Брой 4/2004
Ж. Казанджиева, А. Николова, Н. Цанков
Клиника по дерматология и венерология, МФ София
През 1982 г. Mulliken и Glowacki предлагат класификация на васкуларните вродени аномалии, основана на биологични характеристики. Те отличават две големи категории вродени съдови промени: хемангиоми и васкуларни малформации. Хемангиомите са бенигнени тумори, които преминават през пролиферативна фаза, последвана от стабилизация и евентуална спонтанна инволюция. васкуларните малформации са структурни аномалии на съдовете. Те нямат спонтанно обратно развитие и при тях не се наблюдава пролиферация на ендотелните клетки.
Хемангиомите са най-честите бенигнени тумори в детската възраст.Те се срещат до 2,6% в бялата раса. Разделят се на три вида повърхностни, дълбоки и смесени. Повърхностните хемангиоми са яркочервени, добре отграничени плаки или нодули, докато дълбоките кавернозни хемангиоми обикновено са синьо-червени или с цвета на кожата. Прогнозата е добра за голяма част от хемангиомите. Около 50-60% от тях претърпяват обратно развитие до петата година от раждането. Смята се, че при около 20% от децата има остатъчни промени, най-често телеангиектазии, атрофия или хипопигментни участъци в засегнатата област на кожата. Тези остатъчни промени най-често се наблюдават при дълбоки хемангиоми. При тях чести усложнения са улцерациите и цикатриксите, които остават след тях.
При хемангиомите се възприема изчаквателно поведение, тъй като те са бенигнени и често претърпяват спонтанна регресия. Има обаче определени групи хемангиоми, които изискват терапевтична намеса, и това са:
♦ бързо растящите хемангиоми в областта на лицето
♦ хемангиоми, които са локализирани в областта на гениталиите, ануса, очите, орофарингеално и ларингеално
♦ хемангиоми, при които се наблюдава улцериране в отделни участъци със или без вторична инфекция
♦ синдромът на Kasabach-Merritt
♦ дисеминираната хемангиоматоза
♦ хемангиоми, които кървят при травма
Лечението на хемангиомите е сложен процес и включва различни методи, като хирургична резекция, криотерапия, йонизираща радиация, системна кортикостероидна терапия, а-интерферон, лазерни интервенции и др.
Лазерите, използвани за терапевтично повлияване на хемангиомите, обхващат обикновено светлинния спектър между 515 и 1200 нанометра. Първият лазер, използван за премахване на хемангиоми, е аргоновият. Поради сериозни странични ефекти, като хипертрофични белези и трайна хипопигментация, този лазер постепенно е заместен от други, които действат на принципа на селективната термолиза и осигуряват по-добри крайни резултати.
В Клиниката по дерматология и венерология към МБАЛ „Александровска”, Медицински факултет София, разполагаме с една от най-модерните системи за лечение на хемангиоми Vasculight™Elite. Vasculight™Elite е комбинирана система, състояща се от многопулсов светлинен източник и Nd YAG лазер. Тази комбинирана система дава възможност за лечение на различни доброкачествени кожни васкуларни лезии, като хемангиоми, телангиектазии, розацеа, вени на долните крайници и венозни малформации. При Vasculight™Elite може да се избере различна дължина на вълната за повлияване на отделните съдови малформации. Изборът зависи от вида и дълбочината на кръвоносните съдове, както и от типа кожа, определен по Fitzpatrick.
Представяне на случай
Анамнеза: Пациентката е 9-годишно момиче, което от раждането си има хемангиом, разположен в лявата скапуларна област. По данни на майката хемангиомът постепенно нараствал, а от две години започнал да кърви. Майката смята, че постепенно засилващият се дискомфорт и кървене се дължат на носенето на училищната раница, която травмирала съдовете в засегнатия участък.
Дерматологичен статус: Патологичните изменения са локализирани по кожата на лябата скапуларна област и се представят от еритемна плака, надигната над околната кожа, с резки граници и мекоеластична консистенция при палпация.
Терапия: Използвахме Nd YAG лазер, включен в системата на Vasculight™Elite при дължина на вълната 1064 нм, с енергия 120 J/cm2, за 8 процедури. Допълнително за отстраняване на повърхностната съдова част от хемангиома използвахме вградения в същата система многопулсов светлинен източник с дължина на вълната 550 нм и енергия 37 J/cm2 за 2 процедури. След последния сеанс при пациентката се наблюдаваха единствено хипери хипопигментни промени на третирания участък, които са преходни и се очакба да преминат в рамките на 6 месеца.
Терапията на хемангиоми на принципа на селективна фототермолиза е много успешна. За да се постигне добър резултат обаче, е необходимо индиввидуално при всеки един пациент да се подберат точните параметри на дължина на вълната, времетраене на пулса и количество отделена енергия.
Контраиндицирани за този тип лечение са пациенти с неопластични заболявания, бременни жени, пациенти с диабет, пациенти, които приемат антикоагуланти или фотосенсибилизиращи медикаменти. Особено внимателно трябва да се третират пациенти със склонност към образуване на келоидни цикатрикси.
Непосредствено след процедурата, особено ако локализацията на хемангиомите е в областта на носа и бузите, се образува силен оток, който трае 3 до 7 дни. Обикновено в третираната област кожата променя цвета си до сивосин и тази промяна трае 5 до 15 дни. След това в повечето случаи остава ръждивокафяво оцветяване, което изчезва за 1 до 3 месеца. Възможни са странични ефекти като лека промяна в кожния релеф и преходна хипоили хиперпигментация при пациенти с по-тъмна кожа. Много рядко е възможно да се образуват хипертрофични цикатрикси, най-често при пациенти с генетична предиспозиция.
Литература
1. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: classification based on endothelial cell characteristics. Plast ReconstrSurg 1982, 12, 412-20
2. Harper J, Oranje A, Prose N. Vascular and Lymphatic anomalies. In: Textbook of Pediatric Dermatology. Blackwell Science, Oxford, 2000
3. Cantatore J, Kriegel D. Laser surgery: An approach to the pediatric patient. J Am Acad Dermatol, 2004, 50, 165-185
