Брой 12/2018
Д-р Е. Стоева, Доц. д-р Р. Маркова, д.м.
МЦ „ Първа детска консултативна клиника “- София, ГППМП „ Моят лекар”
РЕЗЮМЕ: Представя се клиничен случай на новородено с позитивна серология за сифилис, чиято майка има доказано автоимунно заболяване – тиреоидит на Хашимото и положителна серология за сифилис. При детето не се наблюдават клинични белези за ранна изява на инфекцията. Разглежда се значението на трепонемните и нетрепонемните тестове, както и тяхната роля в диагностиката на заболяването и мониторирането на лечението. Допуска се позитивирането на тестовете да е автоимунно медиирано. Представен е алгоритъм на поведение при позитивна серология за заболяването без клинични симптоми.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ: Момиче, родено от втора, нормално протекла, желана и редовно проследявана бременност. Детето е родено на термин по оперативен механизъм (пелвео-фетална диспропорция). С добра КПА и гладък неонатален период. По време на бременността са установени при майката Тиреоидит на Хашимото (8г.с) с латентен хипотиреоидизъм TSH – 6 и е започната терапия с Еутироксин. В 8 г.с. са установени ТРНА (+) пол., VDRL (-) нег., като е проведена терапия на майката с Benzacillin (16-20г.с.).
СТАТУС: тегло при раждането – 3150 гр, дължина – 49 см, обиколка на глава 35,5 см. Фациес – без малформативни стигми, кожа и видими лигавици – бледорозови, без обривни единици. Дихателна система – двустранно везикуларно дишане. Сърдечно-съдова система – ритмична сърдечна дейност, ясни тонове. Корем – на нивото на гръдния кош без органомегалия. ОДС – добре развит костен скелет. НС – физиологично повишен мускулен тонус , живи рефлекси, симетрични.
Изследвания : От проведените след раждането изследвания ПКК – WBC 17,8 G/L, (Ly 19,1%, Eo 2,2%, Ba 0,6% Mo 8,1%) RBC 4.12G/L, Hb 144 g/l, Hct 45.5%, CRP 1,9 mg/L – без патологични отклонения.
VDRL/RPR<0,5 – отрицателен, TPHA – 28.48 – положителен. Позитивирането на специфичния трепонем тест при детето може да бъде вследствие на вродена инфекция или на преминали трансплацентарно IgG антитела. Етиология: причинителят на сифилиса е бледата спирохета Treponema pallidum, която принадлежи към ceмeйcтвo Spirochaetaceae, poд Treponema. Трепонемата е микроарофилен, Грам негативен, бактерий, който се дели на всеки 20-30 минути. Трепонемите съдържат антигени в клетъчната си стена (протеинен, липоиден и полизахариден), които предизвикват имунен отговор отстрана на човешкия организъм. Срещу тези антигени (АГ) се образуват най-рано (3-5 дни след заразяването) антипротеидни антитела, 5-10 дни след заразяването - антиполизахаридни антитела, които представляват истинските антитрепонемни антитела, отнасящи се към имуноглобулини от класовете IgM, IgG, IgA. (Фиг. 1) Преболедуването от сифилис не води до развитието на траен имунитет. Възможно е да настъпи суперинфекция, т.е. повторно заразяване. Единствено през време на клинично изявения втори период на сифилиса суперинфекцията е невъзможна. Методи за диагностика А. Методи за директна идентификация – те дават окончателна диагноза на заболяването. Към методите за директна идентификация се отнасят: Микроскопско изследване за Treponema pallidum, Директен имунофлуоресцентен тест (DFA) и Полимеразна верижна реакция (PCR) 1. Микроскопско изследване за Treponema pallidum се извършва чрез микроскопия на тъмно поле на биологичен материал – от повърхността на твърд шанкър, мацерирани папули или папули от лигавицата на устната кухина. Трепонемите се визуализират светли спираловидни микроорганизми, които извършват характерни ротационни движения. 2. Директен имунофлуоресцентен тест (DFA) чрез човешки антитела срещу сифилиса (имуноглобулини), конюгирани с флуоресцин, които се прибавят към взетия биологичен материал. Резултатите се отчитат на флуоресцентен микроскоп. 3. Полимеразна верижна реакция (PCR) – метод за амплификация на нуклеинови киселини, служещ за откриване на бактериална ДНК на бледите спирохети. Б.Серологични проби: Серологичните методи служат за предварителна диагностика на сифилиса и за проследяване на динамиката в количеството на антитрепонемните антитела. Наличието на специфични антитрепонемни антитела от клас IgM показват прясна инфекция, докато специфичните IgG-антитела говорят за инфекция с давност повече от четири седмици (Фиг.1). Динамиката на антителата е и критерий за ефективността на лечението. Важността на серологичната диагностика на сифилиса се обуславя от факта, че бледите спирохети не се култивират в хранителни среди in vitro. Освен това, при често наблюдавания латентен сифилис не е възможна директната идентификация на Treponema pallidum. Серологичните реакции биват неспецифични (класически) и специфични. 1. Неспецифични (нетрепонемни) тестове – не са строго специфични за сифилис. Към тях спадат VDRL (Venereal disease research laboratory test) и RPR (Rapid plasma reagin test). И двата метода представляват модификация на реакцията за свързване на комплемента (реакция на Wasserman). За антиген при тези тестове се използва смес от кардиолипин, лецитин и холестерол. При наличие на IgM и IgG към липиди, съставящи клетъчната стена на трепонемите, се наблюдава флокулация. Неспецифичните тестове корелират с активността на заболяването. При късния вроден сифилис те се негативират. Недостатък на неспецифичните тестове е позитивирането им и при други болести, водещи до продукция на антикардиолипинови антитела – лепра, вирусни инфекции, съединително-тъканни заболявания, миокардити, състояния с поражения на паренхимни органи. Неспецифичните методики са подходящи за провеждане на масов скрининг, оценка на активността на инфекцията и контрол на терапията. 2. Специфични (трепонемни) тестове – установява се наличието на АТ срещу липополизахаридния и протеидния АГ. Специфичните реакции не са подходящи за контрол на лечението, тъй като специфичните антитрепонемни антитела могат да циркулират в плазмата години след преболедуване на инфекцията. Недостатък на специфичните реакции е, че могат да се позитивират при невенерически трепонематози (инфекции с бактерии от род Treponema). Към специфичните тестове спадат FTA, TPHA и имуноензимните методики. TPHA (Treponema pallidum hemaglutination assay). Методът представлява реакция на хемаглутинация, която се извършва с помощта на животински еритроцити, сенсибилизирани с антигени на бледата спирохета. Ако в изследвания серум се съдържат антитрепонемни антитела (IgG, IgM), настъпва видима с невъоръжено око хемаглутинация. Недостатъците на метода са, че се позитивира при други заболявания (лепра, колагенози, инфекциозна мононуклеоза и други) и остава положителен години след преболедуване. Алгоритъм на серологина диагностика при позитивна серология за сифилис без клинична изява. Използват се съвместно трепонемни и нетрепонемни тестове. Традиционно се започва с нетрепонемен тест. При обратното тестване се започва с трепонемните тестове. В представения клиничен случай е използван вторият алгоритъм за серологична диагностика. Позитивирането на трепонемния тест налага използване на нетрепонемен, който е отрицателен. При тази констелация има две възможности: 1. Фалшиво положителен трепонемен тест, вследствие на трансплацентарно преминали Ig G антитела от майката; 2. Скорошна инфекция. Поведението при детето е серологично изследване на 6-месечна възраст. При позитивиране на специфичните трепонемни тестове след 6 месеца се налага антибиотична терапия. КЛАСИФИКАЦИЯ • Syphilis primaria seronegativa • Syphilis primaria seropositiva • Syphilis secundaria recens • Syphilis secundaria recidiva • Syphilis secundaria latens • Syphilis latent – recens, tarda, indeterminate • Neurosyphilis recens • Tabes dorsalis • Paralysis progressiva • Syphilis visceralis • Syphilis maligna • Syphilis congenita praecox • Syphilis congenita tarda • Syphilis congenita latens Вроденият сифилис по своята същност е хемотрансфузионна инфекция, която се предава на плода от болната майка по време на бременността чрез плацентата след 4-я лунарен месец, преди 16 г.с. хорионалния епител не позволява преминаване на спирохетите и заразяване на плода. • Вроденият сифилис се дели на: 1. Ранен вроден сифилис (syphilis congenita praecox) – развива се до 4-годишна възраст и бива: – сифилис на плода - той води до мъртво раждане. Инфектирането е настъпило още през 4-5-я лунарен месец и плодът загива през 6-7-я месец в резултат на спирохетен сепсис. Плодът е мацериран с по-малки размери и тегло от нормалните за съответната гестационна възраст. Наблюдават се хепатоспленомегалия, интерстициална инфилтрация в белите дробове, увреда на лигавиците на стомашно-чревния тракт на плода. – сифилис на кърмачето - проявява най-често в първите 2-3 месеца след раждането като се наблюдават два типа прояви – отстрана на кожата и лигавиците и отстрана на вътрешните органи. Кожно-лигавичните промени са представени от булозни лезии по длани и ходила (pemhygus syphiliticus), плоски кожни - инфилтрати около устните, по седалището, дланите и ходилата, бразди на Robinson-Fournier, сифилитичен ринит (coryza syphilitica), паронихия. Серологичните реакции при сифилис на кърмачето са силно позитивни. – сифилис на ранната детска възраст - той се проявява между първата и четвъртата година от развитието на детето. Кожните промени отговарят по морфология на тези, характерни за вторичния рецидивен сифилис, като в гънките се наблюдават хипертрофирали папули по типа на condilomata lata. Промените по дългите кости са под формата на периостит, който се открива рентгенологично. От вътрешните органи се засягат черния дроб, слезката, тестисите и очите. В тази фаза също е възможно засягането на ЦНС с изключително многообразие на клиничните прояви - хидроцефалия, менингит, енцефалит. Неспецифичните и специфични серологични тестове при деца със сифилис на ранната детска възраст са силно позитивни. 2. Късен вроден сифилис (syphilis congenita tarda) – развива се след 4-годишна възраст. Начало на изява - около пубертета. Налице са оскъдни кожни прояви - характерните за третичния придобит сифилис промени. Зъбни промени - Хътчинсонови зъби (горни резци с бъчвовидна форма и полулунна изрезка на свободния им край), туберкул на Carabelli (наличие на допълнителен туберкул на кътниците) и зъби на Moser (липса на туберкул на първите постоянни долни кътници). Съчетанието на Хътчинсовнови зъби с паренхиматозен кератит и глухота - триада на Hutchinson. Засягането на костите – саблевидни тибии, седловиден нос, caput quadratum. Вътрешните органи се засягат рядко, но ЦНС е въвлечена почти винаги с прогресивно развиваща се увреда. Наблюдават се главоболие, умствена изостаналост, моторни и функционални нарушения в резултат на засягането на различни мозъчни полета, ювенилни форми на прогресивна парализа и табес. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА. lichen rubber planus лекарствени ерупции, erythema multiforme,herpes simplex, genitalischancroid, лепра, lymphogranuloma venereum, pityriasisrosea, pityriasisrubra pilaris, dermatitis superficialis, рубеола, саркоидоза, краста, различни морфологични форми на микотична инфекция. Лечение - колкото по-рано в хода на болестта започне лечението, толкова по-ефективно е то и прогнозата е по-добра. Съвременното лечение на сифилис се провежда с пеницилинови препарати, които могат да бъдат приложени под различни форми. При ранните форми на сифилис (първичен, вторичен и ранен латентен) се прилага ретарден Penicillin (Retarpen) със седмична дозировка 2,4 mln IU. Това лечение, както и последващото проследяване, се провежда в амбулаторни условия. ИЗВОДИ: При позитивна серология за сифилис при новородено, без клинични белези на вродена инфекция, поведението отстрана на клинициста е изчаквателно. При негативна серология шест месеца след първото изследване, се приема, че позитивирането след раждането е в резултат на трансплацентарно преминали антитела и не се провежда терапия. При позитивиране на серологията и след 6 месеца се провежда терапия с ретарден Penicillin (Retarpen) със седмична дозировка 2,4 mln IU. Книгопис: 1. Bowen, V, Su, J, Torrone, E, Kidd, S, Weinstock, H. "Increase in Incidence of Congenital Syphilis - United States, 2012-2014". MMWR. vol. 64. 2015. pp. 1241-1245. 2. Singh AE, Romanowski B. Syphilis: Review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev. 2012 1998 Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47(RR–1) 3. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD., Jr Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:5–8. 4. Workowski, K.A., Berman, S.; CDC. (2010). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 59, 1–110. 5. World Health Organisation (2012). Investment case for eliminating mother-to-child transmission of syphilis. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75480/1/9789241504348_eng.pdf (accessed September 2013). 6. World Health Organisation (2010). Screening donated blood for transfusion-transmissible infections: recommendations. Available from: https://www.who.int/bloodsafety/ScreeningDonatedBlood forTransfusion.pdf (accessed September 2013)
