Брой 10/2016
Проф. д-р Л. Митева, д. м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински Университет – София
Пиодермиите са гнoйнo-възпaлитeлни зaбoлявaния на кожата и нейните придатъци. Пpичиняват се най-често от cтpeптoкoки и cтaфилoкoки, по-рядко от друга бактериална флора. Те се срещат често.
Около 1/3 oт вcички дерматози са пиoдepмии. Заемат второ място между всички кожни болести, след екземите и дерматитите. Пъpвичнитe форми нa пиодермиите възниквaт пpи зacягaнe нa здpaвa кoжa. Втopичнитe форми cа ycлoжнeниe нa дpyги cъcтoяния или заболявания, пpи кoитo сe yвpeждa целостта нa кoжaтa (оперативни манипулации, сърбящи дерматози – краста, въшливост, екзема, микротравми и др.). Пиодеpмиите възникват често при деца с тежки заболявания: диaбeт, xpoничнa бъбpeчнa нeдocтaтъчнocт, лимфопролиферативни заболявания, анемия, злокачествени тумори и др. Заразата се предава най-често от болен на здрав човек чрез пряк контакт или чрез заразени предмети.
Пиодермиите се разделят на стрептодермии и стафилодермии в зависимост от причинителя.
Стрептодермии
Стрептодермиите са остри инфекциозни заболявания на кожата, които се характеризират с повърхностни обширни лезии със серозно-гнойна ексудация или с дълбоко разположени възпалителни инфилтрати.
Стрептодермиите се причиняват най-често от бета-хемолитичния стрептокок от група А, които е обитател на фаринкса в 10% от популацията, рядко се среща по кожата, поради наличието на свободни мастни киселини, които имат антибактериално действие. Стрептококите предизвикват първична инфекция на кожата, импетигинизация на други дерматози, алергични реакции (Toxic-shock syndrome) и смесени инфекции.
Клиничната картина на стрептококовите инфекции е разнообразна.
Pityriasis simplex faciei (Pityriasis alba)
Стрептококовата инфекция засяга роговия слой на епидермиса. Среща се у деца между 5 и 14 години и протича без субективни оплаквания. По лицето, по-рядко по крайниците, се наблюдават окръглени или овални хипопигментни макули, покрити с трицевидни сквами. Измененията са по-изразени у пигментирани след първото излагане на UV-лъчи деца.
Intertrigo streptogenes
Наблюдава се у кърмачета с наднормено тегло, болни от диабет. Честотата се увеличава през летния сезон. Засягат се големите гънки и перианалната област. Интертригото се провокира от механично триене и мацерацията на тъканите. Кожата е ярко червена, лъскава, ексудираща с периферно залющване. Заболяването се съпътства от сърбеж, парене или болка.
Impetigo contagiosa
Остро протичаща, силно заразна, стрептококова инфекция, засягаща детската възраст (5-10 години) през влажните и топли летни месеци. За възникването й са от значение ухапвания от насекоми и травми по кожата, а липсата на хигиена и контакта в детските заведения са предразполагащи фактори. По кожата на лицето, тялото и крайниците върху еритемна основа се появяват хлабави мехури (фликтени), изпълнени с бистро съдържимо (фиг. 2). Сърбежът е причина за разчесване и автоинокулация. Фликтените се покриват със сламено-жълти крусти, в периферията на които възникват нови ексудативни лезии. При суперпониране на стафилококова инфекция ексудатът става гноен, а крустите жълтокафяви (impetigo vulgaris). Локализирани форми на импетигото са angulus infectiosus oris (в ъглите на устните), impetigo papulosа infantum (по седалището на кърмачетата) и др. Усложнения на импетиго са лимфаденитът и гломерулонефритът (4%).
Scarlatina
Остро инфекциозно заболяване, характеризиращо се с фебрилитет, главоболие, ангина и енантем на лигавиците, яркочервен петнист екзантем по шията, зад ушите, гръдния кош и аксилите, разпространяващ се по корем, крайници и лице. Характерни за скарлатината са линеарни петехии в гънките (линии на Pastia), малинов език и едроламелозна ексфолиация по аксилите. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, кожните тестове (Dick, Schulz-Charlton) и микробиологично изследване.
Erysipelas
Остро инфекциозно заболяване, което се характеризира с ограничен еритем и едем на кожата, придружени с явления на обща интоксикация. Причинява се най-често от бета-хемолитични стрептококи от група А. В засегнатата област се развива яркочервена плака с добре очертан вал. По-тежки клинични фирми на еризипел са: булозен, хеморагичен, гангренозен, флегмонозен. Придружава се от лимфангит и лимфаденит.
Cellulitis pyococcica
Остро гнойно възпаление на подкожната съединителна тъкан, което възниква след травма или по време на септицемия. Характеризира се с болезнен, неясно оформен оток в дълбочина, еритем на кожата на крайниците, повишена локална температура и дискомфорт.
Lymphangitis
Лентовидно възпаление на лимфните съдове от мястото на навлизане на инфекцията в посока на регионалния лимфен възел, придружено от парене, болка и интоксикационни симптоми.
Lymphadenitis
Възпалените лимфни възли са оточни, болезнени и се палпират отделно стоящи с мекоеластична консистенция (катарален лимфаденит) или образуват конгломерат, който размеква и започва да флуктуира.
Vulvovaginitis streptogenes
Среща се най-често у момичета в предпубертетна възраст и се характеризира с дискомфорт, болка, дизурия, еритем на кожата и лигавиците на външните гениталии, придружени от гнойна секреция.
Pеrionyxis streptogenes s.Panaritium
Възпаление на дисталната част на палмарната повърхност на пръстите, което може да обхване и дорзалната повърхност на нокътния вал. Кожата е еритемна и едемна, често се образуват големи мехури, изпълнени със серопурулентна течност. Децата се оплакват от пулсираща болка.
Granuloma pyogenicum
Неболезнено, с мека консистенция туморче на малка основа с виолетовочервен цвят, което постепенно нараства, достига големина на грахово зърно и при докосване леко кърви (фиг. 3). Развива се след травма, убождане или ухапване от насекоми. Хистологично се установява гранулационна тъкан с множество разширени съдове. Възниква в резултат на смесена пиококова инфекция. Лечение – чрез ексцизия или електрокоагулация.
Лечение
При повърхностните форми на стрептодермии се прилагат локално антисептици, анилинови бои 1% (Fuchsin, Pyoctanin), антибиотици (Mupirocin, Fucidin, Bacitracin, Bacitracin-Neomycin и др.). При дълбоките форми се прилагат системи антибиотици, предимно бета-лактамни антибиотици, Penicillin G 4×2-6 mln/U, широкоспектърни пеницилини (Ampicillin, Amoxicillin, Carbencillin, Ticarcillin), пеницилазоустойчиви пеницилини (Oxacillin, Methycillin, Cloxacillin), комбинирани с клавулонова киселина препарати (Augmentin) и др.
Стафилодермии
Стафилодермиите заемат важно място сред инфекциозните заболявания, разпространяващи се в детските заведения и в епидемиологията на вътреболничните инфекции. Стафилодермиите се причиняват най-често от от S. aureus от рода Staphylococcus сем. Micrococcaceae. Лошата хигиена, намалената локална защита, обменни заболявания (диабет) и имуносупресията провокират появата на инфекцията.
В зависимост от локализацията на патологичния процес се различават следните типове стафилодермии: на космения фоликул, на потните жлези на оклонокътния вал и на епидермиса (табл.2).
1. Стафилодермии на космения фоликул:
Повърхностни фоликулити
1 Osteofolliculitis et folliculitis staphylogenes superficialis – пустули, центрирани от косми
2 Hordeolum („ечемик“) – фоликулит на мигления ръб
Дълбоки фоликулити
1 Folliculitis et perifolliculitis staphylogenes profunda s. Furunculus („цирей“) – обхваща корена на косъма и мастната жлеза; протича с повишена температура и интоксикационен синдром (фиг. 3). Фурункулът може да бъден единичен или няколко на брой (furunculi multiplex). Непрекъснатото или периодично появяване на фурункули е характерно за furunculosis.
2 Folliculitis et perifolliculitis staphylogenes profunda agminata s. carbunculus – дълбок възпалителен процес, обхващащ няколко космени фоликула с тежки локални (болезнен еритемоедемен инфилтрат, който до 5-7 дни супурира) и общи прояви (втрисане, фебрилитет, интоксикационен синдром).
2. Стафилодермии на потните жлези:
Abscessus sudoriparis multiplex infantum s. pseudofurunculosis – множествени абцеси на екринните потни жлези. Боледуват кърмачета с рахит или прекарали тежки инфекциозни заболявания, както и деца със силно изпотяване и лоша хигиена.
Periporitis staphylogenes – пустулозен обрив след miliaria, локализиран по трункуса и шията
3. Стафилодермиии на околонокътното пространство:
Onyxis et perionyxis staphylogenes s. paronychia, s. panaritium – гнойно възпаление на нокътното легло, епонихиума и околната кожа.
4. Стафилодермии на епидермиса на гладката кожа:
Impetigo bullosa – причинява се от S. aureus щам 502А, понякога в съчетание със стрептококова инфекция у новородени. Започва с везикули, които бързо се превръщат в пустули и ерозии, покрити с крусти. Съчетава се с общи прояви – фебрилитет, интоксикационен синдром.
Necrosis epidermalis staphylogenes s. Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) – причинява се от S. aureus от 2 фагова група (55, 71, 3А, 3В и 3С фаготип), чийто екзотоксин – стафилолизин, предизвиква акантолитична ексфолиация в гранулозния слой у деца до 3 години и у имунокомпрометирани деца. Започва остро с еритем, були и свличане на епидермиса при допир (положителен симптом на Николски), преходна еритродермия с обширна ексфолиация. Протичането е тежко, поради загуба на течности, нарушен електролитен баланс и хемодинамичен шок.
Диагнозата на стафилодермиите се основава на типичната клинична картина и изолирането на стафилококи при микробиологично изследване. Важни диагностични критерии за SSSS са интраепидермалното разслояване при микроскопско изследване на замразени срези и наличието на клетки от гранулозния слой при цитодиагностика.
Лечение:
Повърхностните фоликулити и импетигото се третират локално с антисептици и антибиотици, които не се използват за вътрешно приложение – Bacitracin, Bacitracin-Neomycin, Mupirocin, Fucidin и др. Тежките случаи с фурункули в лицевата област и карбункули се лекуват системно с антибиотици. Лечението започва неотложно с пеницилазастабилни полусинтетични пеницилини (Oxacillin, Methycillin), или цефалоспорини. Използват се още комбинирани пеницилини с беталактамазни инхибитори. При непоносимост към бета-лактамните антибиотици се използват макролиди. При наличие на метицилин-резистентни стафилококи се използват гликопептиди, линкозамини, рифампицин, оксихинолони, квинолони и др. В лечението на стафилодермиите не са загубили своето значение и хлорамфеникол, аминоглюкозиди, тетрациклини и др. Хирургичното лечение (инцизия и евакуация на гнойта) е задължително при сформирани абсцеси.
