Брой 8/2015
Д-р М. Алексиева, гл. ас.
Катедра експериментална и клинична фармакология, дерматология и венерология, МУ – Плевен
Антимикробната резистентност заплашва ефективната превенция и лечение на голям брой инфекции, причинени от бактерии, вируси и гъбички. Проблемът резистентност присъства във всички части на света. В 2013 година има близо 480 000 нови случая на лекарствена резистентност. Световната здравна организация (СЗО) 2014 година съобщава данни от международно проучване върху антимикробната резистентност, разкриваща че този проблем е настоящ, а не бъдеща опасност. Антимикробната резистентност поставя под висок риск възможностите за лечение на банални инфекции в болниците и обществото. Болниците в Европа ежедневно се сблъскват с микробната резистентност. Инфекциите с резистентни бактерии затрудняват прилагането на подходяща антибиотична терапия, водят до усложнения при пациентите, увеличен болничен престой, по-тежко заболяване и др.
Антимикробната резистентност по дефиниция представлява устойчивостта на микроорганизмите на антимикробни субстанции, които обичайно са ефективни при лечение на инфекция, причинена от съответния патоген.
Как се развива резистентност?
Някои микроорганизми развиват механизми за оцеляване в присъствие на антибиотик. Механизмите за оформяне на резистентност са различни – чрез хромозомни мутации, трансфер на информация за устойчивост от един микроорганизъм на друг чрез плазмиди и др. Резистентността на микробите се осъществява чрез промяна в структурните им характеристики, а именно промяна в клетъчната стена или продукция на ензими от микроорганизмите, които инактивират антбиотиците.
Развитие на бактериална резистентност
Съществуват различни бактерии и някои от тях са с такава структура и физиология, че по природа те са резистентни към голям брой антибиотици. Например, ограничената пропускливост на клетъчната стена прави Pseudomonas aeruginosa изключително труден за ерадикация от много антибиотици. Други бактерии развиват резистентност постепенно. Има три основни механизма, по които бактериите развиват резистентност:
• поява на резистентност като резултат от мутация в бактериалната хромозома
• индукция на резистентност като резултат от експозиция на антибиотици
• придобиване на резистентност чрез трансфер на плазмиди или друг генетичен материал
Резистентност, вследствие на хромозомни мутации
Голяма популация от чувствителни на антибиотици бактерии изглежда съдържат и „мутанти”, които са относително резистентни на лекарството. Докато чувствителните на антибиотика бактерии умират, другите може да продължат да виреят, предавайки антибиотичната резистентност на тяхното потомство. Това е една от причините старите лекарства като пеницилин да загубят ефективността си да ерадикират бактериите при всяка употреба. Хромозомна мутация е промяна в последователността в базите на ДНК молекулата. Мутациите в бактериалната хромозома може да увеличат способността за оцеляване на бактериите в конкретна среда, предоставящи конкурентни предимства измежду други бактерии. Понякога резистентност, която се появява като резултат от случайна мутация, се развива относително бавно и това обикновено води до намаляване на мутиралите видове. Тази форма на бактериална устойчивост не представлява голяма пречка в лечението на инфекции.
Индукция на резистентност
Въпреки, че резистентността към антибиотици се получава като резултат от мутации, по-често тя се придобива чрез индукция от самите антибиотици. Присъствието на антибиотици може да активира ген в бактериалната хромозома да продуцира ензим, способен да унищожи антибиотика. Повторната експозиция на антибиотик увеличава вероятността да се индуцира резистентност. Бета-лактамазата е пример за ензим, който се произвежда от някои бактерии. Той инактивира бета-лактамния пръстен у антибиотици с такава химическа структура.
Трансфер на резистентност
Тази резистентност възниква чрез трансфер на гени от резистентни към възприемчиви бактерии посредством процесите трансформация, трансдукция и конюгация (сливане). Трансфер на бактериални гени, кодирани за лекарствена устойчивост възниква най-често чрез конюгация. Възможно е трансферът на ДНК и развитие на резистентност да се осъществи чрез т.нар плазмиди, които всъщност са малки участъци от ДНК в цитоплазмата. Резистентност, която се трансферира чрез плазмиди, се нарича плазмид медиирана резистентност.
Нарастващата резистентност към редица антибиотици заплашва успешната терапия на инфекциите.
Ето защо е от първа необходимост да се полагат усилия за избягване развитието на резистентност.
Бактериите развиват резистенност, когато антибиотиците се използват прекалено дълго или концентрацията им е прекалено ниска за ерадикация на патогените. По тези причини повечето консенсуси за антибиотично приложение апелират за прецизната им употреба, а именно:
• Да се избягва ненужната употреба на локални и системни антибиотици
• Антибиотиците да се употребяват само в строги индикации
• Да се ограничи употребата на широкоспектърни антибиотици
• Да се настоява пациентите да се придържат към предписаното от лекаря – приложение на назначения антибиотик в точната доза и продължителност
• Ограничен период на прием според характеристиките на съответния антибиотик
• За локална употреба да не се използват антибиотици, налични и за системно приложение. Независимо, че се използват локално, най-често върху кожата, антибиотиците имат системна резорбция и механизмът за развитие на резистентност се задейства. Висока системна резорбция след локално приложение имат гентамицин, неомицин, еритромицин, клиндамицин и др.
Според данните за резистентността при локалните антибиотици, като най-надежден се откроява Fusidic Acid (Fucidin crème).
Fusidic Acid (Fuicidin crème) или нейната сол Natrium fusidatum (Fucidin ointment) се използват в клиничната практика повече от 50 години и все още няма изолиран резистентен щам. Разглеждайки Fucidin от позицията на темата резистентност, се оформят следните негови характеристики и предимства:
• Висока активност срещу кожните патогени, включително и метицилин резистентните стафилококи
• Бързо действие – Fucidin инхибира протеиновата синтеза в бактериалната клетъчна стена и само след 30 минути започва убедителна ерадикация на колонии стафилококи.
• Стероидна структура – благодарение на тази специфична структура Fucidin не се инактивира от бактериалните ензими, което предотвратява развитието на резистентност
• Висока пенетрантност – прониква в дълбоките кожни слоеве в ефективни концентрации и ерадикира патогените от повърхността до хиподермата
• Ниска системна резорбция – няма опасност от развитие на резистентност
• Липсва кръстосана резистентност
• Fucidin присъства в по-голямата част от света само в локалните си форми – крем и маз
Разглеждайки резистентността и в частност резистентността на кожните патогени към локалните антибиотици, препоръчвам Fucidin като средство на първи избор при всички бактериални кожни инфекции – повърхностни и дълбоки. Той е с висок профил на безопасност, което го прави и първи избор в кърмаческа и детска възраст.
