Тютюнопушенето – отражение върху кожата

Брой 12/2004

Д-р С. Вълкова, д-р Г. Радославова
Клиника по дерматология и венерология, МУ Плевен

ВЪВЕДЕНИЕ
Тютюнопушенето e рисков фактор с изключително неблагоприятно отражение върху здравето и значително влияние върху общата смъртност. Разпространението на вредния навик в България нараства постоянно сред всички възрастови групи. Особено изразена е тази тенденция при жените, като делът на пушачките се увеличава от 16,7% през 1986 г. до 23,8% през 1996 г. и достига 29,8% през 2001 г. При мъжете всеки втори е пушач (49% през 1986 г., 49,2% за 1996 г. и 51,7% през 2001 г.). Нараства и консумацията на цигари сред младежите във възрастовата група 15-24 години (от 38,8% през 1996 г. на 41,3% през 2001 г.), като три четвърти от тях пушат ежедневно. На един българин се падат средно по 3407 цигари на година.

Според сведение на правителствената статистическа служба от април 1999 г. приблизително 28% от гражданите на Германия са пушачи от 15-годишни. Всеки от тях консумира средно 6300 цигари годишно. От 850 000 смъртни случая на годи­на в Германия, 140 000 се отдават на тютюнопушенето. При всеки втори причина за смъртта е заболяване на сърдечно-съдовата система, а при 1/4 тя е вследствие на злокачествен процес (в 80 % белодробен карцином, по-често срещан у мъжкия пол)1.

В една цигара се съдържат около 4000 химични съединения, като над 200 от тях са токсични (ни­котин, въглероден окис, толуол, цианид, нафта­лин и др.), а около 40 са канцерогенни (катран, тежки метали, нитрозамин, бензол и др.).1 Съществуват много доказателства за връзката между тютюнопушенето и някои вътрешни болести, но малко е известно за влиянието му върху най-големия орган на човека кожата. Целта на настоящия обзор e да представи в резюме съвременните аспекти на този проблем.

ВЛИЯНИЕ НАТЮТЮНОПУШЕНЕТО ВЪРХУ КОЖНОТО СТАРЕЕНЕ
Още през 1856 г. било установено, че съществува връзка между тютюнопушенето и ранното развитие на бръчки2. Скоростта на процесите на тъканно стареене е правопропорционална на степента на увреждане на съединителната тъкан с разрушаване на колагена и еластина. Възрастта на пушача плюс дневната дажба цигари (т.нар. pack years) са правопропорционални на риска за преждевременно развитие на бръчки, като при пушачи на повече от 50 години, той е 4,7 пъти по-висок от този при непушачи3. Само прекомерната слънчева експозиция все още е по-значителен рисков фактор за кожно стареене от тютюнопушенето. При едновременното им наличие рискът нараства до 11,4 пъти в сравнение с непушачите, тъй като двата агента взаимно потенцират ефекта си върху кожата4. Установено е, че при жените пушачки относителният риск за образуване на връчки е по-висок 3,1, отколкото при мъжете 2,3. Това вероятно се дължи на факта, че тютюневият дим ускорява хидроксилирането на естрадиола и води до хипоестрогенемия, която засилва сухотата и атрофията на кожата5.

Клетъчни и молекулярно-биологични механизми на кожното стареене
Оснобен субстрат на процесите на кожно стареене е съединителната тъкан. Тя е изградена от фибри (колагенови, ретикуларни и еластинови) и аморфна основна субстанция (съставена от протеогликани, гликопротеини, интерстициална течност и др.). Биосинтезът и разграждането на компонентите на съединителната тъкан се регулират от 16 вида специфични матриксни металопротеинази. Тяхната продукция се активира от цитокини като TNF-a, Interleukin-1, Interleukin-6 и свободни радикали (цигареният дим е основният екзогенен източник на свободни радикали). Кортикостероидите, витамин А и гама-интерферонът потискат биосинтезата на протеиназите6. Дисбалансът между процесите на формиране и разграждане на компонентите на съединителната тъкан води до промени във високоеластичните свойства на кожата, вследствие, на което се образуват бръчки. В култури от фибробласти е до­казано, че тютюнопушенето индуцира значителна експресия на металопротеиназите7 и намалява биосинтезата на колагена с над 40%. In vivo при пушачи е установена намалена продукция на колаген тип 1 с 18% и на колаген тип 2 с 22% в срабвнение с непушачи8.

НАРУШЕНИЯ в ЗАРАСТВАНЕТО НА РАНИТЕ
Необходими условия за нормалното протичане на възстановителния процес при раните са de novo синтез на колаген, неоваскуларизация, епителизация, предотвратяване на вторични инфек­ции, оптимална перфузия и снабдяване на тъканите с кислород и хранителни вещества, които осигуряват необходимата за тези процеси енергия.

Никотинът стимулира симпатиковите ганглии и отделянето на адреналин и норадре­налин, които причиняват вазоконстрикция и тъканна исхемия. Потиска се и пролиферацията на макрофаги и фибробласти, което благоприятства развитието на инфекции и белези. Съдържащият се в тютюневия дим въглероден окис притежава 300 пъти по-висок афинитет за свързване с хемогло­бина от кислорода. Последиците от това са намален транспортен капацитет на хемоглобина и забавено и редуцирано отдаване на кислород към тъканите, които засилват клетъчната хипоксия и аноксия.

Тютюнопушенето води до увеличение нивото на плазмения фибриноген с повишаване вискозитета на кръвта, засилено образуване на микротромби, намалена перфузия и хипоксия9. Експериментално е доказано, че никотинът и въглеродният окис благоприятстват тромбоцитната агрегация10 и възпрепятстват синтезата на простациклини11. В резултат рискът от тромбоза при пушачите е многократно повишен. Нарушенията в синтеза на колагена, свързани със засилената експресия на матриксните металопротеинази, също допринасят за забавеното зарастване на постоперативни рани и кожни трансплантати при пушачи12. От значение е фактът, че негативният ефект на тютюнопушенето върху оздравителния процес е обратим. С пълно отказване на цигарите от една до три седмици преди и след планирана операция може да се постигне значително подобрение във възстановяването на постоперативните цикатрикси.

ТЮТЮНОПУШЕНЕ И ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Палмо-плантарна пустулоза и палмо-плантарна екзема
Относителният риск за развитие на палмоплантарна пустулоза при пушачи е 7,2 пъти по-висок в сравнение с непушачи13, но конкретната връзка между тютюнопушенето и развитието на заболяването вее още не е уточнена. Предполага ее, че определяща роля имат неутрофилите, които претърпяват морфологични и функционални промени под въздейетвие на цигарения дим14. Значение има и индуцираната от него промяна в екепрееията на N-ацетилхолиновите рецептори15.

Тютюнопушенето оказва влияние не само върху развитието и протичането на заболяванията, но и намалява ефекта от проведената терапия. Балнео-PUVA терапията при хронична палмоплантарна екзема води до пълно оздравяване при 31 % от непушачите и само при 13% от пушачите16.

Псориазис
Множество ендогенни и екзогенни етимули от различно естество благоприятстват пре­хода от латентен в клинично изявен пеориазис. Съществуват изследвания, които потвърждават връзката между тютюнопушенето и отключването на заболяването, както и по-тежкото му протичане при пушачи17. Рискът за развитие на псориазис нараства е количеството на изпушените цигари, като при жените е 3,2, при мъжете 1,6, а при пустулозните форми достига 9,9.18 При пациенти непушачи е положителна фамилна анам­неза относителният риск за отключване на болестта възлиза на 7,8, докато при фамилно обременени пушачи е многократно по-висок около 24.

Атопична екзема
В множество проучвания е доказано, че нивото на общите IgE антитела при активни пушачи е по-високо в сравнение е непушачите19. Децата, чиито майки еа пушили по време на бременността, имат завишени стойности на IgE, IgA и IgG3 и по-изразено предразположение към атопия в срав­нение с децата на майки непушачки20. Увеличените IgE антитела участват в патогенезата на атопичния дерматит и повишават риска за преждевременно развитие на заболяването.

Уртикария
Уртикарията е полистиологично заболяване с алергична и неалергична патогенеза. Повечето случаи на системни алергични реакции са вследствие на инхалаторни алергени, лекарствени средства и др. Никотинът е по-рядко срещан етиологичен фактор, но Lee IW и сътр. съобщават за 19-годишен младеж в Корея, който развива рецидивиращ уртикариален обрив след пушене21.

Акне и хидрозаденит
Честотата на акнето при активни пушачи е значително по-висока (41 %) в сравнение е непу­шачите (25%) и нараства е броя на консумираните цигари.22
Наред с генетичната предиспозиция и затлъстяването тютюнопушенето също е фактор, който благоприятетна развитието на хидрозаденит. Кьоних и сътр. са установили, че 56 (89%) от 63 пациенти с хидрозаденит са активни пушачи, като съотношението мъже/жени е почти еднакво (85%/84%)23.

|Остри кондиломи
Съществува тяена връзка между тютюнопушенето и развитието на инфекции, причинени от човешки папиломавируеи тип 6 и тип 11. В проспективно проучване24 Фелдман и сътр. установяват три пъти по-висока честота на кондиломи при пушачи. Констатиран е и три пъти по-висок риск за развитие на заболяването както при мъжете, така и при жените пушачи (съответно 5,2 и 3,7 пъти).

Инфекции е вируси тип 16 и тип 18 могат да доведат до развитие на цервикален карцином и генитална папулоза тип M. Bowen. вероятно тютю­нопушенето благоприятства развитието на не­оплазия чрез потискане активността на лангерхансовите клетки и клетъчномедиирания имунитет25. Подобен е и механизмът, отговорен за развитието на кондиломи.

Спиноцелуларен карцином
Рискови фактори за развитието на епиноцелуларен карцином са прекомерното УВ облъчване, хронични дегенеративни и хронични възпалителни кожни промени, имуносупресия, вирусни инфекции и химични карциногени като съдържащия се в цигарите катран. Установено е, че при пушачите съществува 50% по-висок риск за развитие на спиноцелуларен карцином в сравнение е непушачи26. В комбинация с консумация на концентрати тютюнопушенето увеличава многократно риска от възникване на спиноцелуларен карцином на долната устна1.

Малигнен меланом
Все още не е доказано, че тютюнопушенето има отношение към възникването на малигнения ме­ланом, но е известно, че вредният навик се отразява негативно върху протичането на заболяването дебелината на началния тумор е по-голяма, по-висок e рискът от развитие на метастази, прогнозата е по-лоша27. Основна причина за това е влиянието на тютюневия дим върху имунната система с промяна в клетъчния и хуморалния имунитет.

Лупус еритематозус
Тютюнопушенето се разглежда като рисков фактор за развитие на автоимунни заболявания, вкл. дискоиден и системен лупус еритематозус, като рискът нараства с увеличаване броя на изпушените цигари28. В допълнение вредният навик намалява ефекта от терапията със синтетични антималарици (90% повлияване при непушачи и само 40 % при пушачи)29. Това се обяснява с два ме­ханизма: никотинът възпрепятства трансмембранния транспорт и кумулацията на препаратите в клетката, което е причина за намаления им стабилизиращ ефект върху лизозомалните мембрани; съдържащите се в цигарения дим полициклични въглеводороди ускоряват елиминирането на синтетичните антималарици чрез индуциране на ензимната система цитохром Р450.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Незабисимо от непрекъснато увеличаващата се честота на тютюнопушенето и многобройните изследвания, посветени на отражението му върху човешкото здраве, все още липсват достатъчно познания за причинените от него патологични молекулярни процеси в кожата. Все още не са идентифицирани и детайлно изследвани всички съдържащи се в цигарите субстанции. Неизяснено остава точно кои вещества и чрез какви механизми причиняват появата или утежняват протичането на дерматологичните заболявания и кои ко-фактори усилват тяхното действие.
Въпреки това значителният дял на тютюнопушенето в етиологията на някои кожни заболя­вания е съществен факт, който би допринесъл за тяхната превенция. Важна задача както на дер­матолога, така и на общопрактикуващия лекар е да разяснят рисковете от консумацията на цигари на пациента и да повлияят за отказа му от вредния навик.