Брой 6/2021
Д-р М. Сълева, Доц. д-р Л. Дурмишев, д.м., Проф- д-р Л. Митева, д.м.
Катедра “Дерматология и Венерология”, МУ – София ККВБ “УМБАЛ Александровска”
Недостигът на витамин Д (вит. Д) в световен мащаб е повод през последните години за оживени дискусии и дебати върху ползите от редовното използване на фотозащита и количеството слънчева енергия, необходимо ни за да синтезираме достатъчно витамин Д.
Превантивното действие на витамин Д върху заболявания като рахит и остеопороза е добре познато. Съвременни проучвания доказват ролята на витамин Д в различни метаболитни, имунологични и онкологични заболявания. Неговото плейотропно действие се предава чрез функцията на витамин Д рецептора (VDR), отговорен за регулация на повече от 1000 гена.1 2 3 VDR контролира множество клетъчни функции като растеж, диференциация и апоптоза, но ролята на витамин Д в превенцията заболявания, засягащи други органи извън скелетната система, остава неясна. 4 Слънчевата енергия основно е съставена от ≥ 95% UVA- лъчи и ≤ 5% UVB – лъчи (~295–315 nm). Тези лъчи преминават безпрепятствено през стъклото на прозорците и проникват в дълбочина в дермата, причинявайки фотостареене на кожата (увреждане на колагеновите и еластични влакна). Интензивността на UVA- лъчите е постоянна, независима от надморската височина и климатичните особености, като проникват неусетно в човешката кожа. Те са отговорни не само за процеса на фотостареене, но също така за появата на слънчевата еритема, фотодерматози, фоточуватвителност, имуносупресия, поява на доброкачествени и злокачествени новообразувания.
UVB-лъчите съставят около 2% от цялото ултравиолетово лъчение, достигат до епидермиса и могат да стимулират меланогенезата и задебеляването на роговия слой (хиперкератоза) – два основни механизма на защита. Интензивността им зависи от различни фактори – надморска височина, сезона, часовия период от денонощието и др. Те не проникват до дълбоките слоеве на кожата както UVA- лъчите. Причиняват изгаряне на кожата, което е своеобразен сигнал за тялото, стимулирайки го да се защити. UVB лъчите имат директно действие върху молекулата на ДНК като в резултат се образуват фотопродукти, активират се мутации, имуносупресия и поява на доброкачествени и злокачествени новообразувания.
Основните фактори, които влияят върху лъчението, са географско разположение, сезонът, времето от денонощието, климатът, надморското равнище, както и отразяването от земната повърхност (пясък, вода, сняг).
По- малкият процент лъчи-UVB е пряко отговорен за синтеза на витамин Д. 1 5 Процесът започва в кожата, където 7-dehydrocholesterol (7-DHC) се превръща в своя изомер пре- витамин Д3 (Pre-vitamin D3), който се трансформира в cholecalciferol (вит. Д). Той навлиза в циркулацията чрез витамин Д свързвашия протеин (Vitamin D binding protein , DBP) и се хидроксилира в 25-hydroxyvitamin D3 25(OH)D3 в черния дроб и бъбреците до активната форма на витамин Д – Calcitriol от различни ензими, наречени хидроксилази. Множество вътрeшни и външни фактори регулират синтеза на витамин Д и неговите нива в организма като генетичен полиморфизъм, възраст, географско разположение, количество UVB, облекло, body surface area (BSA).6
Серумният 25(OH)D3 е най-добрият индикатор за следене на нивото на вит. Д в организма. Не съществува точен консенсус за неговата оптимална стойност. Препоръките варират от 25 nmol L-1 до > 100 nmol L-1. 7 Общоприета стойност, която се счита за гранична, е 50 nmol L-1.Според проучване на американския институт по медицина (Institute of medicine, IOM), серумнна концентрация от 50 nmol L-1, е достатъчна за нуждите на 97.5 % от американското население. 1
Недостигът на витамин Д (хиповитаминоза) е глобално срещан проблем. Подробен обзор на литературата показва серумни нива 25 (ОH) D < 50 nmol L-1 в 37% от проучванията. 8 9 Рутинен скрининг на серумни нива на 25 (ОH) D не се препоръча при здрави деца и възрастни, също така системна витамин Д заместителна терапия. Тя е най-често индицирана при хора с по-тъмен фототип, които носят дрехи покриващи по-голяма част от тялото, по време на бременност, при възрастни и др. Ежедневна фотозащита се препоръчва при всеки фототип според климатичните условия и дейностите, извършвани на открито от дадения човек. Комплексната фотозащита включва носенето на шапка, слънчеви очила, предпазващи дрехи и използването на широкоспектърни слънцезащитни продукти върху фотоекспонираните участъци. Сигурността и ефикасността на фотозащитните продукти се обозначава чрез SPF (Sun Protection Factor). Той представлява съотношението между времето на UV излагане при защитена и незащитена кожа, необходимо за да се произведе минимален еритем. 10 11 В по-съвременната литература SPF се дефинира като универсален количествен индекс за предпазване от еритем, оценен след излагане на еднократна доза слънчева радиация (solar stimulated radiation, SSR) или съотношението на дозата слънчева радиация, необходимо да произведе минимален еритем с или без нанасяне на фотозащита. 1 Все още няма единно мнение по отношение на идеалната UVA защита . UVB- спектърът води до отчетлив еритем и изгаряне, докато UVA-лъчите причиняват зачервяване при много по-голяма доза лъчение, което ги прави не по-малко опасни. Това именно кара актуалните фотозащитни средства да предлагат и висока UVA защита (UVA-PF). Увеличаването на UVA протекцията за даден SPF води практически до ниска UVB зашита, което би било от полза при синтеза на вит. Д.1 Фотопротектор с висока UVA защита и нисък SPF е по ефикасен, в сравнение с фотопротектор с висок SPF, но ниска UVA защита. 1 Тъй като UVB-лъчите са основния източник на вит. Д в организма, е важно да се установи до каква степен редовното прилагане на фотозащита понижава нивата на витамин Д. Това е обект на множество проучвания, използващи различни физикални и други методи през последните години.1 Различни литературни обзори заключават, че фотозащитните средства имат вероятно минимално влияние върху количеството синтезиран вит. Д в организма 5 12. Съвременните препоръки са в насока на това, фотозащитата да е адаптирана към начина на живот на дадения човек - облекло, занимания на открито, хранене и др. Висок UVA-PF се препоръчва във всички случай. 1 Препоръчва се ежедневната употреба на фотозащита с нисък SPF (SPF 15) с UVA защита при умерен климат, с ниско UVB през зимата, за да предпазва от процеса на фотостареене. Желателно е да се използва SPF 30 в страни с интензивно UVB лъчение (висока надморска височина) през всеки сезон и висок SPF и UVA-PF при спортни или други дейности, свързани с интензивно излагане на слънчева светлина. Пациенти с генетични или придобити състояния с висока фоточувствителност, както и хора с анамнеза за кожен рак или трансплантирани пациенти, се нуждаят от фотозащита с висока степен на SPF. Ежедневно ползване на SPF 50+ с висока UVA протекция се препоръчва, също така носенето на протективни дрехи и стоенето на сянка. Тези пациенти са склонни към дефицит на вит. Д и при тях е наложително серумните нива да бъдат следени редовно. 1. Passeron T, Bouillon R, Callender V, et al. Sunscreen photoprotection and vitamin D status. Br J Dermatol. 2019;181(5):916-931. doi:10.1111/bjd.17992 2. Maestro MA, Molnár F, Mouriño A, Carlberg C. Vitamin D receptor 2016: novel ligands and structural insights. Expert Opin Ther Pat. 2016;26(11):1291-1306. doi:10.1080/13543776.2016.1216547 3. Bouillon R, Carmeliet G, Verlinden L, et al. Vitamin D and Human Health: Lessons from Vitamin D Receptor Null Mice. Endocr Rev. 2008;29(6):726-776. doi:10.1210/er.2008-0004 4. Rosen CJ, Adams JS, Bikle DD, et al. The Nonskeletal Effects of Vitamin D: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev. 2012;33(3):456-492. doi:10.1210/er.2012-1000 5. Springbett P, Buglass S, Young AR. Photoprotection and vitamin D status. J Photochem Photobiol B. 2010;101(2):160-168. doi:10.1016/j.jphotobiol.2010.03.006 6. Petersen B, Wulf HC, Triguero-Mas M, et al. Sun and Ski Holidays Improve Vitamin D Status, but Are Associated with High Levels of DNA Damage. J Invest Dermatol. 2014;134(11):2806-2813. doi:10.1038/jid.2014.223 7. Bouillon R. Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(8):466-479. doi:10.1038/nrendo.2017.31 8. Lucas RM, Yazar S, Young AR, et al. Human health in relation to exposure to solar ultraviolet radiation under changing stratospheric ozone and climate. Photochem Photobiol Sci. 2019;18(3):641-680. doi:10.1039/C8PP90060D 9. Hilger J, Friedel A, Herr R, et al. A systematic review of vitamin D status in populations worldwide. Br J Nutr. 2014;111(1):23-45. doi:10.1017/S0007114513001840 10. Young AR, Claveau J, Rossi AB. Ultraviolet radiation and the skin: Photobiology and sunscreen photoprotection. J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):S100-S109. doi:10.1016/j.jaad.2016.09.038 11. Osterwalder U, Sohn M, Herzog B. Global state of sunscreens: Global state of sunscreens. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30(2-3):62-80. doi:10.1111/phpp.12112 12. Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels? Br J Dermatol. 2009;161(4):732-736. doi:10.1111/j.1365-2133.2009.09332.x
