Брой 12/2018
Д-р Д. Русинова, Д-р Кр. Йорджева
МБАЛ „Д-р T. Венкова” КВО – Габрово
Резюме
Язвата (ulcus) е една от многобройните обривни единици, които могат да се наблюдават при клиничен преглед върху кожата на пациента. Спада към елементите вследствие нарушение цялостта на кожата и представлява деструкция на епидермиса и дермата до папиларния слой. Характеристиките, размерите, локализацията, ръбовете, основата на улцеративните лезии, както и промените в околната кожа като пигментации, нодули, екскориации, варикоза и др., са основни за диагностичния процес. Промяната в окосмяването, функцията на потните жлези, както и палпация на артериални пулсации са допълнителни критерии в определянето типа на язвения процес. Язвата се развива в резултат на отпадане на некротични тъкани при различни патологични процеси. Най-честите причини са възпалително-инфилтративни, съдови процеси, автоимунни и неопластични заболявания.
Представяме кратко описание на няколко редки клинични случая в опит за акцент върху спектъра от диагностични проблеми и въпроси, които възникват при преглед и лечение на пациенти с язвен процес на кожата на подбедриците. Много заболявания протичат с клиничната изява на улцеративни лезии, но фактът че 90% от тях се дължат на хронична венозна недостатъчност не е причина да се съкращава и опростява диагностичния процес, а задълбочено да се търси етиологията при всеки пациент.
Клинични случаи
Клиничен случай 1:
Касае се за мъж на 68 години, пушач (20 цигари дневно), който съобщава за поява на болезнена язва на кожата на лявата подбедрица с давност от началото на 2018 г., увеличаваща се по размер с изтичане на жълтеникъв секрет, както и оток на двете подбедрици. Болката в крайника се усилила, принудила придвижване с помощно средство. Боледува от Артериална хипертония гр. II, Хронична застойна сърдечна недостатъчност III ф.клас по НИХА, Аортна стеноза, Захарен диабет- неинсулинозависим тип, Обезитас.
При дерматологичния преглед се установи блед еритем, значителен едем на кожата на двете подбедрици. По предно-латерална средна трета на лявата подбедрица е налице улкус с размери около 10 см в диаметър с неправилна форма и първоначално обширна есхара в центъра, след отпадане на която се оформи фибринозно дъно с вяли гранулации, на места с очертаване на сухожилия с некротични подкопани ръбове. Наблюдава се изтичане на значителен по количество серозен ексудат. Околната кожа е бледоеритемна, с едроламеларна десквамация и с понижена локална температура, липсват косми. Хиперкератоза и рагади на петата. Измененията субективно са свързани с болка при движение и покой. Поради значителния едем на долните крайници, бе неуспешно палпирането на a. dorsalis pedis и a. poplitea двустранно.
От направените лабораторни изследвания се установява понижаване на хемоглобина (HGB 125-118 g/L при норма за мъже 140-180 g/L) при нива на левкоцитите и тромбоцитите в референтни граници, кръвно-захарният профил отговаря на добър контрол на захарния диабет. Останалите биохимични тестове са в референтни граници. Микробиологичната посявка от секрет, взет от раната, показа растеж на Proteus mirabilis.
При обсъждане на казуса и след консултация с кардиолог и хирург се прие, че се касае за Atherosclerosis obliterans и пациентът бе насочен за консултация и лечение в клиника по съдова хирургия.
Клиничен случай 2:
Мъж на 84-годишна възраст посещава дерматолог във връзка с постоянно уголемен десен долен крайник с давност от 15 години. Промяната започнала след оперативно лечение- стрипинг на повърхностните варикозни вени на същия крайник. Цветът на кожата се променил в тъмнокафяв, а релефът станал груб. Оплаква се от дълги периоди на персистиране на неболезнени, незарастващи язви по дясната подбедрица. От години страда от Артериална хипертония III ст., Исхемична болест на сърцето, Перманентно предсърдно мъждене.
При дерматологичния преглед се установява лимфедем на десния долен крайник, който е с почти 2 пъти по-големи размери от левия. Кожата на подбедрицата е с тъмнокафяв цвят и хрущялна плътност, верукозни промени в дистална трета, предимно премалеоларно. Улкус по медиалната повърхност супрамалеоларно с размери – 18х10 см диаметър с неправилна форма, калозни надигнати ръбове с розово дъното с гранулации, на места фибринозен налеп, умерена ексудация. Втори улкус с подобна характеристика, с по-малък размер по предна повърхност средна трета на същата подбедрица, както и трета улцеративна лезия малеоларно десностранно. Промените не са свързани с болков синдром.
Параклиничните тестове са в референтни граници, с изключение на положителен С-реактивен протеин, намалени нива на хемоглобин (HGB 125 g/L). При микробиологичното изследване се отбелязва значителен растеж на Entherococcus foecalis и Proteus mirabilis.
Взимайки предвид анамнестичните данни, клиничната картина и параклиничните изследвания, придружаващата медицинска документация , както и консултацията със съдов хирург, се приеха диагнозите elephanthiasis nostra verrucosa, Thrombophlebitis chronica, Ulcera varicosa. Започна се терапия със системни антибиотици според антибиограмата, локални антисептици и компресивна превръзка.
Клиничен случай 3: Жена на 78 г. потърси дерматологична консултация по повод наличие на силно болезнени язвени изменения по кожата на задната повърхност на дясната подбедрица с давност от 4-5 месеца. Свързва появата с болка по ставите на горните и долните крайници, предхождайки я с една година. При проследяване на пациентката и променлив успех на антибиотичната и антисептична терапия, след епителизация на първоначалната лезия, възникнаха две нови некротични лезии – на предната повърхност на дясната и съответно по задната повърхност на лявата подбедрица. Липсва анамнеза за венозна съдова патология. Придружаващи заболявания са дългогодишен Захарен диабет тип 2- инсулинозависим тип, Артериална хипертония гр.II, Генерализиран остеоартрит.
При дерматологичния преглед се установи незначителен еритем и дискретен едем на кожата на двете подбедрици, като по задната повърхност на лявата е налице окръглен улкус с размери 3х2 см диаметър с фибринозно дъно и гнезда от гранулационна тъкан, ръбовете леко надигнати и еритемни. Околната кожа е неуплътнена. С подобни характеристики, но с по-малък размер е улкус, разположен по кожата на предна повърхност, дистална трета на дясната подбедрица. Оскъдна ексудация от двете лезии. Субективно пациентката се оплаква от силна болка, дори при допир и в покой.
При направените лабораторни изследвания не се установиха отклонения, кръвно-захарният профил отговаря на добър контрол на инсулинозависим захарен диабет.HCV Ab ELISA (+)пол. HCV RNA PSR (-) отр., криоглобулини (-) отр. Автоантитела, туморни маркери и антинеутрофилни антитела са негативни. Микробиологичната посявка от ексудат от улкус показа растеж на Staphylococcus saprophyticus MRSA:
След обсъждане на случая и консултация с ревматолог, ендокринолог и съдов хирург се прие, че улкусните изменения по кожата на подбедриците се дължат на диабетна ангиопатия. Първоначалната хипотеза за вирусно-индуциран васкулит се отхвърли, поради негативните резултати за криоглобулини и HCV RNA PS . Започна се лечение със системен антибиотичен препарат според направената антибиограма от микробиологичната посявка и системен кортикостероид Methyprednisolon 40mg с намаляващи дози.
Клиничен случай 4: Мъж на 62 години се оплаква от поява на язви по кожата в областта на коленете и предната повърхност на подбедриците, придружени от болка и ексудация от преди 2 години. Същите възникнали върху жълтеникави плаки с 10-годишна давност. Първоначално последните били разположени по кожата на долните и горните крайници, но впоследствие се разпространили към сакралната област. 1992 г. била диагностицирана белодробна саркоидоза. От 12 години установена разпространена пневмофиброза с хронична дихателна недостатъчност, а от 5-6 години страда от бронхиална астма с пристъпен задух.
Клиничният преглед показа разнокалибрени бледоеритемни, жълтеникави плаки с плътна консистенция по кожата на долните, горните крайници и глутеално на места със сквами и крусти, като част от плаките на подбедриците и дясното коляно са с централно разположена улцеративна лезия с фибринозен налеп, оскъдна серозна ексудация, болезненост при палация.
Параклиничните изследвания са в референтни граници, микробиологичните посявки остават стерилни. С цел диагностично уточняване се направи кожна биопсия от улцеративна лезия на подбедрица, която показа хиперкератоза, лека акантоза, дифузен грануломатозен инфилтрат в горна дерма. Липсват казеозна некроза и периферни лимфоцитни валове.
След обсъждане на получените резултати, се прие че при пациента се касае за улцеративна форма на кожна саркоидоза при дългогодишно протичане на системното грануломатозно заболяване с прогресиращо белодробно увреждане. Започна се лечение със системни кортикостероиди с последваща епителизация на улцеративните лезии по кожата на подбедриците и колената.
Клиничен случай 5: Жена на 61 г. с оплакване от болезнена и периферно нарастваща язва на кожата на дясната подбедрица с давност от 2014 г., получена след травма, за лечението на която е приложена свободна кожна пластика с отхвърляне на трансплантанта. От 2016 г. периодично прилагала системни антибиотици и ежедневни превръзки с антисептик без резултат. Страда от миелодиспластичен синдром – есенциална тробмоцитемия с давност от поне 10 години (2008 г.), за което приема препарата хидреа в доза, зависима от броя на тромбоцитите в периферната кръвна картина.
При дерматологичния преглед се установи еритем, лек едем на кожата на дясната подбедрица, както и наличие на обширен улкус с размери 30/15см с ясни граници, заемаща почти цялата латерална циркумференция на дистална трета на подбедрицата , достигаща до латералния кант на ходилото. Наблюдава се розово дъно с гранулации, умерена серозно-гноевидна ексудация, на места фиброзна тъкан. Околната кожата е уплътнена и фиброзирала. Субективно пациентката се оплаква от силна болка в областта на язвата дори при докосване.
От направения физикален преглед не се установяват отклонения от нормата. При провеждане на параклиничните изследвания се установи анемия ( HGB 93-97g/L), левкопения ( WBC 2,8.10ꝰ/L), тромбоцитоза ( PLT 659-425.10ꝰ/L), трансаминази, креатинин и пикочна киселина- в референтни граници. Микробиологичната посявка от рана показа растеж на Pseudomonas aeruginosa.
След обсъждане на казуса и справка с литературата се заключи, че се касае за улкусна лезия, страничен кожен ефект от приема на препарата хидреа, провокирано от механична травма. Поради високите стойности на тромбоцитите в периферната кръв и след консултация с хематолог, се прие да продължи терапията с цитостатика. Назначи се системна антибиотична терапия според антибиограмата, заедно с антисептична обработка на улкуса и поставяне на стерилна мека силиконова превръзка – Mepitel One.
Обсъждане
Язвата на кожата се развива в резултат на отпадане на некротични тъкани при различни патологични процеси. Най-честите причини са възпалително-инфилтративни, съдови процеси, автоимунни и неопластични заболявания.
Болести на артериите – Atherosclerosis obliterans. Типични за заболяването са мускулната болка и умора при натоварване или покой, язви или гангрена на дисталната част на крайниците в резултат на стеноза или обструкция на големите артерии. Засяга предимно мъже над 35-годишна възраст, два пъти по-често при пушачи, като 50% от тях са с хиперлипидимия, хипертония, като при диабетици заболяването започва в по-ранна възраст и бързо прогресира. Непосредствена причина са тромбози като при поява на кожни изменения кръвоснабдяването на крайника е силно компроментирано. Първите прояви са интермитентно клаудикацио, загуба на окосмяването, чувство на студенина, задебеляване и деформация на ноктите. При аортоилиачна болест настъпва обща атрофия на крайника, а при исхемия промените са свързани и със сухота, залющване, кожата става лъскава. Когато се появят улцерациите те са болезнени, разположени по латералната повърхност на подбедрицата, около глезена типично, на фона на едем, еритем и ниска кожна температура. Дъното е покрито с фиброзна тъкан, вяли гранулации и очертаване на сухожилията, налице е серозна ексудация. Кожата на петата е суха, залющена, с множество рагади.[1]
Освен при Atherosclerosis obliterans, силно болезнени улцеративни лезии, разположени по предна и предно-латерална повърхност на подбедриците се наблюдават още при Ulcus venosum hypertonicum, Ulcus hypertonicus Martorell.
Болести на венозната система – те са едни от най-честите в медицинската практика и засягат 5% от възрастното население над 65 години. Представляват над 90% от язвените изменения на подбедриците. Хронична венозна инсуфициенция се развива в резултат на венозен рефлукс от деструкция на клапния апарат и венозна хипертензия. В трети стадий се развива постромботичен синдром с едем, стазис пигментация и улкус по подбедриците като резултат от венозен застой. Едемът причинява серозна ексудация от капилярите. Пигментацията се дължи на екстравазацията на еритроцити и инфламаторна реакция към натрупания хемоглобин. В дермата става трансформиране до хемосидерин, който има кафяв цвят. Често появата на венозния улкус се предшества от оток на подбедрицата с или без варикозни вени, промяна на цвета в кафяв, лесна ранимост на кожата. От възпалителната реакция често е налице еритем, повишена кожна температура и повишена чувствителност. Самият улкус е слабоболезнен, разположен около медиалния малеол, с еритемно дъно от гранулационна тъкан.
Подкожната тъкан е уплътнена, налице е значителен оток над нея.
Болести на лимфната система – Елефантиазата е прогресивно нарастване на крайник или част от тялото, придружено от хронично възпаление и фиброза на дермата и подкожната тъкан, което се причинява от хроничен лимфен или венозен застой. Това е симптом или проява на различни заболявания с различна етиология. Характеризира се със значителен оток със задебеляване и фиброза на кожата и подкожната тъкан [1]. Elephantiasis nostra е състояние, дължащо се на хроничен лимфедем или линфангит. През 1934 г. Алдо Кастелани, италиански микробиолог и лекар, прави етиологично описание и използва термина „Elephantiasis nostra“, за да разграничи нефиларийната етиология от другите форми. Италианската дума „nostra“ означава „нашата”[2]. Причините са локални или системни (застойна кардиомиопатия, хипоалбуминемия, бъбречна недостатъчност). Регионалните причини са първични и вторични лимфедем, хронична венозна недостатъчност, дълбока венозна тромбоза, целулит и следоперативно усложнение от хирургична интервенция [2]. В западните страни етиологичните нокси включват рецидивиращ стрептококов лимфангит и еризипел, злокачествени заболявания, травма, предшестваща операция, лъчева терапия, хронична венозна стаза, склеродермия и затлъстяване. Elephantiasis nostra verrucosa е по-рядко заболяване, което възниква при хроничен нефилариен лимфедем, причинен от бактериална или неинфекциозна лимфна обструкция. Продължителното кумулиране на междутъканна течност, богата на протеини, води до хронично възпаление с натрупване на фибробласти, адипоцити и кератиноцити,трансформиращи първоначално меките, но оточни тъкани в плътна фиброзна тъкан със задебеляване на кожата. Промените на епидермиса и дермата се изразяват с хиперкератоза, папиломатоза, верукозна хиперплазия и пролиферация на адипоцити. Кожата става с „дървесна плътност” при грубо уголемен и деформиран крайник, а отокът е постоянен и не се влияе от положението на подбедрицата. С времето нарушената трофика се усложнява с поява на язви с ексудация, крусти и сквами, нарушената цялост на кожата позволява хронично колонизиране с бактериални и микотични патогени, водещи до неприятен фетор. [3]
Васкулитите са група кожно-системни заболявания с огнищен възпалителен процес на съдовата стена , последвано от отлагане на фибриноид, некроза и дегенерация на колагена. И въпреки, че не представяме случай на васкулит с улцеративни изменения, тази тема се засяга в казус 3 като диференциална диагноза. Това е хетерогенна група от системни или локални, възпалителни, автоимунни заболявания, които протичат с пристъпи, насочени към кръвоносни съдове с различен диаметър, водещи до тяхното възпаление. Част от тези заболявания са свързани с идентифицируеми антигени и антитела (паранеопластични с-ми, SLE) или само с клетъчно възпаление (саркоидоза, болест на Behcet). По-рядко васкулитът е вторичен, следствие на специфични етиологични тригери. Медикаменти, карциноми, криоглобулини при вирусни хепатит В С, хронични инфекции, съединително-тъканни и лимфо-пролиферативни заболявания водят до вторичен васкулит. Всеки инфекциозен микроорганизъм може да е антигенен стимул за образуване на циркулиращи васкулитни имунни комплекси (хепатит В С, Cytomegalovirus, Borrelia burgdorferi), да действат като суперантигени (Staphylococcus, streptococcus) или да образуват съдови токсини (Pseudomonas). [5-15-16].
Хепатит С вирусната инфекция се свързва със смесена криоглобулинемия и причинява васкулитна невропатия. По-често е при жени, като при криоглобулинемията едва при 2-3% от тях развиват хроничен некротизиращ артерит. Вирусът въздейства хронично върху мононуклеарните клетки в периферната кръв и костния мозък и предизвиква ненеопластична олигоклонална експанзия на В-лимфоцити, което от своя стана води до поява на автоантитела и криоглобулини. Налице е имунно комплекс-медиирано, комплемент зависимо периваскуларно възпаление и некротизиращ васкулит на малките съдове, както и депозиране на имунни комплекси и криоглобулини в малките съдове с исхемия на стената същите, поради хипервискозитет. Хистологично се установяват възпалителен инфилтрат и некроза в малките и средните кръвоносни съдове. Клинично по кожата се представя от пурпура. [5-77-78]
Болести на обмяната – има много механизми, чрез които захарния диабет може да предизвика микроангиопатия. Те включват образуване на излишък от сорбитол, повишени гликационни крайни продукти, окислително увреждане и свръхактивност на протеин киназа С. Тези микроангиопатични промени са свързани с аномалии на перфузията на кожата. При пациенти с диабет загубата на капиляри е свързана с намаляване на перфузионния резерв. Клиничното значение на диабетната кожна микроангиопатия се наблюдава при кожни улцерации, които са много чести и имат голямо влияние върху пациентa. Фактори, допринасящи за развитието на диабетна язва на краката като невропатия, понижена перфузия на големите съдове, повишена чувствителност към инфекция и променена биомеханика играят важна роля, но няма съмнение, че неадекватната перфузия на малки кръвоносни съдове е основна причина за невъзможността да се лекуват малки рани, които в крайна сметка водят до образуване на язви.[9]
Неинфекциозни грануломатози – Саркоидоза. Хронично системно грануломатозно заболяване със засягане на кожа, лимфни възли, бели дробове. Патогенеза – хроничен имунен отговор, възникнал у генетично предразположени индивиди под въздействието на неустановен антигенен стимул от външната среда, по типа на молекулярна мимикрия и загуба на имунологичен толеранс. Патогенът съдържа пептид, който е и митоген за В и Т-клетъчни клонове с подобна последователност, като индуцира автоимунен отговор чрез поликлонална активация на Т-лимфоцитите или увеличаване експресията на МНС клас I,II молекули. Това води до освобождаване на цитокини и активация на макрофаги [6] и формиране на неказеиращи грануломи, в които постепенно се развива облитеративна фиброза и хиелинизация. Възникват малки фокуси от исхемична некроза, вследствие на локална тромбоза, поради периваскуларно възпаление [5]. Специфични лезии при кожни саркоидози – хипопигментни макули, папули, субкутани нодули, плаки, Lupus pernio, Цикатрициални промени по скалпа, Scar sarcoidosis. Рядко наблюдавани манифестации са Улцерации по подбедрици и мукозни мембрани, Папули, плаки и нодуси в областта на орална мукоза, език, устни, Ихтиозиформени промени по долните крайници, Атрофични плаки, Морфеа-подобни лезии, Верукозни лезии, Еритродермия, sarcoid trachyonychia [6]. Рядко наблюдавана язвена форма на база едровъзлеста форма на кожна саркоидоза, дължаща се на васкулитни промени на съдовете и тромбозиране на част от тях в инфилтрата. Клинично се изявяват с болезнени улкуси с отвеси ръбове и еритемен вал, от който периферно изхождат телеангиектазии [6].
Неопластични заболявания. Акцент поставям само върху конкретна нозологична единица, която е пряко свързана с описаните казуси. Есенциалната тромбоцитемия е хронично миелопролиферативно заболяване, произлизащо от хемопоетичната стволова клетка, с възможност за производство и диференциация в прекомерен брой на зрели тромбоцити.[7] Клиничните прояви най-често са кървене и тромбози, еритемни петна по кожата на акрите, петехии след минимална травма. Хидроксиуреата е противотуморен агент, хидроксилен дериват на уреата, инхибитор на ензима рибонуклеотид редуктаза. Действието му е насочено към потискане на клетъчния ДНК синтез и предизвиква клетъчна смърт в S фаза на клетъчния цикъл. Използва се за лечение на миелопролиферативни заболявания, като есенциалната тромбоцитемия е индикация за провеждане на тази терапия. Има добра толерантност и ниска токсичност, но се асоциира с някои странични ефекти върху кожата.
Страничните ефекти на Хидроксиуреата върху кожата се изразяват в сухота, хиперпигментация, обезцветяване на ноктите, залющване, lichen planus-подобни лезии, пойкилодерма и атрофия на кожата и подкожната тъкан. Появата на улцерации по подбедриците се асоциира с дълъг период на прилагане на препарата, понякога се тригерират от травма. Те са болезнени, локализирани по дистална трета на подбедрицата, понякога циркумферентни. Слабият отговор при традиционната локална и системна терапия е типично развитие на хидроксиуреа-индуцирана язва и епителизация след преустановяване приема на препарата. Около 9% от болните, приемащи хидроксиуреа, развиват усложнения. Ефектът на препарата върху активно пролифериращите епителиални клетки е слабо проучен. Патогенезата на ХУ-индуцираните улцерации е мултифакторна. Главните причини за нарушаване микроциркулацията са левкоцитокластичен васкулит или артериални микротромбози, вследствие на тромботична дисрегулация. Натрупването на токсини в базалния слой на епидермиса, поради инхибиране на ДНК-синтеза и повтарящите се механични увреди в области подложени на травматизъм, са причина за некроза и формиране на язва. [8]
Заключение
Язвените изменения са доста честа причина за посещение на пациента при общопрактикуващия лекар и при специалисти от различни специалности. В повечето случаи, освен създадения дискомфорт, болният се оплаква от болка, неприятна миризма и се смущава от нарастващия размер на язвата. В диагностичния процес задължително се включват дерматолог, кардиолог и съдов хирург. Доста често във връзка с имунологични изследвания, пациентът се нуждае и от ревматологична консултация. Представените казуси показват и голямото значение на основното ендокринологично или неопластично заболяване за уточняване на причината за язвения дефект. Улкусните изменения са мултидисциплинарен проблем, изискващ широк спектър неинвазивни и инвазивни изследвания, а оздравителният процес често е дълъг и изисква редовни антисептични превръзки в специализиран кабинет или от специалист.
Библиография
1.Irwin M.Freedberg, Arthur Z.Eisen, Klaus Wolff, K.Frank Asten, Lowell A.Goldsmith, Stephen I.Katz, Fitzpatrick dermatologyin general medicine, 2003-1634-48
2. Hamit Serdar Basbug, Macit Bitargil, Kanat Ozisik. Approach to elephantiasis nostra of unclear etiology: A case report with a brief review. Medical Research AMR .2015 .Vol 1 .Issue 3.118-21
3. Primer-Liu NF, Yan ZX, Wu XF. Classification of lymphatic-system malformations in primary lymphoedema based on MR lymphangiography. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44:345–9.
4.Elephantiasis Nostras VerrucosaRafi Fredman, BSca and Mayer Tenenhaus, MD, FACS
5. Иван Миланов, Васкулити, Медицина и физкултура, 2017-15-16
6.Д. Русинова, Л.Дурмишев, В. Брощилова,Саркоидоза-рядко наблюдавана улцеративна кожна форма, Софийски дерматологични дни, 2011
7. Michael Bennett and David F Stroncek,Recent advances in the bcr-abl negative chronic myeloproliferative diseases,Journal of Translational Medicine20064:41
8. PAOLO FIORAMONTI, PASQUALE FINO⇓, PAOLA PARISI, NICOLO SCUDERI and MARIA G. ONESTI,A Case of Hydroxyurea-induced Leg Ulcer after Definitive Treatment Suspension in a Patient Affected by Thrombocythemia: Effectiveness of a New Collagenase In Vivo November-December 2012 vol. 26 no. 6 1053-1056
9. Ngo BT1, Hayes KD, DiMiao DJ, Srinivasan SK, Huerter CJ, Rendell MS. Manifestations of cutaneous diabetic microangiopathy, Am J Clin Dermatol. 2005;6(4):225-37.
,
