично лечение. Интралезионални кортикостероиди с триамцинолон ацетонид в неколкократни апликации през 2-3 седмици могат да добедат до обратно развитие на келоидите. Обсъждат се също така криотерапия, лазер ексцизия, механична епилация и временна рентгенова епилация.

6. Folliculitis et perifolliculitis staphylogenes profunda

Синоними: Furunculus, цирей.

Определение. Остро гнойно-некротично Възпаление на космения фоликул, мастната жлеза и околните тъкани, т.е. дълбок фоликулит и перифоликулит. Засяга общото състояние и преминава с цикатрикс. Разнообразни ендогенни и екзогенни фактори благоприятстват възникването на фурункула. От ендогенните особено внимание заслужават диабетът, затлъстяването, продължителната кортикостероидна терапия и имунодефицитни състояния, дефектно хранене, авитаминози А и С, фокални инфекции, а от екзогенните – лошата лична хигиена, неподходящо облекло, високи температури, микротравми и др. Засяга се кожата в местата с космено-мастни фоликули – най-често седалище, бедра, корем и аногенитален регион. Развитието на цирея започва с ограничен еритем и възловиден болезнен фоликуларен инфилтрат с конусовидна форма, проминиращ над околната кожа. За 1 -3 дни последният достига размерите на череша или орех, чийто връх представлява гнойно мехурче, пронизано от косъм. Надлежащата кожа става пурпурночервена, топла, лъскава, оточна и болезнена. Околността е еритемоедемна. Болката постепенно нараства и преминава в пулсираща. Началото на развитието на единични и по-често на множествени фурункули се придружава от повишена температура, разтрисане и обща отпадналост. Към 3-5-ия ден пустулата се разкъсва и изтича гной. Към десетия ден се отделя жълтозелена материя – некротизиралите космен фоликул и мастна жлеза, т.нар. жило на цирея. Некрозата може да се развие за 2 дни или до 2-3 седмици. Образуваната дълбока кратероформена язва бавно се запълва с гранулации, като остава кръгъл, леко хлътнал цикатрикс. При циреи по лицето над линията, която съединява устата и ушния канал, стафилококовата инфекция може да премине към v.ophthalmica и през lamina cribriformis. Получава се гнойна тромбоза на кавернозния синус – най-тежкото и обикновено смъртоносно усложнение. Развива се гноен базален менингит, опто-хиазмален арахноидит и сепсис. Близки усложнения – лимфангит, регионален лимфаденит, абсцес, флегмон, тромбофлебит. Далечни усложнения – гнойни метастази в паранефралната тъкан, костите и по-рядко в белите дробове. Принципният подход в лечението на фурункула е идентичен с този на фоликцлита. Препоръчва се имобилизация на засегнатия участък. Абсолютно противопоказано е изстискването, защото се разкъсва ограничителният вал и може да настъпят усложнения. Общата терапия се провежда с пеницилаза-стабилните полусинтетични пеницилини (Охaxillin, Methicillin) и цефалоспорини. При непоносимост към бета-лактамните антибиотици се използва Erythromycin. Курсът е 10-15-дневен. Локално се прилагат антибактериални разтвори (йод-бензин, 70% спирт, 2% салицилов спирт) за редуциране замърсяването на околната кожа. Върху фурункула се нанасят антибиотични унгвенти или чист ихтиол (върху парче марля). Препоръчва се локално инфилтративно приложение на антибиотици. Уместни са физиотерапевтични процедури (солукс, ултратерм, ултразвук, евентуално радар и рентгеново облъчване). Не се използват влажни компреси и оклузивни превръзки. Инцизия е показана при формиране на абсцеси, като се избягва при циреи на лицето. При фурункулоза е необходимо провеждане на микробиологично изследване с определяне на антибиотичната чувствителност на изолирания бактериален вид и търсене на стафилококово носителство (ноздри, аксили, перинеум). Паралелно със селективното антибиотично лечение са целесъобразни неспецифична стимулираща терапия, авто-хемотерапия, гама-глобулин, гама-венин, автоваксина, стафилококов анатоксин, антистафилококов гама-глобулин и хиперимунна плазма, производните на пурините и пирамидина, протеолитични ферменти, бактериални липополизахариди, анаболи, кръвопреливания, витамин В комплекс, физиотерапевтични процедури и климатолочение. Изключване на предразполагащи заболявания.

7. Folliculitis et perifolliculitis staphylogenes profunda agminata

Синоними: Carbunculus.

Определение. Гнойно-некротично възпаление едновременно на няколко съседни космено-мастни фоликули, последвано от обширни некрози и дифузни възпалителни инфилтрати, т.е. карбункулът се образува от сливане на няколко близко разположени фурункули в общ възпалителен инфилтрат. Заболяването се придружава от засягане на общото състояние. Оздравява с цикатрикс.По-рядко се срещат стрептококи, коли-бактерии, протеус и ентерококи. Засягат се предимно мъже в средна и напреднала възраст. Карбункулът се развива най-често по задната повърхност на врата, гърба, раменете, бедрата и глутеусите. Отначало се отбелязва гладък, болезнен, с куполообразна форма еритемо-едемен плътен инфилтрат, който нараства за няколко дни до 3-10 см и повече в диаметър. Супурацията започва след 5-7 дни. Гнойта се отделя от множество фоликуларни отвори. Некрозата на засегнатата кожа оформя жълт струпей. При по-остро развитие на некрозата центърът на лезията отпада, оформя се дълбока язва с гнойно дъно, която бавно се изпълва с гранулации. Преминава с белег. Заболяването продължава от З до 5 седмици. Развитието му се съпровожда от втрисане, фебрилитет и значителна обща интоксикация. Лечението се провежда стационарно. Започва се по спешност с локално и общо прилагане на антибиотици. Локалното се състои в инфилтрация на антибиотични разтвори 2-3 пъти дневно, общото се продължава до верифициране на причинителя с високи дози пеницилаза-стабилни пеницилини или цефалоспорини мускулно или венозно, след което се продължава до 10-20-ия ден и повече с изборния антибиотик. При локализация на лицето е наложителен постелен режим, като се дава течна храна чрез тръбичка през носа и се забранява говоренето. Необходим е ежедневен тоалет на карбункула и околните тъкани с антисеп-тични разтвори. При карбункул на лицето и при диабетици тактиката трябва да бъде консервативна. Ако в продължение на 2-3 дни не се постигне резултат от консервативното лечение, се налага оперативна намеса под наркоза. Освен кръстовидна инцизия до здраво е възможна ексцизия в пределите на здравата тъкан.

8. Възпаление на апокринните жлези

1. Hidrosadenitis

Синоними: Hidra-denitis suppurativa, hidradenitis axillaries, abscessus glandularum sudoriparum

Определение. Гнойно възпаление на апокринните потни жлези с остро и хронично протичане.

Етиология и патогенеза. Бактериалният анализ при това заболяване показва най-често наличие на стафилококи, стрептококи, Е. сoli и анаероби. Бактериалната флора обаче се приема като вторична, тъй като културите от неотворени апокринни абсцеси често са стерилни. Заболяването засяга и двата пола след пубертета. Ангажирани са предимно аксилите и перинеалният регион, рядко областта на мамилите при жените, около пъпа, около носа, врата, зад ушите и съседния скалп, гърба. Аксиларната и ингвиналната локализация са по-чести при жени, а аногениталната – при мъже. Образуват се единични или няколко плътни болезнени възела с големина от грахово зърно до орех. Надлежащата кожа става опъната, лъскава, червена и топла. Болките ограничават движенията. Общите явления се изразяват в субфебрилна температура и евентуално втри-сане. Аденопатия се среща рядко. В еволюция рядко се стига до абсцедиране, фистулизира-не и обилно изтичане на гной. Понякога се получава подкожно разрастване с индурация, образуване на белези, деструкция на кожните придатъци и формиране на частично епителизиращи синуси. Заболяването показва протрахиран ход и торпидно протичане до хронифициране. Изборът на лечебен подход се определя от клиничния стадий. През първия стадий на формиран изолиран абсцес са показани: локално инжектиране на триамцинолон ацетонид (5-10 тд/т!) в хидраденитния абсцес; криохирурзия с течен азот; системни антибиотици (еритромицин, миноциклин, доксициклин) до овладяване на болестта; ежедневно почистване и избягване на тесни дрехи, причиняващи фрикционна травма. Рецидивиращият хидросаденит дори при първи рецидив изисква хирургичен подход в съчетание с консервативно лечение. Вторият стадий – на рецидивиращи абсцеси с формиране на канали и цикатризиране налага хирургично лечение. Най-подходяща е екстериоризацията, при която единичният и отпрепариран елемент се отстранява, включвайки всички разклонения. Следват кюретаж, електроко-агулация и ексцизия. За третия стадий – на дифузно или почти дифузно ангажиране на цялата апокринна зона с множество взаимосвързани канали и абсцеси – единствена алтернатива е тоталната ексцизия на целия засегнат район. Следват присадка, пластика с ламбо или Вторично заздравяване с помощта на специални превръзки.

Консервативното лечение включва: 1) локално антисеп-тично и общо антибиотично лечение като допълнителни средства преди и след оперативния период; 2) орални глюко-кортикостероиди; 3) изотретиноин (13-цисретиноинова киселина); 4) хормонална терапия с антиандрогени, като спироно-лактон и ципротерон ацетат; 5) други средства – витамини, биогенни стимулатори, иму-номодулатори, солуцио Калий йодати.

2. Erysipelas

Определение. Често срещано остро инфекциозно заболяване на кожата, причинено от стрептококи, протичащо с еритемоедем на засегнатата област и общ токсоинфекциозен синдром.

Най-чести патогени са Streptococci от група А, по-рядко група В, С и О. Обикновено микроорганизмите се имплантират в кожата през артифициален дефект, като мацерация, вследствие междупръстна епидермофития, и!сиз сгипз и повърхностни рани. Долните крайници и лицето са предилекцион-ни локализации. Не се разбива траен постинфекциозен имунитет.

Клинична картина. Асиметрична инфекция с внезапна изява, причиняваща дермална инфла-мация, изявена с оток, напрежение и болка. Характерен е бързоразвиващ се, повърхностен, добре отграничен еритемоедем, ясно демаркиран от околната здрава кожа. Лезията е с тенденция към авансиране и обхващане на околните тъкани. Повишена е локалната температура, лезията е силно болезнена.

Клинични форми: Erysipelas erythematosum, erysipelas bullosum, Erysipelas haemorrhagicum, Erysipelas gangrenosum.. Най-чест е еризипелът на долните крайници, но локализация на лицето е рискова и налага незабавна хоспитализация, тъй като възпалителният процес може да обхване по съседство орбитата, синус сагиталис и синус тромбозуз. Възможно е инфекцията да се усложни с локален лимфаденит и лимфангит.

Клиничните симптоми включват характерната картина на възпалението: tumuor, rubor, calor, dolor и functio laesa Повишава се телесната температура, включително до екстремно високи стойности. Параклиничните показатели на възпалението са завишени (С-реактивен протеин, СУЕ), обикновено има олевяване с левкоцитоза. С адекватна терапия заболяването протича бенигнено и преминава без усложнения. Често обаче настъпват рецидиви със същата локализация, които продължават дълги години. Те може да са следствие на екзогенна реинфекция или ендогенна реактивация.

Усложнения. Най-честите са абсцес, суперфициален и дълбок тромбофлебит, лимфедем, остър гломерулонефрит, септицемия и ендокардит. Некротизиращият фасциит е най-тежката компликация, която 6 над 50% завършва с летален изход. Сериозни последици се наблюдават при рецидивиращи еризипели, водещи до облитерация на подлежащия лимфен басейн. В тези случаи се развива монсторозен лимфедем с картината на elephantasis nostras, при което размерът на засегнатите крайници нараства дву- или трикратно със съответно ограничаване на обема движения.

Диагноза. Базира се на клиничната картина. Микробиологичното изследване подпомага верификацията на патогена. Серологични тестове за определяне титъра на anti-antideoxyribonuclease (ADNase B) и antistreptolysin O (ASO) се считат показателни 6 40% от случаите.

Лечение. Препоръчва се леглови режим, забраняват се говоренето и приемът на твърда храна при еризипел на лицето. Системната терапия включва антибиотици и химиотера-певтици. При стрептококовите еризипели антибиотик на избор е пеницилинът, като при тежки форми дозировките са 10-12-24 млн МU i. m или i.v. При подозирана стафилококова инфекция се предпочитат пеницилазаустойчиви антибактериални средства. В случаите на непоносимост към пеницилин се препоръчват сулфонамиди, котримоксазол, еритромицин. Локалната терапия включва студени антисептични компреси, прилагани на всеки два часа. Може да се използват и анти-биотични кремове. Лечението задължително включва саниране на входната врата.

Профилактика. Предотвратяване на еризипелната инфекция се осъществява чрез щателно елиминиране на всички кожни лезии, които може да играят ролята на Входна брата. Основен проблем са епидермофитиите на долните крайници, особено при налична интердигитална мацерация. Това налага антимикотична терапия. Профилактика с 2.4 млн Ul benzathine penicillin i.m.. всеки 2 седмици за няколко месеца до година.

3. Ecthyma

Определение. Ектимата е пиодермия, която се развива при лица с локални и общи предразполагащи моменти. Протича торпидно, с ерозивни или язвени лезии, преминаващи с или без белег.

Етиология. Обикновено се развива при лица с намалена имунна защита – анемични, недохранени, дебилни, диабетици, реконвалесцентни (след морбили, скарлатина). Гангренозната ектима често се проявява при пациенти с улцерозен колит, ревматоиден артрит, хипопротеинемии, някои парапротеинемии и хипогамаглобулинемии.

Клинична картина. Болестните промени се локализират по долните крайници, седалището и корема. Заболяването се представя от единични или няколко симетрични и асиметрични обрива. В началото се появява хлабава гнойно-хеморагична везикула или пустула, която скоро се разкъсва. В зависимост от степента на засягане на основата на първоначалния ексудативен обрив се различават три клинични форми:

1) Ecthyma simplex (superficiale);

2) Ecthyma ulcerosum. Дъното й е кръгло или с неправилна форма, некротично, кървящо, с гнойна ексудация, основата е инфилтрирана и болезнена, ръбовете са леко надигнати, периферията е еритемна;

3) Ecthyma (terebrans). Протича като единични или множествени дълбоки деструктивни язви. Дъното е некротично и кървящо, покрито с мръснозеленикава гной. Основата й и околността са инфилтрирани. Еродираните и разязвени повърхности на ектимата се покриват с жълто-кафеникави до черни крусти. Понякога последните се натрупват и придобиват конусовидна форма с вид на охлюв (rupia). Ектимата има торпидно протичане и слаба склонност към епителизация, която се предопределя от предиспозиращите фактори, довели до развитието й. Улцерозната и гангренозната форма преминават с цикатрикс. При множество улцерозни лезии и при единични гангренозни се засяга и общото състояние. Общото лечение с антибиотици се провежда след антибиограма. Използват се пеницилаза резистентни пеницилини и цефалоспорини. При гангренозната форма в съображение са кор-тикостероиди и имуносупресо-ри. Прилагат се общоукрепващи средства – витамини, гама глобулин, гамавенин, кръвопреливане и др. Локалната терапия има допълнително значение. Показани са антисептични компреси, некролитични средства (Trypsin, Neprolysin), анти-биотични унгвенти и епите-лизиращи средства Actyhaemil, Actovegin