Брой 8/2024
Д-р Л. Тодорова, д.м.
Секция по дерматология и венерология, Катедра по пропедевтика на хирургичните болести, Медицински Факултет,
Медицински Университет – Пловдив
Хроничният телогенен ефлувиум (ТЕ) е може би най-честата причина за консултация с дерматолог по повод косопад. Този вид косопад всъщност е хетерогенна и не дотам добре разбрана нозологична единица, която се дефинира като ефлувиум (косопад) на целия скалп, който продължава повече от шест месеца. Периодично той се припокрива с острата форма на ТЕ и може да има периоди на рецидивиране. Ефлувиумът се определя като нецикатрициална форма на косопад, която е над физиологичната. За физиологичен, нормален косопад се приема загуба на 100-150 косъма дневно. Клинично ефлувиумът може да се презентира с намалена космена плътност.
Хроничният ТЕ се дели на първичен, при който причината за косопада не може да се идентифицира, и вторичен, който обикновено е асоцииран с различни клинични състояния (включително хипер- и хипотиреоидизъм, дефицит на желязо и други). Въпреки това асоциацията с последните остава спорна.
Основната диференциална диагноза на хроничния ТЕ е андрогенната алопеция при жени. В значителна част от случаите, пациентите имат и двата вида косопад.
Диагнозата се поставя чрез анамнеза, клиничен преглед, трихоскопия, трихограма, измивен тест, лабораторни анализи. А в случай на липса на отговор от терапията, се препоръчва да се направи биопсия.
Анамнеза
Косопадът обикновено засяга жени на средна възраст, които съобщават че изпитват силен дистрес, заради падащата коса. Всъщност, доста често срещано е пациентите да са неспокойни, емоционално смутени и да проявяват избягващо поведение с отказ за миене или ресане на косата. Често дори носят пликчета пълни с падналите коси, показват снимки на падналата коса по време на миене или ресане, за да покажат колко сериозно е състоянието им (Фиг. 1). Друго често оплакване е за намаляване дебелината на опашката при връзване, или за разреждане на косата в темпоралната област (Фиг. 2). Хроничният ТЕ може също така може да се прояви при мъже, но ако те имат къса коса, оплакванията им по-скоро са от множество паднали косми по бюрото или такива, намерени сутрин на калъфката на възглавницата.
Клиничен преглед
При преглед се открива нормална до леко намалена плътност на космите темпорално. Тестът с издърпване на коса може да е негативен, ако са измивали косата си скоро. Тестът с измиване може да е позитивен.
Трихоскопия
Трихоскопията е добър диагностичен метод, който позволява диференциация на двете хроничен ТЕ от андрогенна алопеция. Но ако пациентът има и двата вида косопад, тогава трихоскопската картина ще се припокрива. В трихоскопията при хроничен ТЕ откриваме множество новорастящи прави косми, както и по-малко коса в областта на рецесусите на растежната линия на косата, анзотрихозата липсва и не са налични велус косми. При андрогенната алопеция при жени винаги има анизотрихоза, тънки велус косми, докато новорастящите прави косми почти липсват (но ако ги има са къси с широка основа и остри краища), както и в областта на рецесусите „отдръпването“ на растежната линия е непроменено (тук се изключват мъжете с андрогенна алопеция).
Провежда се по следния начин:
1. Пациентът бива помолен да не мие косата си за 5 дни.
2. На петия ден косата се измива като при измиването се събира падналата коса. Препоръчва се това измиване да стане над мивката, за да могат косъмчетата да се съберат по-лесно. Върху сифона за тази цел се поставя марля, която да ограничи „изтичането“ на косата.
3. Броят се всички косми, и се разделят на косми с дължина под 3 см, такива между 3 и 5 см, и такива над 5см.
Резултати от измивния тест:
• Андрогенна алопеция: диагнозата се поставя при общ процент на космите с дължина под 3 см повече от 10%; както и падане на по-малко от 100 косъма дневно.
• Хроничен ТЕ: диагнозата се поставя при общ процент на космите с дължина под 3 см по-малко от 10%; както и падане на повече от 100 косъма дневно.
• Андрогенна алопеция + хроничен ТЕ: диагнозата се поставя при общ процент на космите с дължина под 3 см повече от 10%; както и падане на повече от 100 косъма дневно.
• ТЕ в ремисия: диагнозата се поставя при общ процент на космите с дължина под 3 см по-малко от 10%; както и падане на по-малко от 100 косъма дневно.
Употребата на измивания тест в диагностичен смисъл трябва да се прилага при пациенти с дълга коса. Неговата полезност се базира на факта, че броя на падналите велус косми (с дължина под 3 см) е по-голям при андрогенна алопеция, отколкото при ТЕ; освен това, при ТЕ ефлувиумът е по-голям отколкото при андрогенна алопеция.
Съществува модифициран тест на този, който се състои в това да се събират космите, паднали при измиване, като това се прави в рамките на 4 измивания. Всяко измиване се прави на всеки 2 дни.
Биопсия
Биопсия се препоръчва, ако няма отговор от терапията. Препоръчват се хоризонталните срезове. Диагнозата се потвърждава при нормален брой и плътност на космените фоликули, но с повишен брой на космите в телогенна фаза.
Препоръчителни лабораторни анализи
Пълна кръвна картина, желязо, феритин, трансферин, основни биохимични тестове, включващи изследване на показатели на бъбреци и черен дроб, изследване на функцията на щитовидната жлеза (включително антитела), витамин Д, витамин В12 и други (на базата на анамнезата, медицинската история на пациента и прегледа). Обикновено последните включват фолиева киселина, цинк и селен, в случаите в които се подозира ТЕ поради нутриентен дефицит. Антинуклеарните антитела (АNА) се изследват при подозрение за системен автоимунен процес.
Лечение
Предложен е следният терапевтичен алгоритъм при хроничен ТЕ:
Комуникация с пациента
При разговора с пациента се подчертава благоприятната прогноза на косопада, и това че състоянието не е алопеция, а всъщност промяна в космения цикъл. Пациентът трябва да бъде посъветван да реше и измива косата си често. На пациента се обяснява, че лечението няма напълно да елиминира ефлувиума, но ще намали неговата интензивност и честите рецидиви.
Препоръчително е да се потърсят вероятни обратими отключващи фактори и да се лекуват
Такива могат да бъдат: локалното възпаление на скалпа (дерматит, псориазис), щитовидна дисфункция, анемия, дефицит на желязо и феритин (препоръча се нивата на феритин да са над 40ng/ml); нутриентни дефицити – витамин В12 витамин Д, фолиева киселина, цинк; дали има друга системна патология. При хроничен ТЕ с лош отговор към терапията, трябва да се обмисли биопсия.
Лечението цели да се удължи фазата на анаген и да се съкрати тази на телоген. Това става чрез следните медикаменти
• Орален миноксидил (0.25-1.25mg/дневно)
• Билостимулация (богата на тромбоцити плазма)
• Лекарят може да препоръча допълнителна супленемнтация с антоксиданти (напр. супероксид дисмутаза, и др) или орален мелатонин (5-10мг дневно).
Разбира се, за да бъдат проследявани резултатите е необходимо да се прави фотоконтрол.
Орални суплементи:
• Желязо: в случаите на пациенти с железен дефицит е необходима и суплементация.
• Витамин В12: може да бъде подходящ при лечението на хроничен ТЕ, особено когато се асоциира с триходиния.
• Биотин, витамин Д, цинк е други: хипотетично, тези хранителни добавки могат да подобрят козметичния вид на косата, но няма доказателство за ефективността им при ТЕ без дефицит. Повечето пациенти съобщават за положителен ефект при прием на тези медикаменти, вероятно поради плацебо ефекта.
Други потенциално възможни терапии: топични кортикостероиди – полезни са при асоциация на косопада с триходиния; системни кортикостероиди – те са особено полезни когато хроничният ТЕ е асоцииран със системно заболяване (дискоиден лупус).
Лечение на себореен дерматит: себорейнитя дерматит може да е отключва епизоди на ТЕ, особено при мъже. Затова лечението му е важна стъпка към намаляване на косопада.
Заключение
Хроничният ТЕ е често срещана форма на косопад. Важно е при диагнозата му да се изключат дифузна алопеция ареата или съпътстваща андрогенна алопеция. Хроничният ТЕ изисква установяване и отстраняване на всички потенциални причини за за неговата поява. Препоръчително е да се предостави на пациента подробно обяснение на състоянието, неговата прогноза и първоначалните стъпки за лечение.
Литература:
1. Headington JT. Telogen effluvium. New concepts and review. Arch Dermatol. 1993 Mar;129(3):356-63.
2. Rebora A, Guarrera M, Baldari M, Vecchio F. Distinguishing androgenetic alopecia from chronic telogen effluvium when associated in the same patient: a simple noninvasive method. Arch Dermatol. 2005 Oct;141(10):1243-5.
3. Malkud S. Telogen Effluvium: A Review. J Clin Diagn Res. 2015 Sep;9(9):WE01-3.
4. Yorulmaz A, Hayran Y, Ozdemir AK, et al. Telogen effluvium in daily practice: Patient characteristics, laboratory parameters, and treatment modalities of 3028 patients with telogen effluvium. J Cosmet Dermatol. 2022 Jun;21(6):2610-2617.
5. Chien Yin GO, Siong-See JL, Wang ECE. Telogen Effluvium – a review of the science and current obstacles. J Dermatol Sci. 2021 Mar;101(3):156-163.
6. El-Dawla RE, Abdelhaleem M, Abdelhamed A. Evaluation of the safety and efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of female patients with chronic telogen effluvium: A randomised, controlled, double-blind, pilot clinical trial. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2023 Jan-Mar;89(2):195-203.
7. Todorova LN, Abadjieva TI. Platelet-Rich Plasma in Alopecia areata: A Case Report With a Mini Review of Literature. Cureus. 2023 May 9;15(5):e38751.
8. Stoffel NU, Zeder C, Brittenham GM, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica. 2020 May;105(5):1232-1239.
9. Aslam MF, Khalid M, Amad Aslam M. The Association of Serum Ferritin Levels With Non-scarring Alopecia in Women. Cureus. 2022 Dec 2;14(12):e32123. doi: 10.7759/cureus.32123. Retraction in: Cureus. 2024 Feb 6;16(2):r136.
Ключови думи: косопад, хроничен, телогенен ефлувиум, ефлувиум, оплешивяване, алопеция
Адрес за кореспонденция:
Д-р Лидия Николова Тодорова, д.м.
1 – Секция по Дерматология и венерология към
катедра Пропедевтика на хирургичните болести,
Медицински университет – Пловдив
2 – Клиника по Кожни и венерически болести,
УМБАЛ Св. Георги – Пловдив
e-mail: lidiatodorova@gmail.com
тел.: 0898 570 528
Пловдив, бул. Васил Априлов, 15А
Секция по Дерматология и венерология,
Медицински университет – Пловдив
