Брой 6/2020
Д-р Д. Гулева, Проф. д-р Л. Митева д.м., Доц. д-р Л. Дурмишев д.м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински Университет – София
Въведение
Системният лупус еритематозус (Lupus erythematosus systematisatus – LES) е автоимунно заболяване с мултифакторна етиология и патогенеза, засягащо широк спектър от органи и системи, със специфични и неспецифични дерматологични прояви. Кожата е един от органите, който се засяга рано и сравнително често, поради което ние дерматолозите нерядко първи диагностицираме заболяването.
В първата си класификация от 1971 г. Американската асоциация по ревматология (ARA) определя 6 критерия за LES (фациален еритем, дискоидни лезии, феномен на Raynaud, алопеция, фоточувствителност и орални или назо-фарингеални улцерации [1]. В ревизията от 1982 и в последствие 1997 г., остават 4 дерматологични прояви – „пеперудообразният еритем“, фоточувствителността, дискоидните лезии и орални улцерации [2]. През 2012 г. Systemic Lupus Collaborating Clinics (SLICC) ревизират критериите на ARA, като класификацията им включва 17 клинични и имунологични критерии. „Новите“ клинични критерии са: нецикатрициалната алопеция и синовиита, но като проява от класификацията отпада фоточувствителността [3].
Lupus erythematosus cutaneous acutus (LECA) е дерматологичната изява на системния лупус еритематозус, в случаите, когато в асоциация различни органи и системи в организма се засегне и кожата [4]. Кожните манифестации при LES се разделят условно на LE-специфични и LE-неспецифични. Специфични са тези, които се срещат често и са включени като критерий за поставяне на диагнозата системен лупус.
Пеперудообразен обрив
Пеперудообразният обрив е на първо място при всички класификации на LECA. Клинично се изразява с еритемни макули или плаки по кожата на носа и бузите симетрично, без засягане на назо-лабиалните гънки. Формата наподобява „пеперуда“ като бузите са крилете, а носът – тялото [4].
Орални лезии
Всеки пациент с орални лезии и съмнения за лупус еритематозус би трябвало се скринира за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата LES. В същата степен това важи за пациенти с назални и/или вагинални ерозивни или улцеративни лезии. Честотата на оралните лезии при LES варира от 7 до 52% [5]. Субективно някои пациенти съобщават за болезненост, а други нямат клинични оплаквания. Оралните лезии са локализирани предимно по букална мукоза, твърдо небце и вермилиона и протичат по три морфологични типа – дискоидни, еритемни или ерозивни лезии [6]. Дискоидните орални лезии се представят с централна еритемна зона с белезникави точковидни промени, с хало от бели стриации и телангиектазии. Еритемните лезии се представят от еритемни макули с неясни граници, които често са придружени от едем и петехии по твърдо небце. Третият тип орални промени при системен лупус са с капковидна форма, с големина 1-2 см в диаметър и с честа локализация по лигавицата на фаринкса [6].
Дискоидни лезии
Дискоидните еритемни плаки са белег за хронично заболяването и са типичната проява на хроничния кожен лупус еритематозус (Lupus erythematosus cutaneous chronicus discoides, LECCD). Те обаче могат да се появят и при системния лупус еритематозус. Често срещани са у жени, в 4та или 5та декада от живота [7]. Дискоидните еритемни плаки засягат фотоекспонираните зони като капилициум, лице, деколте, ръце и представляват различни по размер, на места конфлуиращи, овални еритемни плаки с фоликуларна хиперкератоза и телангиектазии в периферята. В еволюция могат да се наблюдават хиперпигментации по ръба на плаките, както и централна атрофия [4]. При появата на дискоидни лезии в няколко зони, освен глава и шия, се касае за дисеминиран вариант на LECCD. Длани и стъпала се засягат едва при едва 2% от болните. Макар и рядко, дискоидните плаки могат да бъдат хипертрофични или верукозни. Поради екзофитната си природа, често трябва да се отдиференцират от verrucae vulgares, kerathoacanthoma, carcinoma spinocellulare и други.
Фоточувствителност
Клинично проявената фоточувствителност се проявява с екзантем по фотоекспозирани зони като лице и екстензорни повърхности на горни крайници след слънчева индукция. Клинично екзантемът може да бъде макулозен или папулозен. За доказването на този критерий се извършва фототест, с който се определя минималната еритемна доза за UVB лъчи. В около 50 до 75% от пациентите със системен лупус еритематозус се наблюдава повишена фоточувствителност, въпреки че при провеждане на фототест със стандартни дози UVB той може да бъде негативен [8,9]. При проследяване с времето при болни с LES се установява, че UV провокират кожни прояви de novo или дори предизвикват рецидив на системните появи на болестта. Едва 50% от пациентите с кожен лупус еритематозус съобщават за появата на обриви след излагане на слънце, затова негативната анамнеза за фоточувствителност не изключва наличие на системен лупус еритематозус [8]. Kuhn и сътр. установяват повишена фоточувствителност чрез фототестуване при до 85 % от случаите с LES, всички болни със субакутен кожен лупус еритематозус (LECS), до 80% с lupus tumidus (LET) и около 65% от тези с LECCD [9]. Алтернативен метод е стандартният фотопровокационен тест с UVA и UVB лъчи, които могат да тригерират системни прояви при някои пациенти с LECCD, затова фотопровокацията е абсолютно противопоказана при болни с LES [10].
Lupus panniculitis
Друга рядка форма на хроничния кожен лупус е лупусният паникулит, който може да възникне и при пациенти с LES [11]. Поради хроничния ход на лезиите, остатъчните атрофични промени в еволюция и терапията, качеството на живот при тези пациенти е съществено влошено. При някои от тях дискоидните лезии биха могли да бъдат факултативна преканцероза с малигнен потенциал в бъдеще [12].
Lupus erythematosus cutaneous subacutus
LECS е вариант на кожния лупус еритематозус и е един от най-фоточувствителните форми на болестта. Среща се сравнително по-често при жени. Подразделя се на еритемо-ануларен и псориазиформен [4,13]. Първият се характеризира с ануларни плаки, с добре изразен периферен ръб, което включва в диференциалната им диагноза заболявания като erythema annulare, erythema annulare centrifugum, светлинна полиморфна ерупция или дерматомикози). Вторият се изразява с еритемни папули и плаки, покрити с фина десквамация [13]. Диференциална диагноза в случая се прави с лихен планус и псориазис. Предилекционни места за поява на лезиите са фоточувствителни зони като лице и горни крайници [13].
Lupus erythematosus tumidus
Някои автори смятат, че lupus erythematosus tumidus (LET) е вариант на LECS, други го причисляват към LECCD, но вероятно е самостоятелен клиничен вариант [14]. Характеризира с еритемни инфилтрирани плаки, без да се наблюдава в еволюция десквамамция, атрофия или промяна в пигментацията. Хистологично се наблюдават дермални промени без засягане на епидермиса [14]. Прогнозата е благоприятна и рядко се трансформира в LES. По-голяма част от пациентите съобщават за влошаване на симптомите през пролетта и лятото [14].
За лупус-неспецифични лезии се приемат такива, които макар и описвани в контекста на заболяването, самостоятелно носят малка стойност за поставяне на диагнозата. Част от тези кожни прояви са общи за голяма част от автоимунните болести на съединителната тъкан. Към лупус-неспецифичните кожни лезии спадат: синдромът на Raynaud, кожните васкулити, периунгвалните телангиектазии, уртикария, васкулитът, livedo reticularis, atrophie blanche и неспецифичните булозни лезии в контекста на LES [15].
Alopecia
По критериите на ARA, алопецията е неспецифична кожна проява на LES, но SLICC вкарват нецикатрициалната алопеция като критерий за диагноза на заболяването. Среща при около половината от пациентите с активност на заболяването. Често е първи симптом и може да се прояви клинично като локализирано опадане на коса в темпоралните зони, като различни по размери алопетични плаки или дифузен косопад, засягащ целия скалп. Тези промени са временни и растежа на косата в тези зони би могъл да се възстанови след коректната терапия. Трябва да се разграничава от цикатрициалната алопеция, която спада към специфичните за LECCD кожни лезии, при които се засяга „bulge“ зоната на космения фоликул [16]. Поради засягане на стволовите клетки отговорни за растеж на косъма в тази зона, клинично се изразява с атрофия.
Кожни васкулити
Васкулитът протича клинично с мултиспектърна клинична картина – петехии, палпируема пурпура, еритемни папули и макули, уртики и нектози. Той може да бъде проява на самостоятелно кожно засягане, или да бъде част от системните прояви при LES. При системния лупус еритематозус се засягат малките съдове в резултат на отлагане на имунни комплекси по съдовата стена или на отлагане на антитела при свързването им с комплекси на съдовата стена.
Уртикария васкулит
Касае се за трети тип хиперсензитивна имунна реакция, при която се отлагат имунни комплекси в съдовете на дермата. Клинично се изразява с уртикоподобни лезии, които персистират повече от 24 часа, а хистологично има характеристика на левкоцитокластичен васкулит. Субективно, за разлика от уртикарията, е налице болезненост и парене, вместо сърбеж. Патогенетично уртикария васкулитът се разделя в две групи – с нормални или с ниски нива на комплемента, като болните с хипокомплементен вариант често имат анти C1q или антиендотелиални антитела и прояви на системно засягане [17].
Livedo reticularis
Livedo reticularis е неспецифична кожна проява, изразяваща се клинично с ретикуларна еритемо-ливидна съдова мрежа, локализирана главно по кожата на долните крайници [18]. Дължи се на оток на венулите от средния венозен плексус. Може да бъде физиологично състояние, или да бъде в резултат на подлежаща патология, като се провокира от външни фактори като топло и студено. При пациенти с персистиращо livedo reticularis е удачно да се провери за наличие на подкожни възли, пурпура, улцерации, некрози, което говори за системно засягане.
Atrophie blanche
Това са атрофични промени по кожата предимно на долните крайници в резултат на увреда на кръвообращението в дермата. Клинично се характеризират в болезнени петехии, пурпурични макули или хеморагични були с последваща некроза или улцерации, които преминават в атрофични цикатрикси с хиперпигментации в периферията [19]. Смята се, че би могло да е в резултат на циркулиращи имунни комплекси, депозирани в съдовата стена, отлагане на фибринни депозити или хемотаксис [20].
Синдром на Raynaud
Дължи се на съдов спазъм с последваща вазодилатация на артерии или артериоли в кожата на пръстите на ръцете, краката, носа, ушните миди и езика в резултат на студови промени, емоционален стрес или друго заболяване [21]. Клинично се изразява с остро демаркирана промяна в цвета на кожата – синьо, бяло, червено, което е с транзиторен ход, за разлика от васкулита и тромбозата, при които промените са постоянни и са в резултат на исхемия. Макар и специфичен за Sclerodermia progressiva и смесената съединително тъканна болест, може да се наблюдава и при болни с LES [22].
Периунгвални телеангиектазии
Периунгвалните телеангиектазии са дилатирани капиляри в околонокътния вал, които се срещат често при системен лупус еритематозус. Откриват се при около 75% от пациентите LES, като по принцип не засягат болните с LECCD [23]. Смята се, че наличието им e индикатор за активност на заболяването, като често се асоциират с повишени нива на анти -U1 RNP антитела в серума [24].
Булозни лезии
Това са много рядко срещана кожна патология. Касае се за антитяло медиирано булозно заболяване, възникващо при болни със системен лупус еритематозус. Могат да бъдат първична проява на LES или да се развият в последствие като белег за повишена активност на заболяването. Патогномонична е появата на везикули и були по устната лигавица и по вермилиона [25]. Лезиите се появят върху нормална или еритемна кожа и преминават без цикатрикси. За поставяне на диагнозата помагат следните критерии: системен лупус, покриващ критериите на ARA; везикуло-булозни лезии локализирани по фотоекспонирани повърхности; субепидермална була с неутрофилен инфилтрат при хистологично изследване; положителна директна имунофлуоресценция с отлагане на IgG и C3; циркулиращи антитела към тип VII колаген; и имунни депозити, локализирани към закотвящите фибрили по дермо-епидермалната граница [26].
В заключение задълбоченото познаване на кожната симптоматика на автоимунните болести на съединителната тъкан ще допринесе за по-добрата, адекватна и навременна диагноза, прогноза и терапия. Водещ остава мултидисциплинарният подход, при който дерматолозите активно колаборират с други специалисти и общопрактикуващите лекари. Проследяването на пациентите с кожен, субакутен или системен лупус еритематозус остава от съществено значение за адекватния контрол на тези хронични заболявания, което ще подпомогне навременната и оптимална терапия, индивидуално съобразена за всеки един от болните и в крайна сметка ще доведе и до удължаване и подобряване качеството им на живот.
Литература
1. Fries JF, Siegel RC Testing the ‘preliminary criteria for classification of SLE’. Ann Rheum Dis 1973;32:171-177.
2. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25:1271e7.
3. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64:2677e86.
4. Дурмишев А. Lupus erythematosus. В “Дерматология и сексуално предавани болести” Н. Златков (ред.), София, МИ АРСО, 1997;317-325. ISBN 954-8967-08-1
5. Pistiner M., Wallace D. J., Nessim S. et al. Lupus erythematosus in the 1980s: a survey of 570 patients. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 1991;21 (1): 55–64.
6. Nico MM, Vilela MA, Rivitti EA, Lourenço SV. Oral lesions in lupus erythematosus: correlation with cutaneous lesions. Eur J Dermatol. 2008;18(4):376‐381.
7. Kuhn A, Sticherling M, Bonsmann G. Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus. JDDG, 2007; 5(12): 1124–1137.
8. Dourmishev L, Meffert H, Piazena H. Dermatomyositis: comparative studies of cutaneous photosensitivity in lupus erythematosus and normal subjects. Photoderm, Photoimmun Photomed. 2004; 20 (5):230-234.
9. Kuhn A, Sonntag M, Richter-Hintz D, et al. Phototesting in lupus erythematosus: a 15-year experience.J Am Acad Dermatol 2001; 45(1):86–95.
10. Kuhn A, Wozniacka A, Szepietowski JC et al. Photoprovocation in cutaneous lupus erythematosus: a multicenter study evaluating a standardized protocol. J Invest Dermatol. 2011; 131(8):1622-30.
11. Martens P. B, Moder K. G, Ahmed I. Lupus panniculitis: clinical perspectives from a case series. J Rheumatol, 1999; 26(1):68–72.
12. González-Cruz C, Aparicio Español G, Ferrer Fàbrega B, et al. Paniculitis lúpica: características clínico-patológicas de una serie de 12 pacientes. Med Clin (Barc). 2018;151(11):444‐449.
13. Sontheimer R Subacute cutaneous lupus erythematosus: 25-Year evolution of a prototypic subset (subphenotype) of lupus erythematosus defined by characteristic cutaneous, pathological, immunological, and genetic findings. Autoimmunity Reviews, 2005; 4(5):253–263.
14. Kuhn A, Bein D, Bonsmann G. The 100th anniversary of lupus erythematosus tumidus. Autoimmun Rev. 2009;8(6):441‐448.
15. Werth V. Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2005; 4(5):296–302.
16. Al-Refu K, Goodfield M. Hair follicle stem cells in the pathogenesis of the scarring process in cutaneous lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2009; 8(6):474–477.
17. Venzor J, Lee WL, Huston DP. Urticarial vasculitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2002;23(2):201‐216.
18. Genovese A, Spadaro G, Marone G. Livedo reticularis in a patient with systemic lupus erythematosus and anticardiolipin antibodies. Clin Exp Dermatol. 1993;18(2):159‐161.
19. Egawa H, Abe-Matsuura Y, Tada J, Arata J. Nodular cutaneous lupus mucinosis associated with atrophie blanche-like lesions in a patient with systemic lupus erythematosus. J Dermatol. 1994;21(9):674‐679.
20. McCalmont CS, McCalmont TH, Jorizzo JL, et al. Livedo vasculitis: vasculitis or thrombotic vasculopathy? Clin Exp Dermatol. 1992;17(1):4‐8.
21. Wigley F. Raynaud’s phenomenon. N Engl J Med. 2002; 347(13):1001–1008.
22. Chien JW, Lin CY, Yang LY. Correlation between anti-Ro/La titers and clinical findings of patients with systemic lupus erythematosus. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2001;64(5):283‐291.
23. Cardinali C, Caproni M, Bernacchi E et al. The spectrum of cutaneous manifestations in lupus erythematosus—the Italian experience. Lupus 2000; 9(6):417–423.
24. Furtado R,. Pucinelli M, Cristo V, et al. Scleroderma-like nailfold capillaroscopic abnormalities are associated with anti-U1-RNP antibodies and Raynaud’s phenomenon in SLE patients. Lupus 2002; 11(1):35–41.
25. Vassileva S. Bullous systemic lupus erythematosus. Clin Dermatol. 2004;22(2):129‐138.
26. Gammon WR, Briggaman RA. Bullous SLE: a phenotypically distinctive but immunologically heterogeneous bullous disorder. J Invest Dermatol. 1993;100(1):28S‐34S.
