Брой 8/2015
Д-р Р. Павлова-Еленкова, Д-р И. Попова, Д-р М. Сълева-Статева, Доц. д-р М. Балабанова, Проф. д-р Л. Митева
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет – София
Различните видове и подвидове кожни тумори се индуцират от разнообразни екзогенни и ендогенни фактори. Експозицията на ултравиoлетови (УВ) лъчи играе съществена роля в етиологията на кожните тумори. Други фактори са йонизиращата радиация, инфекциозни агенти, разнообразни химични карциногени и хроничното възпаление. От ендогенните фактори като най-важни могат да се посочат полът, възрастта и фототипът.
Електромагнитният спектър се състои от ултравиолетови лъчи, видима светлина, инфрачервени лъчи, гама и рентгенови лъчи. Видимата, ултравиолетовата и инфрачервената радиация не предизвикват йонизиране на молекулите и се означават като нейонизиращи лъчения.
УВ лъчите, излъчвани от слънцето и от изкуствени източници, са признат карциноген от Световната Здравна организация (СЗО) и от Американската асоциация по храните и лекарствата (FDA).
УВ лъчите се разделят на три вида: УВA лъчи, които водят до остаряване на кожата и увреждат ДНК на клетките й. Те имат по- голяма дължина на вълната и по-малко енергия, проникват дълбоко в кожата, като увреждат колагеновите и еластичните влакна в дермата, допринасяйки и за развитието на кожни тумори. УВБ лъчите са с по–малка дължина на вълната и по–голяма енергия, директно увреждат ДНК на кожните клетки. Това са лъчите, които водят до изгаряне на кожата при излагането й на слънце и се свързват с повечето видове рак на кожата. УВC лъчите не проникват през атмосферата.
Интензитетът на УВ лъчите зависи от различни фактори като надморската височина, географската ширина, позицията на слънцето, метеорологичните условия, озоновия слой и поведението на хората.
Географска ширина – по-близо до екватора нивото на УВ радиацията е по-високо. Това се дължи на по-близкото разположение на слънцето, като по този начин слънчевите лъчи преминават по-кратко разстояние през атмосферата и имат по-малко възможности да се отразяват и разсейват. Същевременно, озоновият слой, който намалява количеството УВБ лъчите, достигащи земната повърхност, е по-тънък в екваториалните региони.
Надморска височина – с нарастването на надморската височина, количеството УВ радиация също се увеличава. Това се дължи отново на по-краткото разстояние, което преминават УВ лъчите преди да достигнат земната повърхност. На всеки 1000 м надморска височина УВ радиацията се увеличава с 8-12%.
Позиция на слънцето – нивото на УВ радиацията се променя в рамките на деня и на годината. За всеки един ден е най-висока в обедните часове, с пик по време на лятното слънцестоене и с най-ниски стойности при зимното слънцестоене.
Фактори на средата – облачността е един от най-важните фактори, които влияят на УВ лъчите. При много облачно време може значително да се намали количеството, което достига до земята. Въпреки това обаче, повече от 50 % от тях преминават и през облаци. Има и някои метеорологични ситуации, при които променливата облачност дори може да увеличи УВ лъчите, тъй като те се отразяват от разпръснатите облаци. Други фактори са различните отразяващи повърхности като сняг, светъл пясък, пътните настилки и водните източници. Така например чистият сняг може да я засили с 80%, а сухите пясъчни плажове – с 15%.
Озонов слой – формира се от озона и е изключително важен за климата и здравето на хората. Озоновият слой се намира на 10-50 км над земната повърхност, най-тънък е над тропическия пояс (около екватора) и е с най- голяма плътност над полюсите. Той играе ролята на биологичен филтър, като пропуска само УВ А лъчите, частично УВ Б и не пропуска изобщо УВ С лъчите. По този начин предпазва кожата от вредното действие на УВ Б лъчите върху кожата и други органи в човешкото тяло.
Първите сведения за изтъняване на озоновия слой са съобщени 1958 г., но тогава никой не обръща внимание на това. През 1970 г. е измерено драматичното изтъняване на озоновия слой. През 1974 г. група учени откриват взаимовръзката между окисите на хлора и изтъняването на озоновия слой. В резултат на това започва да се говори за наличието на Озонова дупка.
Под понятието Озонова дупка не трябва да се разбира липса на озон в даден участък, а само изтъняването на озоновия слой. Този процес има сезонен характер. Озоновата дупка се появява на пролет над Антарктика. Най–голяма е била през 2000 г., когато е достигнала рекордните 29.9 млн.км2. Следващите години тя намалява, като изключение правят 2003 г. и 2005 г., когато пак се разширява, но не достига размерите от 2000 г. През 1997 г. се установява, че Озоновата дупка не е само една, а такава се е образувала над Арктика, както и още много, които траят няколко седмици или дни.
От първостепенно значение за изтъняване на озоновия слой са хлорфлуорвъглеводородите или фреоните. Те се използват масово в производството на пластмаси, аерозолни опаковки, хладилни и климатични инсталации, автомобилни радиатори. Атакувани от ултравиолетовите лъчи в стратосферата, те се превръщат в свободни хлорни атоми, които влизат в реакция с озона многократно. Изчисленията показват, че един хлор може да предизвика разпадането на 100 000 молекули озон. Сред причинителите на разпадането на озоновия слой са и директните емисии от азотен окис от самолетите. Други озоноразрушаващи вещества са: халоните или пожарогасителните агенти (съдържащи хлор и бром), пестицидите, използвани в производството на изолационни и опаковъчни материали, както и почистващите препарати. Към тези вещества могат да бъдат добавени и въглеродния диоксид, сулфатните аерозоли, прахообразните частици, които са причина и за т.нар. “парников ефект“, който води до повишаване на температурите, до глобално затопляне на климата на Земята и топенето на ледените шапки. В резултат на изтъняването на озоновия слой, нивата на УВ Б лъчите се покачват няколко процента в периода 1979 г. – 1998 г. Учените са предупреждавали, че ако не се спрат вредните емисии на хлор–съдържащите съединения, УВ индекса ще се покачи от 6-7 (висок) до 15 (екстремен) през 2040 г. и до 30 през 2065 г. На 16 септември 1987 г., е подписан Монреалския Протокол за защита на озоновия слой. В него са идентифицирани главните веществата, които го нарушават и той поставя ограничения за тяхното производство. През 2014 г. нивата на тези химикали са намалели с около деветдесет процента от рекорда през 2000 г. По последни данни на НАСА, озоновата дупка е намаляла многократно и през 2040 г. се очаква тя да достигне до 12 млн.км2. До края на века се очаква тя да се затвори напълно и ерата на голямата озонова дупка ще остане в миналото.
Навиците на индивида играят ключова роля относно експозицията на УВ радиация и имат много по-голямо значение в определянето на индивидуалния риск, отколкото увреждането на озоновия слой. Едно проучване установява, че само една трета от американците използват някаква форма на фотозащита, включително нанасянето на фотопротектор, носене на шапки, слънчеви очила, дрехи с дълги ръкави или престой на сянка.
Добре известно е, че както УВБ, така и УВА лъчите имат карциногенен ефект при бозайници. Те имат имуносупресивен ефект, което е от съществено значение при фотокарциногенезата. ДНК е главният епидермален хромофор, чийто абсорбционен спектър е най-висок за УВС и постепенно намалява за УВБ и УВА лъчи. Когато ултравиолетовите лъчи достигнат кожата, те се абсорбират от пиримидиновите бази на ДНК и след какскада от фотохимични реакции се стига до образуване на фотопродукти. Те водят до образуването на ковалентни връзки между съседните пиримидинови бази. Това са обичайните участъци, в които възникват мутациите. Непоправените или неправилно възстановени пиримидинови димери водят до мутации, които са много специфични за УВБ-лъчите. При тях цитозинът (С) се заменя с тимин (Т). Изследването на голяма серия от спиноцелуларни карциноми (СЦК) установява, че при 90% от тях има мутация в р53 гена със замяна на цитозин в тимин при 70% от случаите.
Ултравиолетовите лъчи водят до образуването на „sunburn cells“, които са апоптотични кератиноцити. Установено е, че инактивирането на гена р53 при мишки води до намаляване броя на sunburn cells.
Макар и в не толкова голяма степен, УВА лъчите също играят роля за възникването на кожните карциноми. Те са от особено значение, тъй като представляват по-голямата част от ултравиолетовите лъчи, които достигат до кожата, преминават през стъкло и не се блокират при използване на фотопротектори.
Освен слънцето, съществуват и изкуствени източници на ултравиолетови лъчи. Тези, които се използват за терапевтични цели са с малък риск за възникване на кожни карциноми. В едно голямо проучване е изчислено, че годишният риск от възникването на немеланомни кожни карциноми (НМКК), свързани с УВБ радиация, е по-малък от 2%. По-голям е рискът при PUVA терапията (псорален плюс УВА лъчи), особено при хора от първи и втори фототип. Скорошни проучвания посочват, че използването на солариуми, които излъчват главно ултравиолетови А лъчи може да е свързано със значително повишаване честотата на базоцелуларен (БЦК), спиноцелуларен карцином и меланом.
Времетраенето и вида на слънчевото излагане могат да повлияят по различен начин на риска от различните видове карциноми. СЦК се влияе от общата доза ултравиолетови лъчи, натрупана през целия живот, както и от факторите на околната среда. БЦК и меланомът са свързани със слънчевото облъчване през детството. Най-важен фактор са броят на слънчевите изгаряния и особено тези, водещи до образуване на мехури.
Старателната противослънчева защита е необходима през целия живот, ако искаме да запазим кожата си красива и здрава дълги години. Тя трябва да се прилага от всички – не само от пациентите със свръхчувствителност към светлината, но също така и от здравите хора. До 20-годишна възраст човек получава около 80% от общото UV-облъчване за целия си живот. Това изисква ефективна фотозащита както за децата, така и за възрастните. Кожата на малките деца се отличава от кожата на възрастните – тя е по-тънка, в нея се съдържат малко количество клетки, произвеждащи меланин, поради което защитните механизми срещу UV лъчите са недоразвити. Поради това тя много лесно се поддава на слънчеви изгаряния, а уврежданията, предизвикани от UV лъчите, често са необратими. Научно е доказано, че слънчевите изгаряния в детската възраст са основен рисков фактор за развитието на злокачествен меланом. Затова най-малките трябва специално да се пазят от слънцето.
