Брой 9/2015
Д-р М. Кътева
Дерматолог – ДКЦ „Софиямед“, УМБАЛ „Софиямед“
Пиодермиите са гнойно-възпалителни заболявания на кожата и нейните придатъци, причинени от стафилококи, стрептококи и много рядко от псевдомонас. Заемат второ място по честота на разпространение сред всички дерматози. За възникването им са от значение редица екзогенни и ендогенни фактори като замърсяване, обилно изпотяване на кожата, травми, намалена имунна защита, вследствие тежки заболявания като диабет, хематологични и онкологични заболявания, прием на кортикостероиди, имуносупресори, цитостатици и др. По механизъм на възникване се разделят на първични и вторични. Първични са пиодермиите, които възникват без предшестващо нараняване на кожата, вторични – когато са в резултат на нараняване или увреда на кожата от друг процес. Характерно за стафилоковите заболявания е, че те проникват в дълбочина на кожата, особено в областта на кожните придатъци (космени фоликули, мастни жлези, потни жлези, нокти), докато стрептококовите проникват по-повърхностно, но на по-широки пространства. Според мястото на развитие на възпалителния процес се делят на пиодермии на гладката кожа и пиодермии на кожните придатъци – космено-мастен фоликул, потни жлези, нокти.
Пиодермии на гладката кожа:
Импетиго (Impetigo contagiosa) – представлява повърхностно засягане на епидермалния слой на кожата, причинява се от стрептококи и стафилококи. Засяга се често детската възраст и някои професии, силно заразно е и понякога води до малки епидемии. Има две форми – булозно и небулозно импетиго. Impetigo contagiosa streptogenes (небулозно) – причинява се от бета-хемолитичен стрeптокок от група А. Най- често се ангажират откритите части на тялото – лице, ръце, уши, около носа и устата. Заболяването започва внезапно и бързо се разпространява като червени петна, които се превръщат в повърхностни хлабави мехурчета (фликтени), изпълнени с бистро съдържимо и заобиколени от еритемен вал. В еволюция мехурчетата бързо се разкъсват и оформят ерозии, покрити с жълтеникаво-медени крусти, след отпадането на които остава временно еритемно или хиперхромно петно. Съпътстващият сърбеж води до разпространение на обрива и развиване на еволютивен полиморфизъм. Ерозиите често конфлуират и генерализират, понякога са засегнати регионалните лимфни възли, които са увеличени и болезнени. Impetigo contagiosa staphylogenes (булозно). Причинява се от коагулазопозитивни стафилококи, често представлява смесена инфекция със стрептококи, развива се върху еритемни плаки и бързо формира големи повърхностни були, изпълнени с пурулентен ексудат. Разкъсвайки се, булите оформят големи ерозии, понякога покрити с жълтеникаво-гнойна круста. По-често при новородени и ранната детска възраст, силно заразно, придружава се със сърбеж. Диагнозата се поставя чрез микробиологично изследване на смив или мехурна течност. Диференциална диагноза се прави с херпес симплекс, алергичен дерматит, дерматитис херпетиформис.
Лечение на импетиго: В повечето случаи локалната терапия е достатъчна. Използват се влажни компреси с Калиев перманганат 1:10 000 (бледорозов разтвор) и салицилово олио 3-5% за почистване на крустите, разтвори 0,5 – 1% на анилинови бои (Пиоктанин, Фуксин) за подсушаване на подмокрящите лезии, локални антибиотици – фусидова киселина или нейната сол натриев фусидат, т.е това са съответно Фуцидин крем и унгвент, които са ефективни и при двата причинителя и добре проникват в лезиите. По-дълбоките и разпространени форми изискват и перорална антибиотична терапия. Парентерално лечение се прилага при тежки инфекции, булозно импетиго при новородени, развитие на целулит, лимфангит и засягане на лицето. Използват се антибиотици от цефалоспориновата група, пеницилаза-устойчиви и макролиди според антибиограмата. Важни са грижите за кожата, пациентите не бива да се къпят и търкат в областта на засягането, за да не разпространяват инфекцията. Околната кожа се третира с дезинфектант.
Ектима (Ecthyma) – представлява възпалителен процес, засягащ епидермиса и дермата, при който, вследствие инфекцията, настъпват улцерозни изменения на кожата и се развиват некротични улкуси. Причинява се от бета-хемолитичен стрептокок, понякога от S. pyogenes и се развива при лица с предразполагащи фактори и потиснат имунитет. Често се съчетава с улцерозен колит, ревматоиден артрит, хипопротеинемии. Представя се от единични ерозии, покрити с гнойно-некротични крусти, понякога гангренозни, с вяло дъно, торпидно протичане, бавна епителизация. Общото състояние се засяга при множествени лезии и гангренозна форма. Вътрешното лечение е с антибиотици според антибиограмата, при гангренозната форма на ектима се използват кортикостероиди, имуносупресори, общоукрепващи – витамини, имуновенин, кръвопреливане. Локалната терапия включва антисептични компреси, некролитични средства, антибиотични кремове и унгвенти (Фуцидин), епителизиращи средства.
Еризипел (Erysipelas) – представлява остър стрептококов епидермодермит, който протича с локални прояви на възпаление и симптоми на обща интоксикация, втрисане, повишена температура. Понякога възпалението достига до хиподермата. Причинява се от стрептококи от група А, по-рядко група В, C, G, които отделят специфични токсини, участващи в патогенезата. Обикновено микроорганизмите проникват през входна врата, като например мацерация между пръстите на краката, вследствие микотична инфекция; ulcus cruris, повърхностна рана или разраняване от друго кожно заболяване. В съвременни условия най-често се засягат долните крайници и лицето, не се развива траен имунитет, заболяването понякога рецидивира. Започва остро, с температура, втрисане, неразположение. Клинично се представлява с класическите признаци на възпаление, асиметрично развиваща се еритемоедемна плака, топла и болезнена при палпация, с добре очертан периферен ръб, с нарушена функция на засегнатата зона. Параклиничните показатели показват остро възпаление с левкоцитоза, олевяване, ускорено СУЕ, завишен С-реактивен протеин. При тежко протичане могат да се развият хеморагични, булозни, некротични форми. Често се развиват усложнения като лимфангит, лимфаденит, абсцес, повърхностен или дълбок тромбофлебит, лимфедем; общите усложнения са остър гломерулонефрит, сепсис, ендокардит. Тежко усложнение е некротизиращият фасциит, при който леталитетът е 50%. Общото протичане при неусложнените форми води до оздравяване. Често се развиват рецидивиращи форми, които водят до облитерация на лимфния басейн и поява на елефантиазис и застоен дерматит. Диагнозата се базира на клиниката, параклиничните показатели, микробиологичното изследване. Лечението се провежда с антибиотици от пеницилиновата, цефалоспориновата група, при алергия макролиди. При локализация в областта на лицето лечението се провежда в стационарни условия и венозно приложение на един или комбинация от няколко антибиотици във високи дози. Локалната терапия включва студени антисептични компреси, антибиотични кремове и саниране на входната врата.
Пиодермии на космено-мастния фоликул.
Според дълбочината на засягане се разделят на повърхностни, средни и дълбоки фоликулити.
Повърхностен фоликулит ( Impetigo Bockhart, ostiofolliculitis). Най-често се причинява от стафилококи, клинично се представя от фоликуларна пустула – жълто-зеленикава на цвят, заобиколена от еритемна зона, която след разкъсване се покрива от круста. Най-честата локализация са окосмените зони на тялото, скалпът, крайниците, лицето.
Folliculitis simplex barbae (Sycosis barbae non parasitaria) представлява групирани фоликулитни лезии в областта на брадата и латералните части на врата върху инфламирани еритемоедемни плаки. Причинява се от стафилококи и се разпространява при бръснене или механична травма в областта на врата. Често обривите се сливат в общ еритемен инфилтрат с множество малки пустули, конфлуиращи често в областта на горната устна. Диференциална диагноза трябва да се прави с микотичната сикоза, при която обривът е асиметричен и едностранен. Лечението е със системни антибиотици и локални средства (Фуцидин)
Дълбок фоликулит (Folliculitis staphylogenes profunda). Причиняват се от коагулопозитивен Staphyloccocus aureus, понякога от Грам-негативни бактерии, които проникват по-надълбоко в космения фоликул. Възпалението засяга целия фоликул, клинично се формират малки абсцеси. Локални антибиотици трябва да се използват в кратки курсове, орална терапия се прилага при дисеминирани случаи след антибиограма. При ограничен брой повърхностни лезии се прилага локална терапия с локални антисептични разтвори и антибиотични унгвенти и кремове, съдържащи фусидова киселина (Фуцидин крем, унгвент)
Дълбок фоликулит – фурункул, цирей (Folliculitis et perifolliculitis staphylogenes profunda – Furunculus) представлява остро гнойно-некротично възпаление, което ангажира космения фоликул, прилежащата мастна жлеза и околните тъкани. Предразполагащи фактори са обилно изпотяване, мацерация, някои вътрешни заболявания като диабет, анемия, кортикостероидна терапия. Причинява се от St. aureus, започва като еритемен възловиден инфилтрат с форма на конус, с централна пустула „жило на цирея“. Околната кожа е еритемна, топла, болезнена, в центъра се чувства „пулсиране“. Едновременно с локалните симптоми се появяват неразположение, разтрисане, повишена температура. Към 3-5 ден пустулата се разкъсва и гнойната секреция изтича. Към 7-10 ден се отделя некротизиралия фоликул, оформя се кратер като заздравяването е бавно и епителизацията е с цикатрикс. Опасни локализации са циреите в областта на носа и горната част на лицето над линията, съединяваща устните ъгли с трагуса на ушната мида, тъй като, поради посоката на лимфния оток, съществува опасност от тромбоза на кавернозния синус. Усложненията са близки – лимфангит, лимфаденит, абсцес, флегмон, гноен тромбофлебит и далечни – сепсис, менингит. Диагнозата е лесна, диференциална диагноза трябва да се прави с абсцедирала атеромна киста, еритема нодозум, хидраденит. Множествените обриви се наричат фурункулоза – Furunculosis. Лечението е консервативно в началото, противопоказно е изстискването, тъй като се разкъсва ограничителния вал и инфекцията се разпространява по съседство. Обща терапия се провежда при голям брой фурункули и абсцедиращи лезии с антистафилококови антибиотици като пеницилаза-стабилни пеницилини – метицилин и цефалоспорини. Локално се поставят антибиотични унгвенти и чист ихтиол, не се поставят оклузивни превръзки и влажни компреси. При флуктуация е показана инцизия, която трябва да се избягва в зоната на лицето. Едновременно се прилагат медикаменти, повишаващи общия имунитет. При рецидивиращи фурункули е необходимо да се направи скрининг за стафилококово носителство – в носа, гънките, перинеума, пубиса и наличните цикатрикси. За профилактика на рецидивите могат да се използват препаратите, съдържащи фузидинова киселина.
Карбункул – Carbunculus (Folliculitis et perifolliculitis staphylogenes profunda agminata). Когато два или повече фурункула са свързани в общ инфилтрат, клиничното състоянието се нарича карбункул – Carbunculus, тежко състояние, развиващо се на фона на потиснат имунитет. Лечението е винаги стационарно с високи дози антибиотици и дълги курсове.
Пиодермия на апокринните потни жлези.
Гноен хидраденит (Hidradenitis suppurativa). В етиологията и патогенезата участват стафилококи, стрептококи и анаероби, бактериалната флора е вторична. За развитието на заболяването имат значение фамилна предиспозиция, външни фактори – тютюнопушене, механично триене. Често се асоциира с ендокринни заболявания като обезитас, метаболитен синдром, хиперандрогенемия. Ангажират се аксиларни, перинеални гънки, около пъпа и ануса. Клинично се представя с един или няколко плътни болезнени възела, надлежащата кожа е еритемна, лъскава, топла и болезнена, понякога има общи явления като фебрилитет, втрисане. В еволюция по-често се получава разрастване на уплътнението с включване на нови жлези, индурация, образуване на белези, понякога инфилтратът фистулизира с обилно изтичане на гной. Протичането е с торпиден, протрахиран, хроничен ход, при тежко засягане води до образуване на големи инфилтрати и цикатрикси. Лечението включва както антибиотични курсове пер ос и локално, така и интралезионално инжектиране на кортикостероиди, ретиноиди, метформин. Много важно е хирургичното лечение – екстериоризация или тотална ексцизия, което вече се прилага още в началото, когато в процеса са въвлечени по-малък брой жлези.
Пиодермия на ноктите и околонокътните структури.
Ониксис и периониксис (Onyxis et perionyxis staphylogenes). Представлява гнойно възпаление на нокътното легло, епонихиума и на кожата около тях. Заболяването е най-често при малки деца и кухненски персонал, върху зачервена и оточна кожа на нокътния вал се образуват плоски гнойни мехурчета, при натиск изтича гноен секрет. При чести рецидиви хронично протичане нокътната плочка се деформира. Лечението е с локални антибиотични кремове – Fucidin и антисептични разтвори.
Локална антибиотична терапия на пиодермиите.
Медикаментите за локална антибиотична терапия трябва да отговарят на следните изисквания:
1. Чувствителност към най-честите причинители на гнойни възпаления на кожата – стафилококи и стрептококи.
2. Проникване през епидермиса и в гнойни секрети, които намаляват действието на редица антибиотици, използвани като локални форми.
3. Липса на резистентност.
4. Липса на реакции на свръхчувствителност.
Фусидовата киселина е антибиотик, принадлежащ към антиинфекциозните средства – фузидани. Притежава молекула, подобна на молекулата на стероидите, но без стероидна активност, на която се дължи високата пенетративна способност на препарата, както и липсата на кръстосана резистентност. Фусидовата киселина потиска развитието на най-честите бактериални патогени, притежава 99 % чувствителност към St. aureus, а също така и към Streptococcus pyogenes, не се инактивира от бета лактамаза, активна е и към Грам-положителни анаероби като Neisseria spp., Bordetella pertussis и Moraxella catarrhalis. Действието й се основава на инхибирането на белтъчния синтез на нивото на рибозомите и се определя като бактериостатично. Успешно се прилага при най-честите бактериални кожни инфекции, причинени от стафилококи и стрептококи. Двете форми на антибиотика – крем и унгвент, дават възможност да се избере подходящия вариант, в зависимост от фазата на възпаление: подмокряща фаза, остро възпаление – Fucidin крем; сухи лезии, наличие на крусти – Fucidin унгвент.
Комбинацията на Фусидова киселина с кортикостероид е предназначена за лечение на редица други дерматози като атопичен дерматит, микробна екзема, контактен дерматит, стазис дерматит, инсектен дерматит, автоимунни булозни дерматози и други, които протичат със съпътстваща бактериална инфекция. Съществуват две комбинации: с хидрокортизон (кортикостероид от I-ва група) – Fucidin H крем; с бетаметазон валерат – (кортикостероид от III група) в препарата Fucicort крем.
Fucidin oтлично прониква през епидермиса, а също така и в гнойните секрети, което го прави приложим и при всички пиодермии, дори такива с гнойна колекция.
Фусидовата киселина не притежава системни странични ефекти, за разлика от останалите антобиотици, които се използват в локалните средства. Липсва ототоксичност, нефротоксичност, не причинява аплазия на костния мозък. Това прави Fucidin особено подходящ за деца.
Фусидовата киселина не създава кръстосана резистентност, тъй като антибиотикът не се използва парентерално, а само локално.
Fucidin не предизвиква алергични реакции на свръхчувствителност.
Всичко това прави Fucidin – крем и унгвент като препарат на първи избор при лечението на пиодермии.
