Брой 5/2021
Доц. д-р В. Брощилова, Д-р Е. Найденова, Доц. д-р В. Кантарджиев
Отделение по кожни и венерически болести, ВМА – София
Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, Медицински университет „проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна
Резюме
Персистиращият лимфедем често се комплицира с хроничен рецидивиращ еризипел и хипертрофични пролиферативни вегетации по типа на Elephantiasis verrucosа nostras. Повлияването на тези усложнения представлява огромно терапевтично предизвикателство, изискващо комплексна медикаментозна и физиотерапевтична грижа. Настоящият обзор представя съвременните аспекти в патогенезата и лечението на тази сложна мултидисциплинарна нозологична единица, акцентирайки върху нова шейв техника с последваща компресивна грижа, верифицирана като надеждна терапевтична модалност при резистентните на лечение пациенти.
Въведение
Лимфостазата е състояние за затруднен лимфен дренаж, предизвикващ повишено интравазално налягане, увеличена ендотелна перметрация и изразен интерстициален едем. Хронифицирането на процеса води до персистиращ оток на тъканите, повишен протеинен компартимент с последваща дермална фиброза (1). Суперпонирани бактериални инфекции обуславят епидермална пролиферация с хиперкератоза и индурация на подлежащата дерма. Най-често засегнатите зони са тези с изразен ортостазен натиск, а именно долни крайници и скротум (2). Смята се, че между 140 до 250 милиона души страдат от хроничен лимфедем в световен мащаб. Особено често лимфедемът се наблюдава при пациенти с хронична венозна стаза и обезитас. В развитите страни преобладаваща е кохортата на пациенти с малигнени заболявания.
Клинични характеристики
Етиологичната предпоставка разграничава първичен и вторичен лимфедем. Първичните форми се развиват вследствие конгенитални аномалии в структурирането на лимфната тъкан (конгенитална аплазия или хипоплазия на лимфните съдове, Nonne-Milroy syndrome и т.н) (3). Вторичните са компликации от предшестващи инфекциозни процеси (стрептококов дермо-хиподермит, филареаза и др.), метаболитни дисфукции (обезитас, хронична венозна недостатъчност) и постоперативни усложнения (радикални ексцизии с различни по обем лимфни дисекции) (4).
Характерен клиничен признак за наличен лимфедем е подуването и удебеляването на надлъжната кожна гънка на средният пръст на долен крайник, описано за първи път през 1887 г. от Моritz Kaposi и по-късно през 1976г. от Stemmer, известно като симптом на Kaposi-Stemmer (5). Персистиращият, терапевтично неподатлив на повлияване лимфедем оформя дермална фиброза с последваща епидермална пролиферация, предаваща на кожата верукозен, “мъхест” вид. Това е краен стадий на хроничния лимфен застой, известен като Elephantiasis verrucosа nostras (6,7).
Наред с изразената деформация на крайника и увеличаването на обема му, пролиферацията на епидермиса води до формиране на верукозни вегетации, които задържат колонии от аеробни и анаеробни бактерии, поддържащи увеличен инфекциозен индекс като предпоставка за хронично рецидивиращ еризипел (9). Честите епизоди на бактериален дермо-хиподермит довеждат до допълнителна функционална инсуфициенция на лимфните пътища, агравирайки наличния лимфедем (10). Този circulus viciosus обуслява персистиращ патогенетичен терен, изискващ комплексен терапевтичен подход, насочен към физикални мерки за редукция на тъканната пролиферация, механична компресия, подпомагаща лимфния дренаж и анти-инфекциозни средства, целящи саниране на бактериалната инвазия (11).
Лечебни стратегии
Широката разпространеност на лимфедема изисква висок индекс на диагностична суспекция и навременно разгръщане на комплексна терапевтична стратегия, особено при предразположените групи пациенти (12). Целта е верификацията на процеса да се осъществи в инициалните стадии, преди визуализирането на отока, защото само в тези ситуации е възможно предотвратяването на неговата прогресия. Лечението на лимфедема включва орална медикаментозна грижа, ластична компресия и комплекс от физиотерапевтични мерки, насочени към редукция на лимфния оток – мануален лимфен дренаж, пневматични помпи и лазер терапия (13).
Медикаментозна грижа
Венотоничните агенти, които се препоръчват в комплексната терапевтична грижа принадлежат към групата на флавоноидите. Това са натурални екстракти с венотоничен ефект, съдържащи проантоцианидини, флавон гликозиди и терпин лактони (хетерозиди и билобалиди). Тези естествени субстанции стабилизират адхезията на ендотелните клетки, редуцират интрацелуларния оксидативен стрес чрез индукция на глутатион пероксидазата и упражняват мощно противовъзпалително действие като инхибират циклооксигеназа 1 и 2 (14). Микроциркулаторният им ефект се осъществява чрез блокиране на действието на най-мощният вазоконстрикторен фактор (ендотелин-1) и стимулиране на вазодилататорната функция на 6-кето-простагландин F1α (15). По този начин се осигурява добър реологичен индекс при минимална ендотелна дисфункция (16). Препоръчва се субстанциите да се включат в субклиничните фази на лимфедема при пациенти с повишен епидемиологичен риск и да се приемат непрекъснато в хода на заболяването. В клиничната практика се използват различни патентовани медикаментозни формули. Доказано ефективен и наложил се за профилактика и лечение на хроничния лимфедем при максимален профил на безопасност е Ентан (препоръчителна дневна доза – 3 х 1 т).
Съвременен диагностично – терапевтичен алгоритъм
Терапевтичната резистентност и бързата прогресия на хроничния лимфен застой поставят огромни предизвикателства пред медицинските специалисти. Най-трудно е повлияването на крайните фази на елефантиаза (17). Тежката степен на ендотелна дисфункция, трайните структурни деформитети и не на последно място ко-морбидността при тези пациенти изисква интегриран, мултидисциплинарен лечебен подход, обединяващ усилията на различни медицински специалисти и изискващ огромен финансов ресурс.
Задължителната медикаментозна терапия включва хроничен прием на биофлаваноиди и курсове антибиотична профилактика с депо-пеницилинови препарати. Ежедневната компресивна грижа се допълва от периодично провеждани физиотерапевтични комплекси с мануални и апартни дренажни техники (18). Ежемесечно се мониторират: индекс на телесна маса, серумна глюкоза, брой остри дермо-хиподермити, острофазови възпалителни показатели и хемостазни параметри. Изисква се поддържане на оптимално телесно тегло (BMI < 30) и активен двигателен режим.
Тъй като най-честата причина за прогресия на лимфедема са суперпонираните бактериални инфекции, терапията с антибиотици се приема за задължителна и най-ефективна. При случаите на незадоволително повлияване от анти-инфекциозното лечение обикновено се установява подлежаща генетична предиспозиция – FLT-4 мутация, предизвикваща дефект на рецептор 3 за васкуларния-ендотелиален растежен фактор (VEGFR-3) или смесената венозно-лимфна мутация FOXC2 (19, 20). Ето защо пациенти с по-чести от три епизода на еризипел годишно се подлагат на подробен генетичен скрининг.
В последната година, датски специалисти предложиха нов терапевтичен подход за повлияване на авансиралите случаи на хроничен лимфедем с оформени вегетации по типа на Elephantiasis verrucosа nostras. Ефективно аплицирана е техника за хирургично отстраняване на хипертрофичните папули под епидурален анестезиологичен контрол с последващо приложение на компресивни аналгетични превъзки тип ‘‘ръкавица без пръсти‘‘ и специални обувки, имобилизиращи пръстите на краката. Методът се оказва крайно ефективен по отношение на контрола на рецидивите на еризипел, като при 60% от случаите се наблюдава пълна клинична ремисия за срок от 5 години (21).
Заключение
Хроничният лимфедем е сложен, полиетиологичен моносимптоматичен синдромокомплекс, изискващ задълбочени познания от страна на мултидисциплинарен медицински екип, комплексна медикаментозно-хирургична грижа и адекватен физиотерапевтичен подход. Главно място в лечебния план заема профилактиката с биофлавоноиди и анти-инфекциозното лечение, които осигуряват ерадикация на суперпонираната бактериална флора и значителна редукция на прогресията на заболяването. Компресивната грижа в съчетание с мануални и апаратни дренажни техники позволява траен контрол върху патоморфологичните промени. Задължителна е тясната колаборация с пациента, който трябва да се стреми към траен контрол на телесното си тегло при оптимална двигателна активност.
Библиография
1. Fife C, Carter M. Lymphedema in the morbidly obese patient: Unique challenges in a unique population. Ostomy Wound Manag 2008; 54: 44–46.
2. Mendoza N, Li A, Gill A, Tyring S. Filariasis: Diagnosis and treatment. Dermatol Ther 2009; 22: 475–490.
3. Wendemagegn E, Tirumalae R, Böer-Auer A. Histopathological and immunohistochemical features of nodular podoconiosis. J Cutan Pathol 2015; 42: 173–181.
4. Sinha P, Tripathy D, Radhakrishnan S, et al. Tuberculosis verrucosa cutis presenting with unilateral elephantiasis nostras verrucosa of the left lower limb: A rare entity. Int J Mycobacteriol 2019; 8: 202–204.
5. Stemmer R. A clinical symptom for the early and differential diagnosis of lymphedema. VASA 1976; 5: 261–262.
6. Dean S, Zirwas M, Horst A. Elephantiasis nostras verrucosa: An institutional analysis of 21 cases. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 1104–1110.
7. Davis P.L. Elephantiasis nostras verrucosa; lymphostatic verrucosis. AMA Arch Derm 1955; 71: 644.
8. International Society of Lymphology. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2016 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2016; 49: 170–184.
9. Connell F, Brice G, Jeffery S, et al. A new classification system for primary lymphatic dysplasias based on phenotype. Clin Genet 2010; 77: 438–452.
10. Damstra R, Van Steensel M, Boomsma J, et al. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: A prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Br J Dermatol 2008; 158: 1210–1215.
11. De Godoy J, Azoubel L, Godoy M. Surgical treatment of elephantiasis of the feet in congenital lymphedema to facilitate the use of a compression mechanism. Int J Gen Med 2010; 3: 115–118.
12. Damstra R, Halk A, Berg J, et al. The Dutch lymphedema guidelines based on the International Classification of Functioning, Disability, and Health and the chronic care model. J Vasc Surg 2017; 5: 756–765.
13. Sisto K, Khachemoune A. Elephantiasis nostras verrucosa: A review. Am J Clin Dermatol 2008; 9: 141–146.
14. Schafer A, Chovanova Z, Muhova J, et al. Inhibition of COX-1 and COX-2 activity by plasma of human volunteers after ingestion of French maritime pine bark extract (Pycnogenol). Biomed Pharmacoter 2006; 60: 5- 9.
15. Devaraj S, Vega-López S, Kaul N, et al. Supplementation with a pine bark extract rich in polyphenols increases plasma antioxidant capacity and alters the plasma lipoprotein profile. Lipids 2002; 37: 931–934.
16. Liu X, Wei J, Tan F, et al. Antidiabetic effect of Pycnogenol French maritime pine bark extract in patients with diabetes type II. Life Sci 2004; 75: 2505-2513.
17. Iwao F, Sato-Matsumura K, Sawamura D, et al. Elephantiasis nostras verrucosa successfully treated by surgical debridement. Dermat Surg 2004; 30: 939–941.
18. Lamprou D, Voesten H, Damstra R, et al. Circumferential suction-assisted lipectomy in the treatment of primary and secondary end-stage lymphoedema of the leg. Br J Surg 2016; 104: 84–89.
19. Lee B, Andrade M, Bergan J, et al. Diagnosis and treatment of primary lymphedema. Consensus document of the International Union of Phlebology (IUP)-2009. Int Angiol 2010; 2: 12-23.
20. Vidal F, Arrault M, Vignes S. Pediatric primary lymphoedema: A cohort of 155 children and newborns. Br J Dermatol 2016; 175: 628–631.
21. Damstra R, Dickinson-Blok J, Voesten H. Shaving Technique and Compression Therapy for Elephantiasis Nostras Verrucosa (Lymphostatic Verrucosis) of Forefeet and Toes in End-Stage Primary Lymphedema: A 5 Year Follow-Up Study in 28 Patients and a Review of the Literature. J Clin Med 2020; 9: 3139.
