Брой 1/2017
Д-р Т. Добрева, доц. д-р Н. Сапунджиев*, д. м., д-р В. Стратев, д. м., д-р В. Димитрова, д-р В. Костадинова, доц. д-р Д. Петкова, д. м.
Клиника по Белодробни болести, МУ – Варна, МБАЛ „Св.Марина“- Варна
* УНС по УНГ болести – Варна
Инфекциите на горните дихателни пътища (ГДП) са с висока честота не само сред децата, но имат съществено социално-икономическо значение при възрастните, където са причина за значително увеличение на преките и непреки медицински разходи, поради временна нетрудоспособност.
Най-чести са острите инфекции на ГДП: ринити, риносинуити, фарингити, трахеити и бронхити. Те се причиняват от голям брой различни микроорганизми, но първостепенно значение имат вирусите. Повишената честота на вирусни инфекции през есенно–зимните месеци е причина за по-големия брой на предимно остри респираторни заболявания, както и на обостряне на съществуваща хронична нозология.
Епидемиологията и протичането се определят от редица фактори, отнасящи се до макроорганизма като: възраст, пол, наличие и тежест на коморбидности и до микроорганизма – вирулентност и патогенност на причинителя, реинфекции и други.
По време на грипна епидемия на заболяванията на ГДП се пада до 50% от временната нетрудоспособност на населението. В останалите периоди грипът и ОРЗ обхващат до 40% от възрастните болни, регистрирани в доболничната помощ и повече от 60% от децата. Епидемиите от грип обикновено са в рамките на 4-8 седмици (средно 6 седмици), средната заболеваемост от грип и остри респираторни заболявания (ОРЗ) в страната достига до над 300 на 10 000 население.
Епидемиите от грип се съпровождат от повишаване на заболеваемостта и смъртността от съпътстващи соматични заболявания. По време на епидемия честотата на усложнените форми на грипа и ОРЗ се колебае от 20 до 29%, а обостряне на хроничните съпътстващи заболявания се отбелязва при 20% от болните. Въпреки успехите на интензивната терапия, смъртността при хоспитализирани пациенти с грип остава достатъчно висока (от 0.6 до 2.5%).
Групите с висок риск включват:
- Хронични дихателни заболявания (астма, ХОББ)
- Бременност (2-ри и 3-ти триместри)
- Болестно затлъстяване
- Други хронични състояния (сърдечни заболявания, захарен диабет, метаболитни състояния, бъбречни болести, хемоглобинопатии, имуносупресия, неврологични заболявания)
- Активен мониторинг се препоръчва при деца под 5 години, обструктивна сънна апнея, бременност в първи триместър, здравни работници
ОРЗ се причиняват от хетерогенна група респираторни вируси:
- Парагрипни вируси (Parainfluenza) – група вируси от семейство Paramyxoviridae. Парагрипните вируси са разделени в различни субтипове, съдържат РНК и двойна липидна обвивка;
- Респираторно-синциатиален вирус – сред най-значителните причинители на инфекции на долните дихателни пътища сред кърмачета;
- Аденовируси – често инфектират деца, заболяванията се срещат през цялата година;
- Риновируси – разделени са в различни субтипове и възприемчивостта към тях е висока;
- Реовируси – REO вируси: Respiratory Enteric Orphan Syndrome – вируси, откриващи се в респираторния и чревния тракт;
- Коронавируси
- Парагрип – при заразяване с парагрипни вируси се проявяват симптоми на възпаление от горния отдел на респираторния тракт – ринит, фарингит, ларингит, бронхит, бронхиолит или пневмония при малките деца;
- Респираторно-синцитиален вирус (RSV) – при заразяване патологичните промени засягат долните дихателните пътища. Причинява пневмония, бронхиолит, бронхопневмония, предимно в детска възраст;
- Аденовируси – след инфектиране вирусите се размножават в лигавицата на ГДП. Оттам, чрез регионалните лимфни възли те достигат до кръвта и предизвикват имунен отговор. Вирусите могат да се излъчват и продължително време с изпражненията и се разпространяват не само по въздушно-капков, но и по фекално-орален механизъм (чрез храносмилателния тракт, замърсени ръце). При аденовирусна инфекция се засягат конюктивите и се наблюдава периферна лимфаденомегалия;
- Риновируси – вирусите се размножават на входната врата – носната лигавица и предизвикват предимно локални промени с излющване на епитела, оток, дискриния и възпаление;
- Реовируси, коронавируси – не е напълно изяснен механизмът на патологичните промени, които предизвикват.
Локализация на възпалителните промени помага в голяма степен за ориентиране за вирусния причинител: при риновируси – преден ринит; при парагрип – ларингит; при аденовируси – възпаление на лимфни възли, фарингит, конюктивит; за RSV – трахеобронхит, пневмония в кърмаческа възраст.
Риновирусите (повече от 100 типа) са най-често срещаната група вируси, причиняващи респираторните инфекции при деца и възрастни. Корона вирусите са причина за голяма част от инфекциите на горните дихателни пътища през зимните месеци, както и парагрипните, RSV, аденовирусите и грипните вируси. Честотата е свързана и с краткотрайния имунитет, създаван от някои респираторни вируси. Инфекцията се предава по капков път чрез кихане, кашлица или конюнктивална инокулация. Трансмисията на риновирусите по въздуха е най-важният начин за тяхното разпространение, както и за RSV. Коксаки вирусите, грипният и аденовирусът се предават чрез аерозоли. След инкубационен период от 2 до 7 дни се развива инфекция на епителния слой, последвана от локална инфекция, сублигавичен оток и десквамация на цилиарния епител. Основен патогенен агент се явяват вирусите. Бактериите и микоплазмите също могат да бъдат причина за проявите на това заболяване, но те са по-често вторично насложени инфекции.
Клинична картина
Токсикоинфекциозният и катараленият синдроми с остро – с внезапно повишаване на телесната температура, главоболие и мускулни болки, втрисане, слабост са първите прояви на заболяване, а в последствие се появява и топична симптоматика като: хрема, парене и болки в гърлото.
Втори по честота важен симптом, за който се търси лекарска помощ след повишената температура е кашлицата. Тя се осъществява като рефлекторен акт, който се ръководи от център, разположен в продълговатия мозък, в близост с дихателния център.
Кашлицата е високоефективна за ларинкса, трахеята и големите бронхи, относително ефективна за средните и слабо ефективна за малките дихателни пътища, но може да е с ниска екскреторна ефективност и отделянето на бронхиалните секрети да е непълно, поради недостатъчна сила на въздушния поток или наличие на силно вискозни и еластични храчки, които могат да формират мукусни бронхиални запушалки и да влошат диспнеята и газообмена. Кашлицата е особено компрометирана при пациенти с трахеостома – състояние, срещащо се след апаратна вентилация при тежки остри или обострени хронични респираторни нарушения.
Кашлицата е симптом с важно диагностично значение. Тя насочва мисълта на лекаря към заболяване на дихателната система. Липсата й прави тази възможност малко вероятна. При снемане на анамнезата трябва винаги да се пита: кога се е появила – в началото на заболяването или през следващите дни; каква е характеристиката й – суха/влажна, пристъпна и спастична, дневна/нощна, при заспиване и събуждане, силна или само като покашляне, засилва ли се при лягане, ако се дължи на аспирация или стичане на секрет и т.н.
Общото състояние се определя от тежестта на заболяването: от леко (отпадналост, субфебрилитет) до тежко и крайно тежко (напр. грип) с изразени прояви на интоксикация, засягане на сърдечно-съдовата система и развитие на инфекциозно-токсичен шок. Възможно е развитие на дихателна недостатъчност, белодробен оток, хеморагичен синдром (епистаксис, петехии по кожата на шията и гърдите), добавяне на бактериална инфекция, развитие на вторични имунодефицитни състояния.
Назалната обструкция, обикновено е първият симптом, който част от пациентите описват като задух, но при орално дишане няма пречка за въздуха да премине в долните дихателни пътища. Едемът на мукозата и едновременната конгестия на конхите могат напълно да запушат носните кухини. Най-често се касае за ринит с бистър секрет. Лечението зависи от тежестта и се състои преди всичко в локално приложение на изотонични или хипертонични солеви разтвори. Прекомерната употреба на капки с вазоконстриктори може да доведе при всички възрастови групи до парадоксално чувство на назална обструкция и суперинфекция.
Синузитът е често заболяване – между 24 и 32 милиона случаи се регистрират годишно в САЩ. Хроничните синуити поразяват 12,5 % от населението.
Синуитът се дефинира като възпаление или оток на мукозата, покриваща синусите.
Класификация
1. Рецидивиращ остър риносинуит – четири и повече епизоди на остър синуит в рамките на една година.
2. Субакутен риносинуит – инфекция, която трае между четири и дванадесет седмици и представлява преход от остра към хронична инфекция.
3. Хроничен риносинуит – признаците и симптомите са с продължителност повече от дванадесет седмици.
При острата екзацербация на хроничния синуит са налице белези на обостряне, но има възстановяване до изходното ниво след лечение.
Всички тези типове синуит имат сходни симптоми и понякога е трудно да бъдат разграничени, но острият синуит е често срещано заболяване и 90% от възрастното население на земята е преболедувало от остър синуит поне веднъж в живота си.
Десетата ревизия на Международната класификация на болестите представя различните локализации на синуита с J01 за острия синуит и J32 за хроничния, като с допълнителни кодове B95 – B97 се кодира етиологичния причинител.
Острият синуит се среща по-често при деца, отколкото при възрастни (в около 5%). Най-често възпалението ангажира етмоидалните и максиларните синуси (последните се развиват постепенно в хода на живота и се визуализират рентгенологично след 6-годишна възраст).
При грипните инфекции ексудатът може да е хеморагичен, обичайно е серозен или слузесто-гноен.
Проявени са в различна степен температура, назална обструкция, главоболие, болки и тежест в областта на синуса.
Хроничният синуит се характеризира с инфекция на параназалните синуси, която трае повече от осем седмици, но обикновено се приемат 12 седмици. Предизвиква се най-често от инфекции и гъбички от род Alternaria като предразполагащите фактори включват алергии, полипи, девиация на носната преграда, тютюнопушене и фактори на средата. Признаците и симптомите се делят на големи (лицева болка/тежест, нарушено носно дишане, гнойна секреция, хипосмия/аносмия и фебрилитет при остър синуит) и малки (главоболие, фетор, умора, болка в зъбите, кашлица, тежест в ушите и фебрилитет (изключва този при остър риносинуит)). Установяването на 2 големи или 1 голям и 2 малки критерия правят диагнозата (хроничен) синуит много вероятна Допълнително, с изключение на случаите на манифестен остър риносинуит, диагнозата трябва да бъде подкрепена от ендоскопско или компютър-томографско изследване на носа и околоносните кухини. Назалната ендоскопия се осъществява с помощта на ригидна оптика или флексибилна (фиброоптична/chip-on-the-tip) система, която се въвежда назално за оглед на назалната лигавица, отворите на околоносните синуси и евентуално – за прицелна натривка за микробиологично изследване.
Друг тип класификация е според анатомичната локализация, където се дефинират: етмоидален, сфеноидален, фронтален и максиларен синуит.
Тонзилофарингитите са най-честата патология регистрирана при първични прегледи от личните лекари. Според епидемиологичните данни, най-често се причиняват от вируси или бактерии (до 70%). На първо място при острите случаи отговорни са β-хемолитичните стрептококи. При рецидивиращите тонзилити особена роля играят анаеробните Peptostreptoc. spp., Fusobact. spp., които са производители на β-лактамази. Това обяснява доста големия процент на терапевтичен неуспех и рецидиви. При около 3% от децата под 2 години с постепенно покачване на температурата, хрема, дрезгав глас, кашлица и миалгия се изолират стрептококи (в приблизително 25-33% от всички тонзиларни инфекции при децата се изолират група А β-хемолитични стрептококи). Стрептококовите инфекции от групите В, С и G са с по-лек клиничен ход. При микробиологични изследвания на възрастни, като чести етиологични фактори за поява на фарингити са изолирани Chlamidia trachomatis и Mycoplasma pneum.
Приблизително 66-75% от тонзилофарингитите се причиняват от вирусни инфекции. Везикули по предните тонзиларни дъги са характерни за херп-ангина.
При инфекциозна мононуклеоза, протичаща с лимфаденит, хепатоспленомегалия, лек макулопапулозен обрив и сивкави мембрани върху тонзилите не е необходимо антибиотично лечение.
Като усложнение на ринофарингита може да възникне ретрофарингеален абсцес. Той се манифестира с висок фебрилитет, тортиколис, вторична задръжка на слюнка, дисфагия и позиционно зависима диспнея. Наложително е в такъв случай да се проведе консултация с ото-рино-ларинголог. Прегледът установява подутина по задната фарингеална стена и е наложителен хирургически дренаж, съчетан с венозна рехидратация и антибиотикотерапия.
Най-честото усложнение на ангините е перитонзиларният абсцес. Проявява се с висок фебрилитет, едностранна болка в гърлото, тежка дисфагия, понякога тризмус и шийна аденопатия.
Заболяванията на ларинкса (ларингит, круп–синдром, ларинготрахеит) са по-чести в детството, особено до 6 години. Това се дължи на факта, че поради наличието на голямо количество рехава съединителна тъкан, която е добре васкуларизирана, се благоприятстват ексудативните процеси в тази област. Средната годишна честота е 4,7/ 1000. Най-чести причинители са вирусите – парагрип, RSV – до 5-годишна възраст, грип, Mycoplasma pneum. и др. Кашлицата е ларингеална и се оприличава на “лаене”, “кукуригане” и др.
Някои пациенти се подобряват през деня и отново се влошават нощем с прояви на инспираторна диспнея. При деца под 3-4 години е трудно да се извърши индиректна ларингоскопия. Такава се практикува при големите деца и възрастните. При малките деца ларингеалната фиброскопия е желателно да се извърши в близост до източник на кислород и възможност за аспирация и интубация. Основен метод на лечение е приложението на овлажнен и свеж въздух, понякога в съчетание с кортикостероиди. Много по-тежка е клиничната картина при епиглотит. Необходимо е детето да се изпрати спешно в УНГ клиника с готовност за интубация.
Нормалната продължителност на неусложнените инфекции е около 7 дни. При част от болните симптомите могат да продължат повече от 15 дни, най-често при деца, отглеждани в колективи.
Острите инфекции на горните дихателни пътища могат да протекат и с усложнения: отити (до 30%) в първите 3 години, синуити, бактериални инфекции, бронхиолит, апнея, астматичен пристъп при болни с бронхиална астма.
Предразполагащи фактори за остър среден отит са: отглеждане в детски заведения, смущения в имунния отговор, пасивно тютюнопушене, некомпетентно лечение. По-късата, по-широка и хоризонтално разположена Евстахиева тръба, аденоидната вегетация и честите ринофарингити благоприятстват проникването на инфекцията в средното ухо.
Острият отит е най-често бактериална инфекция: S. Pneumoniae – 42-50%, Haemophillus influenzae–38%, Moraxella catarrhalis-17%.
Серозният отит е наличие на негнойна течност в средното ухо. Гнойният отит се проявява обикновено след остра респираторна инфекция, с увредено общо състояние, висока температура, неспокоен сън, немотивиран плач, възбуда, въртене на главата, стряскане. Може да има прояви на менингизъм, отказ от храна, повръщане и диария. Лечението включва в острия стадий назални деконгестанти, аналгетици и антипиретици, а в супуративния – системни антибиотици и хирургически дренаж.
Бронхитът представлява възпаление на бронхите, което причинява кашлица, понякога с експекторация, задух, „хриптене ” в гърдите и тежест. Съществуват два основни типа бронхит – остър и хроничен. Експозицията на тютюневия дим, замърсяването на въздуха с прахови частици, вредни емисии на газове и метали могат да доведат до появата на остър или хроничен бронхит. Вирусите и бактериите, които причиняват риносинуитите също са отговорни и за бронхитите. В повечето случаи на остър бронхит състоянието се подобрява за няколко дни, но кашлицата остава да персистира за по-дълъг период от време. Острият бронхит може да се изяви като: бронхит с трахеит, трахеобронхит, фибринозен, мембранозен, пурулентен бронхит, бронхит с бронхообструкция и др.
Хроничният бронхит се дефинира като наличие на кашлица с експекторация за три и повече месеца в две последователни години.
Диагностика
Клиничната оценка след щателна анмнеза и физикален преглед изисква клинично лабораторно и микробиологично изследване.
Методите за вирусна идентификация – (имуно-флуоресценция и ELISA), вирусна култура, бързо откриване на антиген, полимеразна верижна реакция (PCR), тест на грипния вирус върху назофарингеален тампон, са показани при пациенти, на които се препоръчва специфична антивирусна терапия.
Monospot тест при инфекциозна мононуклеоза, дължаща се на EBV инфекция е позитивен при 85%, фалшиво-негативен при деца под 10 години в 10-15%.
Изследването на секрети от горните дихателни пътища за културелна посявка и антибиограма е рутинна практика, но изисква 48-72 часа за диагностика, а това намалява практическата им стойност.
Съществува експресен антигенен тест за стрептококи група А , който е с висока чувствителност и се позитивира за 10-20 минути.
Лечение и профилактика
Лечението е комплексно и следва да включва лечебни, профилактични и организационни мерки. Подходящо е използване на лични предпазни средства, изолация, както и други антиинфекциозни мерки.
Нефармакологичното лечение включва постелен режим, лек диетичен план, адекватна рехидратация с перорален прием на течности. Овлажняване на въздуха в помещението, инхалации с натриев бикарбонат. Успоредно с това се прилагат симптоматични фармакологични средства, в зависимост от клиничните прояви: антипиретици, аналгетици, локални средства – деконгестанти, орални антисептици и т.н.
При фебрилитет е необходимо е да се установи причината, което изисква щателен преглед и при необходимост консултация със специалист. Увредени пациенти с хронични белодробни или сърдечно-съдови заболявания могат да се влошат, поради повишената кислородна консумация и увеличения сърдечен дебит при фебрилитет и това да доведе до декомпенсация на съществуваща хронична дихателна и сърдечна недостатъчност. Инфекцията може да изведе от контрол и наличен захарен диабет – с прояви на кетоацидоза или хиперосмоларни състояния.
Обичайната продължителност на антипиретичната терапия е 3-5 дни.
Лечението на кашлицата се определя от вида и типа й. При продуктивна кашлица се предписват муколитици, които намаляват вискозитета на бронхиалния секрет и подобряват мукоцилиарния клирънс, а при мъчителната непродуктивна кашлица, която нарушава съня и изтощава болния, се назначават антитусивни препарати.
Аскорбиновата киселина с комплексното си действие (стимулира изработването на ендогенен интерферон, укрепва съдовата стена, намалява нейната проницаемост), е необходима при ОРЗ и грип, както и витаминотерапията с антиоксидантно действащите витамин А и Е, които спомагат за намаление на оксидативния стрес.
Антихистамините имат добър ефект при алергичните ринити и риносинуити. Назначаването на антибиотици при болните с неусложнени остри инфекции на горните дихателни пътища не профилактира бактериалните усложнения както при децата, така и при възрастните и създава предпоставки за развитие на бактериална резистентност. Започването на антибиотикотерапия трябва да става при наличие на симптоми на бактериална инфекция или когато тя е микробиологично потвърдена.
Антибиотикотерапията е показана при бактериалните усложнения в зависимост от причинителя. Тя е емпирична в началото, затова е важно да е съобразена с актуалните данни от РЗИ за моментната честота на изолирани причинители при дадена локализация на инфекциите и тяхната антибиотикочувствителност. При избор на медикамент за антибактериално лечение е необходимо да се вземат под внимание фармакокинетичните характеристики на препарата, дали той ще достигне до таргетния орган, както и дозировката и дозовия интервал на приложение, за да се осигури ефективна концентрация на медикамента в огнището на инфекция. Това е от значение за постигане на основната първична цел – саниране на инфекцията, но също и за друга основна цел – предотвратяване на антибиотична резистентност. Лекарствените взаимодействия, особено при полиморбидни пациенти, с терапия по отношение на придружаващите заболявания, трябва също да се вземат предвид.
Продължителността на антибиотичния курс, както и възможността за секвенциална терапия се определят от състоянието на пациента, вида и локализацията на инфекцията и от първоначалния отговор на лечението. В някои от случаите се налага и оперативна интервенция (инцизия или абсцес-тонзилектомия при парафарингеален абсцес, хирургичен дренаж на параназален синус под ендоскопски контрол).
Специфична профилактиката по отношение на грипния вирус се осъществява с помощта на убита тривалентна ваксина, специфичният имунитет се изработва след 3 седмици.
Активната имунопрофилактика засега се ограничава до приложението на противогрипна ваксина и ваксина срещу H.influenzae. Съществува и пневмококова ваксина Pneumo 23, съдържаща 23 щама пневмококи.
Общоукрепващи и закалителни процедури са препоръчителни при всички често боледуващи от ОРЗ пациенти. Това важи не само за малки деца, но и за пациенти в напреднала възраст с множество коморбидности.
