Брой 6/2017
Д-р В. Павлова, гл. ас., д-р М. Шахид
Катедра Дерматология, венерология и алергология, Факултет по медицина, МУ – Плевен
Клиника по дерматология, УМБАЛ „Александровска” – София
Атопичният дерматит (АД) е хронично рецидивиращо, възпалително и силно сърбящо кожно заболяване с типична локализация, генерализирана сухота на кожата и фамилна обремененост. АД влошава значително психо-емоционалното състояние на пациентите и техните семейства, тъй като е свързан с една поливалентна свръхчувствителност и хронично протичане, което поставя постоянна доминантна за тези хора.
Етиопатогенетични фактори и патогенеза
Разграничават се основно четири етиопатогенетични фактори за АД – нарушена бариерна функция на кожата, наследственост, имунна дисрегулация и екзогенни въздействия. Напоследък, нарушената бариерна функция се смята за ключов фактор в патогенезата на атопичния дерматит. Тези пациенти са генетично с по-суха кожа, с повече рецептори за Staph. Aureus и по тази причина лесно навлизат дразнители, алергени и патогени в по-дълбоките кожни слоеве. Налице е имунна дисрегулация, а именно нарушен баланс между Th1 и Th2, деликатното равновесие е изтеглено към стимулация на Th2 и повишена продукция на IgE, което обяснява и тази свръхчувствителност.
В клиничното протичане се наблюдават две клинични фази – обостряне и ремисия.
Лечение на Атопичен дерматит (АД)
Предвид спецификата за заболяването се оформят следните лечебни цели:
1) Възстановяване на бариерната функция
2) Дълги ремисии
3) По-леки екзацербации
4) Висок профил на безопасност
Видовете лечения, прилагани при АД, са локално, системно, фототерапия и други средства (например Imunobor Biotic, TriOmega 1000+, антиоксиданти и др.)
Основният акцент пада върху локалното лечение, поради ограниченията на системното лечение. Групите медикаменти в локалното лечение са емолиенти (Lipobase, Nanobase), кортикостероиди (Locoid Crelo, Locoid Lipocream), комбинации на кортикостероиди и антибиотици (Fucicort, Fucidin H) и калциневринови инхибитори (Protopic 0,1%, Protopic 0,03%).
Тъй като АД е хронично заболяване, терапевтичната логика изисква дългосрочно лечение. Следователно, локалните кортикостероиди (ЛКС) са пръв избор при обостряне, но не са подходящи за дългосрочно лечение, поради редица странични действия – атрофия на кожата, телеангиектазии, хиперфункция на надбъбречната жлеза, тахифилаксия, фотосенсибилизация и др. Освен страничните действия, лечението, базирано на ЛКС не отговаря на терапевтичните цели за удължаване на ремисиите, по-леки екзацербации, възстановяване на бариерната функция и дългосрочна безопасност.
В последните години като алтернатива на ЛКС с мощен противоъзпалителен ефект, но без страничните въздействия върху кожата, се наложиха локалните калциневринови инхибитори (ЛКНИ). Представител на тази група е медикаментът Protopic®, който прекъсва цикъла на обостряне и осигурява продължителен контрол на АД. Активната му съставка е tacrolimus в две концентрации 0.1% за възрастни и 0.03% за деца. Лекарствената форма е маз, което се смята за предимство, тъй като поради липсата на вода във вехикулума няма риск от развитие на бактериални кожни инфекции.
Protopic® понижава стимулиращата активност към Т-клетките, инхибира освобождаването на възпалителните медиатори от кожните мастоцити, базофили и еозинофили и има имуномодулиращо действие. Според клиничните проучвания, вследствие експозиция на Protopic® се подобрява и бариерната функция на кожата. Protopic® е показан за лечение на умерен до тежък атопичен дерматит при възрастни и деца над 2 години, както и за поддържащо (проактивно) лечение на умерен до тежък атопичен дерматит. Ефективността на Protopic® е доказана в редица проучвания. Те показват отлични резултати в сравнение с плацебо и hydrocortisone 1%, по-висока ефективност на Protopic® при възрастни спрямо локален кортикостероид (p<0.001) и по-висока ефективност на Protopic при деца с АД спрямо hydrocortisone (p<0.001).
Tacrolimus ointment (Protopic®) е значително по-ефективен от hydrocortisone acetate при деца.
Protopic® е показан и за проактивно лечение
(Проф. Воленберг, 2008). То е дългосрочно, нискодозово, периодично прилагане върху засегната кожа и в периоди на ремисия. Целта е намаляване противовъзпалителната терапия, риска от рецидив и респективно удължаване на ремисиите. Проактивното лечението е финансово по-изгодно. В тези случаи Protopic® се прилага 2 пъти седмично заедно с емолиенти веднъж дневно. Във фазата на обостряне Ptotopic® се нанася върху засегнатите участъци 2 пъти дневно 2 часа преди или след нанасянето на емолиента. Може да се прилага върху всяка част от тялото, с изключение на лигавиците. След апликацията са възможни някои неприятни усещания като локално затопляне, които са по-слабо изразени, ако препаратът се нанася върху подсушена кожа. Усеща се 5 минути след прилагането, може да трае до час и изчезва до 1 седмица. Клинично проучване с tacrolimus показва, че “затоплянето” не налага прекъсване на лечението. Кожното “затопляне” е свързано с тежестта на АД.
По отношение на безопасността важни професионални организации публикуват положителни становища в полза на ЛКНИ. Това са ETFAD/EADV (2016), EADV Guidelines (2012) – Европейската академия по дерматология, AAD Guidelines (2014) – Американска академия по дерматология. Техните становища са, че Локалните калциневринови инхибитори (ЛКНИ) не повишават риска от малигненост и имуносупресия. Към тези становища се добавя и мнението за ефективност и безопасност на ЛКНИ при деца под две годишна възраст, включително и при бебета. Тези становища се подкрепят и от Българското дружество по дерматология и венерология (Допълнение към консенсус за АД 2012 г.: Дерматология и венерология, LIV брой 2/ 2016; AAD Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 2.; Management and treatetment of atopic dermatitits with topical therapies. J Am AcadDermatol 2014, 71, 116-132). Във връзка с данните за безопасност е важно да се отбележи, че Protopic® има специална концентрация за детската възраст – 0,03%.
Предимства на Protopic®
Protopic® не предизвиква кожна атрофия, не влияе деструктивно върху синтеза на колаген, системната абсорбция на препарата е незначителна.
Как се комбинират всички локални средства при лечение на АД в изпълнение на поставените терапевтични цели?
Остра фаза
При наличието на екземни лезии без инфекция се препоръчва най-слабия възможен локален кортикостероид според вида на лезиите. Добър избор е Locoid®. Locoid Crelo® – лице, гънки, нежни участъци, окосмени части. Locoid Lipocream® – за екземни лезии по тялото и при нужда от по-мощен ЛКС. Locoid Lipocream® е равен по ефект с умерените ЛКС, поради специалната липокрем форма, а с по-малко странични действия върху кожата.
При наличието на екземни лезии с данни за импетигинизация средство на избор за детската възраст е Fucidin H cream. Той е подходящ също и за приложение върху лице, кожни гънки и нежни участъци. За възрастни при импетигинирана екзема средство на избор е Fucicort cream. Той е подходящ за приложение по тялото, както и при по-тежки екземни процеси.
ЛКС във фазата на обостряне на атопичната екзема се прилагат 2-3 пъти дневно върху засегнатите участъци. Дозират се на принципа на FTU (finger type unit). Таблица 1 – дозиране по FTU (от брошурата Fucicort&Fucidin H).
Препоръчва се бързо превключване към Protopic®, обикновено след седемдневно лечение с ЛКС. Бързото превключване към Protopic® осигурява регулация на имунната реакция, противовъзпалителен ефект, възстановяване на бариерната функция при максимална безопасност. Protopic® се прилага 2 пъти дневно до овладяване на екземния процес и премахване на екземните лезии. След овладяване на екзацербацията се преминава към проактивна терапия.
Проактивна терапия
Protopic® се прилага веднъж дневно върху участъците, където са били екземните лезии и то само два пъти седмично. Това проактивно лечение може да се прилага продължително време – до 1 година. Благодарение на него ремисите се удължават и ако настъпи обостряне, то е с по-леки клинични изяви, които могат да се овладеят без приложение на ЛКС.
Емолиентна терапия
Емолиентите са локални форми, които хидратират (овлажняват) и/или омазняват (омекотяват и изглаждат) кожата.
Емолиентната терапия съпътства целия живот на пациентите с АД. При адекватно приложение на емолиенти в необходимите количества се поддържа бариерната функция на атопичната кожа и рискът от екзацербации намалява, т.е. удължават се ремисиите, което кореспондира с терапевтичните цели. От практиката се наложи като ефективна комбинацията на дневни и нощни емолиенти. Дневните са с по-лека текстура, кремообразни, по-приятни и по-лесни за нанасяне. Пример за такъв емолиент е Lipobase® cream. Той се нанася минимум 2 пъти дневно на цялото тяло. Нощните емолиенти са с по-богата текстура и с по-продължително действие. Такъв емолиент е Nanobase® cream. Той е ново поколение емолиент, който съдържа серамиди в наночастици. Нанася се само на екземните участъци или там където са били екземните лезии вечер преди лягане. Изстисква се внимателно количество колкото лещено до грахово зърно и на фин слой се нанася върху засегнатия участък на кожата. При нужда се изстисква втора доза, докато се покрие съответната област. Благодарение на Nanobase® cream кожата възстановява липсващите й серамиди и бързо активира своята бариерна функция. Необходимите количества емолиенти за седмица при пациентите с атопичен дерматит са приблизително 250 г за деца и 500-600 г за възрастни.
Изводи
Ключов елемент в локалното лечение на АД е проактивната и емолиентната терапия. Одобрен за проактивно лечение е Protopic® oint. 0,1% за възрастни и Protopic® 0,03% за деца. Комбинирането на адекватни количества емолиенти с проактивна терапия удължава ремисиите, възстановява бариерната функция на кожата и намалява тежестта на обострянето.
