Брой 1/2017
Доц. д-р Д. Грозева, д. м.
Главен асистент – Факултет „Обществено здраве и здравни грижи“
Русенски Университет „Ангел Кънчев“ – Русе
Определение
Псориазисът представлява широко разпространено хронично кожно заболяване, което се характеризира с Т-клетъчно медиирана възпалителна реакция и последваща епидермална хиперпролиферация. Засяга приблизително 2 % от населението и от 1 до 3% от населението на Западна Еропа и САЩ. То значително понижава качеството на живот на засегнатите. Наблюдава се наличие на фамилност в 30% от случаите, както и асоциация с генетични фактори (3-4 пъти по-висока честота на HLA-B13 и HLA-B17).
Заболяването започва с дискретни еритемни петна, преминаващи в инфилтративни еритемни плаки, покрити със сребристобели сквами (капилициум, колене, лакти), които имат склонност на дисеминират и конфлуират (до еритродермия), с нокътни промени и серонегативни деформиращи артрити, а хистологично се наблюдава епидермална хиперплазия.
Етиология и патогенеза
Етиологията на заболяването остава все още неизвестна. В патогенезата роля играят имунологични процеси – наличие на антитела срещу псориатичните сквами, повишен хемотаксис на неутрофилите към епидермиса, наличие на имуноглобулини и комплемент около кръвоносните съдове и др. Тези и други патогенетични промени водят до увеличаване на митозите на кератиноцитите в базалния слой на епидермиса, скъсяване на регенерационното и транзиторното време.
Клинична картина
Заболяването може да се среща във всяка възраст. Най-честа локализация на лезиите са лакти, колена и капилициум, но няма област в коята да не се появяват псориатични лезии. Първичната лезия е еритемна папула, покрита със сухи сребристобели сквами.
Клинични варианти
Морфологичната картина зависи от клиничния вариант на заболяването.
Psoriasis placata – плаките са локализирани предимно в екстензорните области като колене, лакти, скалп, лумбален отдел на трункуса и представляват еритемни, надигнати възпалителни лезии, покрити от сребристи сквами (люспи). Няколко симптома са характерни за псориазис при клиничния преглед:
- симптом на “капка стеаринова свещ”- сквамите са слабо прикрепени към плаките и при докосване се разпадат на бял прах.
- феномен на “последния кожен слой”- при методично излющване с нокът след отпадане на сквамите се стига до блестящ розов епителен слой.
- признак на “кървавата роса” (на Auspitz) – при системен кюртаж след излющване на гладката розова повърхностна мембрана се появяват точковидни кръвоизливи (дължи се на оголване на удължените капиляри в хиперемираните папили).
- знак на Воронов – наличие на хипопигментна ареола около плаката.
Psoriasis guttata – представлява малки, еритемни, капковидни лезии с фина десквамация, които са дисеминирани по трункус, горни и долни крайници. Често се появява след инфекция на горните дихателни пътища.
Psoriasis inversa – във флексорните участъци, аксиларно, под гърдите и в кожните гънки се развиват еритемни, влажни, слабо инфилтрирани плаки, без да образуват сквами. В кърмаческата възраст псориазисът започва като дерматит от пелени (Napkin dermatitis).
Psoriasis inveterata – хронична, нелекувана форма, представяща се от дебели, хипертрофични плаки, покрити с няколко слоя сивобелезникави трудно отделящи се сквами.
Psoriasis pustulosa – характеризира се със стерилни пустули, които възникват върху псориатичните лезии или като форма, започваща de novo.
Съществуват два клинични типа:
- дисеминиран – най-често след неадекватно третиране с кортикостероиди за часове се появяват множествени пустули, както и влошаване на общото състояние.
- локализиран – започва като добре ограничена плака, осеяна с пустули в началото по тенара и хипотенара на дланта, а след това и по стъпалата.
Erythrodermia psoriatica – кожата на цялото тяло е ярко еритемна, едемна, топла и с обилна десквамация. Нарушено е общото състояние на болните. Настъпва загуба на протеини и нарушения в електролитния баланс.
Psoriasis unguium – промените по ноктите могат да съпътстват или да са единствен симптом на заболяването. Наблюдават се петнисти изменения (‘мазни петна’), точковидни депресии (pits), отлепване на свободния край на нокътя от нокътното ложе (onycholysis), субунгвална хиперкератоза, липса на епонихиум и др.
Psoriasis arthropatica – ставен синдром (оток, деформации, ограничение в движенията) се наблюдава в 5% от болните с псориазис, докато болките в ставите са по- чести. Различават се следните форми:
- асиметричен олигоартрит- среща се при 70% от пациентите с псориатичен артрит
- засягане на дисталните интерфалангеални стави около 5- 10 %
- симетричен псориатичен артрит на малките стави на ръцете и краката, коленни и лакътни стави засяга 25% от пациентите
- мутилиращ артрит е рядка форма на псориатичен артрит- около 5% от пациентите
- спондилит се среща в около 5% от болните и често е асимптоматичен
Псориазис на скалпа
Псориазисът на скалпа се разглежда от различни автори в научната периодика като отделна форма. Около 50% от пациентите, които имат псориазис, засягащ гладката кожа, имат засягане и на окосмената част на главата. Псориазисът на скалпа може да бъде лек, само с дискретна десквамация, но може да бъде и тежка форма, която е с инфилтрирани еритемосквамозни плаки, понякога засягащи целия капилициум под формата на каска. Тази форма на заболяването може да засегне и да обхване и гладката кожа на челото, т. нар. Corona psoriatica, областта около ушните миди и врата.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза се прави с: атопичен дерматит, контактен дерматит, себореен дерматит, нумуларна екзема, подагра, pityriasis alba, pityriasis rosea, сифилис, парапсориазис, микоза на гладката кожа и др.
Терапия
Терапията според приетия през 2013год. Консенсус за лечение на псориазис дава ценни насоки в терапевтичната схема на заболяването и е в зависимост от клиничната форма, стадия на заболяването, локализацията на процеса, общото състояние, възрастта на пациента, наличието на придружаващи заболявания и др. Тя се провежда с:
- Локални лекарствени средства
- Медикаменти в съчетание с физиотерапия
- Обща(системна) терапия
Метод на избор при голяма част от пациентите е локалната терапия, тъй като се оказва достатъчно ефективна, с малко нежелани лекарствени реакции, ненатоварващи вътрешните органи и икономически изгодна. Комплаянсът при пациентите с псориазис е много важен, а това зависи от избора на локален лекарствен препарат и неговата текстура.
В Консенсусът за лечение на псориазис са изброени групи локални средства, сред които и комбинирани препарати с калципотриол и кортикостероид (калципотриол комбинации). Комбинирани препарати с калципотриол се прилагат при лек до умерен по тежест псориазис и са именно комбинация на аналог на витамин Д3 с локални кортикостероиди или монотерапия с препарат, съдържащ едновременно аналог на витамин Д3 и локален кортикостероид(бетаметазон дипропионат). Монотерапията с калципотриол комбинации, лекарствена форма унгвент или гел, е подходяща за поддържащо лечение на лек до умерен по тежест псориазис.
Препаратът Daivobet е показан за лечение на псориазис по окосмената част на главата при възрастни. Използва се за лечение на лек до умерен плакатен псориазис по гладката кожа. Комплайънсът е основния проблем при псориазис. Честите причини за непридържане към локалната терапия е заради консистенцията на локалния препарат, заради нуждата от непрекъснатото му приложение, нежелани лекарствени реакции, дразнене, липса на ефикасност и др. Daivobet е гел, което дава нова възможност за пациентите, които не са доволни или не се придържат към текущото си лечение. Важно е да се отбележи, че тази лекарствена форма няма мирис, не се разтича и е без алкохол. Резорбцията му е бърза, около 3 мин. след нанасянето.
По-високата ефективност на лечението, високата ефективност на терапевтичните схеми и дългосрочен контрол на заболяването се постига чрез ефективни лекарствени средства в удобни форми. Това предполага води до овладяване на рецидивите на заболяването и повишаване качеството на живот на пациентите.
Библиография:
1. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997
2. Грозева Д., Вълчев В. и сътр., – „ Тревожност, депресия и суициден риск при пациенти с хронични кожни заболявания. Психосоматични дерматози.”, „Рецептор- български психиатричен журнал”, 2005(4)
3. Й. Гроздев, И. Богданов, С. Василева, Д. Господинов, Д. Грозева, Л. Грозева, Л. Димитрова, Х. Добрев, Р. Дърленски, М. Кадурина, Ж. Казанджиева, К. Кирчева, Г. Матеев, Н. Методиева, Е. Обрешкова, К. Праматаров, М. Санкева, С. Тонев, М. Трашлиева, Е. Христакиева, Т. Черкезов, Р. Янкова, Н. Цанков, Консенсус за лечение на псориасис на Българското Дерматологични Дружество – 2013, сп. Дерматология и венерология, LI, Supplement 1, 2013 (2): 3 – 14
4. Дурмишев А., Дурмишев Л., Приложна дерматотерапия, Акад. Издателство „Марин Дринов“, София 2004, 331-340
5.
6. Господинов Д., „Псориатична болест – клинико-епидемиологичен анализ, коморбидност и качество на живот”, дисертационен труд за придобиване на научна степен „Доктор на медицинските науки“, 2012
8. Brown KK et al., Am Acad Dermatol, 2006, 55:607-613
9. Richards HL et al., Am Acad Dermatol, 1999, 41(4):581-583
10. Hol K. Poster 572 “Patient preference for topical psoriasis formulations” presented at EADV Congress, 6-10 Oct. 2010, Gothenburg, Sweeden
11. Cork MJ, Danby S (2009) Skin barrier breakdown: a renaissance in emollient therapy. British Journal of Nursing; 18: 14, 872-877.
12. Penzer R, Ersser SJ (2010) Principles of Skin Care. Oxford: Wiley-Blackwell.
13. Lim HW. Eczemas, photodermatoses, papulosquamous (including fungal) diseases, and figurate erythemas. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 446
14. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M. (Eds.), Braun-Falco’ s Dermatology 3rd Edition, Springer Berlin Heidelberg, 2009
