Брой 6/2021
Д-р М. Сълева, Доц. д-р Л. Дурмишев, д.м., Проф. д-р Л. Митева, д.м.
Катедра “Дерматология и Венерология”, МУ – София ККВБ “УМБАЛ Александровска”
Базоцелуларният карцином (carcinoma basocellulare, БЦК) представлява най- често срещания тумор при хора с по-светъл фототип, като честотата продължава да нараства в световен мащаб. 1 Излагането на УВ радиация и най-вече кумулативната доза, натрупана през живота, е основен рисков фактор.
БЦК представляват хетерогенна група от тумори с хистопатологични и клинични характеристики, вариращи от суперфициални или нодуларни лезии с добра прогноза до обширни, резистентни на терапия карциноми, които подлежат на обсъждане от мултидисциплинарни комисии.
В последните години в практиката навлязоха нови терапевтични стратегии и съвременните гайдлайни за лечение на БЦК се обновиха.2
Прогнозата се определя най-вече от риска от рецидив или локално деструктивен потенциал н даден тумор.2
За поставянето на диагнозата задължително е необходима биопсия и хистологичното изследване. Ако лезията е по-обширна, се преценява дали пациентът да се насочи за цялостно оперативно отстраняване или системна терапия.3
Биопсията често потвърждава диагнозата БЦК, но някои тумори показват хетерогенна (смесена) хистологична картина. В тези случаи е трудно да се класифицира в конкретен хистологичен подвид.
В последните години се установиха важни молекулярни и генетични характеристики на БЦК като т. нар Хеджхог сигнален път ( Hedgehog signaling pathway, Hh).2 Съществена роля играе генът PTCH1, който води до активация на този сигнален път.4 Мутации в този ген се установят при пациенти с генодерматози, асоциирани с появата на множествени БЦЦ. В терапевтичен план инактивирането на сигналният път е основна цел при по-обширните, резистентни на терапия и неоперабилни тумори. При тези случаи е индицирана т. нар таргетна терапия, или инхибитори на хеджхог (hedgehog inhibitors, HhI). До момента са познати два орални препарата – Vismodegib и Sonidegib.3
БЦЦ метастсазира рядко. Изчислената честота на метастазите е 0.0028-0.55%.3 Основният проблем на тези тумори е локалната инфилтрация, деструкция и рецидив. Рискът от рецидив зависи от локализацията на тумора, хистологичния подвид, периневрална инвазия, имуносуперсия или предходни рецидиви. 2
Хирургични методи
Хирургичната ексцизия остава стандартно лечение при повечето БЦК. Класическа екцизия или микрографска хирургия на Мос (Mohs Micrografic surgery) се определя според вида на тумора (размер, локализация, предходен рецидив и др.). Мос хирургията е подходяща при тумори с по-висок риск от рецидив или тумори, локализирани в по-специфични анатомични области. Според проучване от 2014 г. рискът от рецидив при стандартна ексцизия на първичен БЦЦ е 12.2%,сравнен с 4.4% при Мос хирургията , а за рецидивиращ тумор е 13.5% при стандарта ексцизия и 3.9% при Мос хирургия 5.Съвременните гайдлайни предлагат границите на ексцизията при тумори с нисък риск от рецидив да са между 2-5 мм и между 5- 15 мм при лезии с висок риск.3
Лъчетерапия
Лъчетерапията е добра алтернатива за лечение на БЦЦ при по-възрастни или неподходящи за операция пациенти. Може да се приложи като външна лъчетерапия или брахитерапия. Също така като адювантна терапия, когато не е възможна ре- ексцизия на ненапълно отстранени лезии или периневрала ангажираност.2
Локални средсва, алтернативни на хирургичните методи при суперфициални БЦК
Imiquimod представлява модулатор на имунния отговор, предназначен за лечението на повърхностни БЦК и малки нодуларни БЦК. Прилага се 5 пъти седмично за 6 седмици. Неговото действие е основно насочено към Toll-like рецепторите и индуцирането на про-инфламаторните цитокини, активиращи антиген-презентиращите клетки и други компоненти на вродения имунитет, водещи до активен тн1насочен, антитуморен хуморален имуненен отговор.6
5 Флуороурацил (5 Fluorouracil, 5FU), пиримидинов аналог, е локално терапевтично средство, предназначено за лечение на повърхностни БЦК. Прилага се 2 апликации дневно за 2-4 седмици. Не съществуват много данни за дългосрочния му ефект, но в проучване върху 600 пациента със суперфициални БЦК, сравняващо 5 FU, Imiquimod и фотодинамична терапия, се оказва по-неефикасен от Имиквимод, но равностоен с ефекта от фотодинамичната терапия. 7
Физикално деструктивни методи
Фотодинамична терапия: (Photodynamic therapy PDT) с 5-аминолевулинова киселина (5-aminolaevulinic acid – ALA), или –метиламинолевулинат (МАL) е индицирана при суперфициални и малки нодуларни БЦК с дебелина по- малка от 2 мм. В проучване, сравнящо MAL-PDT с криотерапия при 60 пацинета с 112 лезии, с PDT е постигнат пълен отговор при 92-97% като в проследяване след една година са рецидивирали 9%, а след 3 години – 22% от туморите. 8
PDT е подходяща алтернатива при пациенти с множествени, суперфициални лезии, особено такива, локализирани на гърба, при които използването и нанасянето на имиквимод би било трудно.
Криотерапия
Криотерапия може да бъде прилагана при БЦК с нисък риск от рецидив. Клинични проучвания доказват, че е еднакво ефикасна, сравнена с PDT. 7 Козметичният резултат след криотерапия често е незадоволителен, оставяйки хипопигментации и цикатрикси. Възможно е локалните и физикални средства да се комбинират при някои случаи като PDT + Imiquimod или ритуксимаб и HhI, като пример.
Системно лечение при резистентен на терапия или авансирал БЦК
Химиотерапия – не съществуват клинични проучвания, проследяващи лечение на БЦК с класически химиотерапевтик. Поради множеството странични ефекти при по- възрастни пациенти се препоръчва едва като втора или трета линия на лечение, след липса на отговор към HhI.
Инхибитори на Hedgehog сигнален път.
Vismodegib e първата официално одобрена молекула, инхибитор на Hh. Мащабни проучвания като ERIVANCE и STEVIE (SafeTy Events in VIsmodEgib) с над 1200 пациента доказват висок процент на успеваемост при локално авансирал тумор (43%). 9 10
Vismodegib както и Sonidegib, вторият одобрен медикамент от този клас, показват сходни странични ефекти като мускулни крампи, dysgeusia, хронична умора, алопеция, и загуба на телесно тегло.
При пациенти с по-висок риск (множествени тумори, рисков хистологичен вариант, рискови анатомични зони, имуносупресия и др.) е необходимо проследяване веднъж годишно за 3-5 години 2.
В момента текат и нови клинични проучвания, показващи добър отговор при прилагане на актуалната имунотерапия Pembrolizumab (aнти тяло- блокиращо специфичния PD-1 рецептор на лимфоцитите) при локално авансирали БЦК. 11
В заключение БЦК е най-често срещания кожен тумор и терапевтичните опции биват подробно преразгледани и актуализирани в съвременните гайдлайни.
Стандартно лечение остава хирургичната ексцизия. Разбирането и познаването на молекулярните и генетични процеси, отговорни за развитието на този карцином, позволява развитието на съвременни стратегии, като HhI и имунотерапия при резистентните на лечение тумори.
1. Rubin AI, Chen EH, Ratner D. Basal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2005;353(21):2262-2269. doi:10.1056/NEJMra044151
2. Basset-Seguin N, Herms F. Update in the Management of Basal Cell Carcinoma. Acta Derm Venereol. 2020;100(11):adv00140. doi:10.2340/00015555-3495
3. Peris K, Fargnoli MC, Garbe C, et al. Diagnosis and treatment of basal cell carcinoma: European consensus–based interdisciplinary guidelines. Eur J Cancer. 2019;118:10-34. doi:10.1016/j.ejca.2019.06.003
4. Epstein EH. Basal cell carcinomas: attack of the hedgehog. Nat Rev Cancer. 2008;8(10):743-754. doi:10.1038/nrc2503
5. van Loo E, Mosterd K, Krekels GAM, et al. Surgical excision versus Mohs’ micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: A randomised clinical trial with 10year follow-up. Eur J Cancer. 2014;50(17):3011-3020. doi:10.1016/j.ejca.2014.08.018
6. Schön MP, Schön M. Imiquimod: mode of action: Imiquimod: mode of action. Br J Dermatol. 2007;157:8-13. doi:10.1111/j.1365-2133.2007.08265.x
7. Arits AH, Mosterd K, Essers BA, et al. Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorouracil for treatment of superficial basal-cell carcinoma: a single blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013;14(7):647-654. doi:10.1016/S1470-2045(13)70143-8
8. Basset-Seguin N, Ibbotson SH, Emtestam L, et al. Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy versus cryotherapy for superficial basal cell carcinoma: a 5 year randomized trial. Eur J Dermatol EJD. 2008;18(5):547-553. doi:10.1684/ejd.2008.0472
9. Sekulic A, Migden MR, Oro AE, et al. Efficacy and Safety of Vismodegib in Advanced Basal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2012;366(23):2171-2179. doi:10.1056/NEJMoa1113713
10. for the ERIVANCE BCC Investigators, Sekulic A, Migden MR, et al. Long-term safety and efficacy of vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma: final update of the pivotal ERIVANCE BCC study. BMC Cancer. 2017;17(1):332. doi:10.1186/s12885-017-3286-5
11. Borradori L, Sutton B, Shayesteh P, Daniels GA. Rescue therapy with anti-programmed cell death protein 1 inhibitors of advanced cutaneous squamous cell carcinoma and basosquamous carcinoma: preliminary experience in five cases. Br J Dermatol. 2016;175(6):1382-1386. doi:10.1111/bjd.14642
