Брой 6/2006
А. Стоименов С. Каваклиева
Оперативната терапия в дерматологията играе съществена роля за утвърждаването й като важна специалност в медицината. Оперативната дейност върху кожата представлява не само терапевтична, но и съществена диагностична част в дерматологията. Според Kleine-Natrop „дерматологията е дете на вътрешната медицина и хирургията“. Оперативните традиции в дерматологията датират от преди 150 години. Оперативната дерматология упражнява вмешателство върху епидермис, дерма и хиподерма, както и върху съдържащите се там структури, а така също и по лигавиците. Хирургичната дейност се изразява в отстраняване на бенигнени и малигнени новообразувания на кожата, елиминирането на вродени дефекти, на цикатрициални и възпалителни състояния, а така също и на смущаващи промени на застаряващата кожа.
Целите на дерматохирургията могат да бъдат обобщени като диагностични, терапевтични, възстановителни и естетично-козметични. Въпреки че интересът към естетично-козметич-ната хирургия непрекъснато расте, приоритет на дерматохирургията остава оперативното лечение на кожните тумори. Кожните новообразувания са твърде разнообразни и произлизат от различни структури и клетки на кожата – кератиноцити, кожни придатъци (косми, потни и мастни жлези), мелано-цити, мезенхимни структури (кръвоносни съдове, нерви, мастна тъкан) и клетки на имунната система. Дълго време основни терапевтични методи при лечението на кожните тумори бяха кюретаж, химична деструкция с киселини, рентгенова терапия и криотерапия, които са „слепи“ методи на лечение и днес имат все по-малко значение в терапевтичното поведение. Съвременна тенденция представлява приложението на някои консервативни методи на лечение на кожните тумори, като фотодинамична терапия и локални имуномодулатори (Imiquimod 5% сгeme), но показанията им са ограничени до преканцерозите и повърхностните тумори на кожата.
Критериите за терапевтично поведение са вид, локализация и големина на лезията, както и отношението на тумора към околните тъкани. Съществен момент В избора на лечебен метод са възрастта, соматичният статус и съгласието на пациента. От значение са знанията и уменията на дерматолога, както и наличната апаратура.
Оперативният подход има няколко съществени предимства. След хирургично отстраняване на лезията съществува възможност за хистологична диагноза, контрол на различни участъци от тумора, включително дълбочината на инвазия. Хирургичното лечение има по-добър козметичен резултат и по-ниска честота на рецидивите в сравнение с останалите терапевтични опции. Необходимостта от специфично техническо оборудване и инструментариум, както и от високоспециализиран персонал, прави оперативния подход на лечение скъпо струваща дейност. Възстановителният период е относително по-дълъг и съществува риск от настъпване на усложнения от различен характер. Правилната подготовка на пациента елиминира до известна степен някои от потенциалните рискове.
Предоперативната анамнеза изисква набиране на информация относно: алергии; прием на лекарства и хранителни добавки; реакция към локални анестетици в миналото; проблеми в хемостазата при предишни интервенции; минали проблеми със заздравяване на рани, включително инфекции и формиране на келоиди; наличие на расетаКег или имплантирани дефибрилатори; заболяване на сърдечните клапи или клапно протезиране; изкуствена става; хипертония; диабет; имуносупресия; възможна бременност. Не трябва да се забравя получаването на информирано писмено съгласие от пациента, което изисква подробно разясняване от страна на лекаря относно техниката, предимствата, алтернативи, очаквани резултати и нежелани рискове на интервенцията.
Съществено предимство на дерматохирургията е прилагането най-често на локална инфилтрационна анестезия и по-рядко на блокадна и прово-дна анестезия. Най-често използваните анестетици са Lidocaine (Hylocaine) 1%, 2% Mepivacaine (Carbocaine) и Prilocaine (Citanest), които осигуряват достатъчна продължителност на обезболяване. (ЕМЛА (Еутецт6иц Миьтуре оф Лоцал Анаестхетицс) представлява емулсия от 2,5% лидокаин и 2,5% прилокаин, която придобива все по-голяма популярност и е подходяща за обезболябане на малки хирургични и лазерни манипулации или като увод към инфилтративна анестезия при деца.
Основни техники 6 оперативната дерматология са: 1. Конвенционални методи – фузиформена и спинделформена ексцизия и др.; 2. Специални реконструктивни техники – локална пластика с ламба, свободен автоложен кожен трансплантат и др.; 3. Електрохирургични методи; 4. Лазер хирургия; 5. Високооборотно дермабразио.
Компликациите в оперативната дерматология са специфични за всяка оперативна техника. Предоперативните усложнения могат да възникнат при неправилно поставена клинична диагноза, лоша организация и недостатъчно познаване на топографската анатомия или несъобразяване с бактериалната флора на оперативното поле. Интраоперативните компликации настъпват при недостатъчно усвоена оперативна техника, самонадеяност на оператора и погрешен
избор на оперативен метод и инструментариум. Постоперативните компликации 8 повечето случаи нямат връзка със самата оперативна интервенция, но влошават оздравителния процес – постоперативни инфекции, следоперативно кървене, неестетични белези и келоиди. Други усложнения могат да бъдат контактен дерматит от локален антибиотик; възпалителна или грану-ломатозна реакция към шевния материал и др.
Най-честите първични кожни тумори са базо-целуларният карцином (ВСС), спиноцелуларният карцином (ЗСС) и меланома малигнум (ММ), които имат значително увеличаване на честотата сред бялото население в последните години. Базоцелцларният карцином е един от най-честите малигнени тумори. Рисковите фактори са светъл фенотип, генетична предиспозиция и хронично UV облъчване на кожата. Най-честата локализация е глава и шия – 85 %, а в останалите 15 % локализацията е в областта на трункус и крайници. Базалиомът има локално агресивен, бавен растеж и рядко метастазира – в около 0,5% от случаите. Локалната инвазия може да доведе до деструкция на подлежащите тъкани, включително фасция, мускули, хрущяли и кости. Определящи фактори при избора на лечение на ВСС са локализация, големина/давност, хистологичен тип и предшестващо лечение, факторите от страна на пациента също са важни. На оперативно лечение подлежат туморите, локализирани във висо-корискови области като нос, областта над горна устна, долен клепач, пре- и постаурикуларна зона, както и латералната област на челото. Туморите с размери над 2 см в диаметър имат по-обширна субклинична инфилтрация 6 околните тъкани, поради което 6 тези случаи се препоръчват ексцизионни, а не деструктивни хирургични техники. Рецидивиращите ВСС имат по-лоша прогноза.
Морфеиформения ВСС, който клинично се представя като склеротична, белезникава и индурира-на плака с лошо отграничени ръбове, има растеж около 7,2 мм извън видимите клинично граници. При лечението на този клиничен вариант се препоръчва ексцизия в по-широки граници, поради по-големия риск от рецидиви. Първичните нодуларни тумори, локализирани в нерискови области, както и туморите под 2 см в диаметър могат да бъдат лекувани чрез различни дерматохирургични техники: кюретаж и електрокоагулация, криохирургия и ексцизионна хирургия с 4 мм граници. Големите и агресивни тумори налагат мултидисциплинарен хирургичен подход – дерматохирург, пластичен или офталмологичен хирург. Лазерната хирургия притежава недостатъка на останалите деструктивни методи – невъзможност за хистологично изследване. Рентгеновата терапия не се препоръчва при млади пациенти поради риск от развитие на вторични неоплазми. Рискът от развитие на кожен карцином, нов или рецидивиращ, при пациенти с вече диагностицирай кожен карцином възлиза на 22 % до 50 %. Това налага периодично наблюдение на тези пациенти на 6 месеца през първите 2 години, а след това веднъж годишно.
Спиноцелуларният карцином е Вторият по честота кожен карцином. Етиологичните фактори са кожен фенотип, UV/ или йонизираща радиация, химични канцерогени (арсен, въглеводороди), човешки папиломен Вирус (НРV), имуносупре-сия, някои хронични възпалителни или улцеративни процеси на кожата. ЗСС се развива на базата на актинични кератози. Биологичният растеж на SСС е много вариабилен и може да наподобява този на ВСС или да има бърз растеж с локална инвазия и ранни метастази 6 регионалните лимфни възли. Развитието на метастази е по-често при мъже, при локализация на карцинома в областта на полулигавица на устна, при локализация 6 областта на уши, както и при ЗСС с размери над 2 см в диаметър или рецидивиращи тумори. Понастоящем препоръчителните граници за хирургична ексцизия на SСС са 4 до 6 мм в зависимост от определените рискови фактори.
Спиноцелуларните карциноми с по-голям риск за рецидив или метастазиране са подходящи за провеждане на микрографски контролирана хирургия по Мое, при която се отчита степен на излекуване до 94%. Мое хирургията е специализирана хирургична интервенция, която се използва при лечение на различни кожни карциноми и осигурява пълен микроскопски контрол на туморните граници чрез хоризонтални замразени хистоло-гични срезове на ексцизирания тумор. Лечението на абансиралия и метастатичен ЗСС е трудно и изискба мултидисциплинарен подход. В много случаи се комбинира хирургично лечение с рентген терапия. Приложение намира и комбинирана системна химиотерапия с различни цитостатич-ни агенти – цисплатина, 5-флуороурацил, блеомицин, системни ретиноиди, а-интерферон.
Малигненият меланом се състои от гнезда от атипични меланоцити с абнормна морфология и трябва да се отнася като системно заболяване, което представлява сериозна животоза-страшаваща нозолоеична единица. Пациентите с ММ подлежат на мултидисциплинарно поведение, Включващо дерматохирург, онколог и онкохи-рург. През 2003 г. са ревизирани основните насоки за стадиране на ММ, като най-голямо значение се отдава на: туморната дебелина в дермата по Breslow, наличие на улцерация; брой на въвлечените периферни лимфни възли; далечни метастази; ниво на серумната лактат дехидрогеназа (1_ОН). Меланома т зКи и 1еп11до таПдпа се представят хистологично от атипични меланоцити, ограничени в епидермиса. Описани са няколко варианта на инвазивен ММ: повърхностно разпространяващ се, нодуларен, дезмопластичен, акрален и амеланотичен.
Хирургичната ексцизия в здрава тъкан е методът на избор при лечение на ММ. Всички мела-номни пациенти трябва да бъдат стадирани чрез рентгенологично изследване на гръден кош, СТ или МRI, когато е необходимо. В допълнение може да се проведе позитронна емисионна томография (РЕТ) за стадиране и проследяване на пациента. Преди хирургичната екстирпация на тумора може да се проведе допълнително стадиране чрез техниката на сентинелна лимфна биопсия. Обикновено методът се използва при инвазивен ММ с туморна дебелина по Breslow между 1 и 4 мм. Техниката се основава на теорията, че сентинел-ните лимфни бъзли са първите лимфни възли, които дренират първичния тумор. По този начин чрез сентинелната лимфна биопсия може да се определи цялостният статус на лимфния басейн, който дренира тумора. Провежда се лимфосцинтигра-фия Технеций-99, който се инжектира перилезионално и се натрупва в сентинелния лимфен възел, а откриването му се осъществява с помощта на гама-сонда. Допълнително визуално ориентиране се постига с инжектирането на патентно синьо, което се разпространява по лимфните съдове за минути. Положителните лимфни Възли се ексци-зират и се изследват хистологично със специфично оцветяване (напр. 3-100). С годините се прецизират данните относно преживяемостта на меланомно болните, поради което препоръките за ексцизия в 5 см отстояние от тумора се намаля-ват до 1 и 3 см 6 зависимост от дебелината по Breslow, като препоръчителните граници за те!-апота т з11и са само 5 мм. АВансиралите или нео-перабилни меланоми могат да бъдат третирани с криотерапия, рентген терапия или имунотерапия (а-интерферон, ваксини и др.), като всички тези методи имат значително ниска ефективност. Системната химиотерапия с дакарбазин е основен метод при пациенти в IV стадий с далечни метастази. Пациентите с ММ остават под непрекъснато наблюдение, тъй като съществува риск за развитие на нови първични меланоми. Около 1-8% от пациентите развиват множествени първични меланоми.
Важна роля в етиопатогенезата на кожните меланомни и немеланомни тумори играе ултравиолетовото облъчване, поради което като профилактична мярка се препоръчва фотопротекция. Високорисковите пациенти трябва да минимизират ненужната експозиция на слънчева светлина и да носят протективно облекло. Използването на широкоспектърни (UVA или UVB) филтри доказано намалява честотата на соларните кератози и предпазва от УУВ индуцираната имуносупресия. Пациентите трябва да са информирани да прилагат фотопротективните локални средства поне 1 час преди експозицията, както и на всеки 2 часа по време на слънчевото облъчване, за да се увеличи фотопротективният ефект. Особено важно е недопускане на интензивно слънчево изгаряне в детска възраст, тъй като това е един от основните рискови фактори за развитие на ММ. Използването на артифициални източници на светлина за придобиване на тен (солариум) също е свързано с повишен риск от развитие на ММ, поради което трябва да се избягва.
