Доц. д-р Георги Попов
Катедра „Инфекциозни болести”, Военномедицинска академия – София
В клиничната практика инфекциозната диария е една от най-често срещаните патологии. Около 75% от острата водниста диария се асоциира с вирусна чревна инфекция. Възможни етиологични агенти могат да бъдат също бактерии, рикетсии, гъбички и чревни паразити.
Диарията представлява наличие на 3 или повече изхождания за 24 часа (количество на изпражненията >200 g/24 h) на фекални маси с променена консистенция, цвят, мирис, с или без примеси на слуз и/или кръв.
Видове диария
Според патогенетичните механизми се различават следните видове диария:
- Секреторна диария – свързана с токсигенно увреждане на ентероцитите с повишена активна секреция на вода и електролити в чревния лумен.
- Осмотична диария – резултат от повишен осмоларитет в чревния лумен.
- Възпалителна (инвазивна) диария – обуславя се от инвазия на причинителите в чревния епител и ентероцитите, където те се размножават и предизвикват възпалителен процес.
- Функционална диария – свързана с повишен чревен мотилитет.
Патогенезата на диарийния синдром често е комплексна.
Норовирусите (NoV) –
водещи диарийни патогени
В световен мащаб норовирусите (NoV) се посочват като най-чести причинители на епидемични взривове от остри небактериални гастроентерити (ОГЕ) във всички възрастови групи.
Норовирусите се отличават с изключителна генетична хетерогенност. Класифицирани са в 5 геногрупи (GI–GV). Притежават висока устойчивост и много ниска инфектираща доза (от 10 до 100 вирусни частици са достатъчни, за да се предизвика заболяване). NoV са повсеместно разпространени и обуславят развитието на голям брой епидемични взривове с експлозивен характер. Най-често причиняват хранителни и водни епидемии. Посочват се и като етиологични агенти на нозокомиално придобити диарии. Характерна за тях е вторичната вълна на заразяване с развитие на експлозивна епидемия с голям брой заболели за кратък период от време (24–48 часа), поради което са трудни за контрол и дават значително отражение върху общественото здравеопазване.
Източник на инфекция могат да бъдат лицата с клинично проявено или асимптоматично заболяване. Важно епидемиологично значение има възможността за продължително вирусно излъчване след клинично оздравяване. NoV са силно контагиозни поради високата им екскреция с фецеса и повърнатите материи. Основен механизъм на заразяване е фекално-оралният посредством консумация на контаминирани хранителни продукти, вода и повърхности и пряко предаване от човек на човек. Най-чести източници на инфекция са продуктите, неподлежащи на термична обработка – салати, дресинги, пресни и замразени плодове, листни зеленчуци и морска храна. В глобален мащаб епидемиологичните проучвания сочат, че NoV причиняват 75–93% от небактериалните и около 50% от всички взривове на ОГЕ по света.
Инкубационният период на норовирусните гастроентерити е къс – средно 24 часа. Водещите клинични признаци са повръщане, водниста диария и коремни болки, като при децата преобладава повръщането, а при възрастните – диарията. Като второстепенни симптоми могат да се наблюдават фебрилитет, миалгии и главоболие. Заболяването е част от етиологичния спектър на „диарията на пътуващите“.
Другите ентерални вируси най-често са отговорни за епидемичните взривове през летния сезон. Те индуцират осмотична или секреторна диария, в резултат на което се увеличава излъчването на вода и електролити от тялото, а в същото време се влошава резорбтивната функция на чревните микровили и силно се ограничава неговата способност за естествена компенсация на загубите.
Ротавирусите (РВ) са отговорни за 33% от хоспитализациите и за 20 % от смъртните случаи в резултат на ОГЕ. За РВ е характерно повсеместното им и целогодишно разпространение с есенно-зимен сезонен пик.
Чревните аденовируси (AdV гр. F) типове 40 и 41 причиняват ОГЕ, като атакуват основно подрастващите. Разпространяват се спорадично и се откриват в 2–20% във фекалните проби на деца с диариен синдром.
Човешките астровируси (HAstV) предизвикват ограничени взривове от чревни инфекции в детска възраст. Няколко проучвания подчертават честите коинфекции на HAstV с ротавирус и калицивирус.
Двата типа човешки пареховируси (HPeV) могат да причиняват остри гастроинтестинални заболявания, особено HPeV1. Все повече данни подкрепят тезата, че HPeV са важен патоген в неонаталния период.
Диагностициране
Диагностичният алгоритъм при вирусните чревни инфекции включва снемането на анамнестични данни (начало и характер на диарията), епидемиологична анамнеза, обективно изследване (оценка степента на дехидратация, коремен статус) и назначаване на лабораторни изследвания (рутинни – ПКК и урина; по преценка – йонограма, урея и креатинин). За поставянето на етиологична диагноза се изпраща фекална проба за микробиологично, вирусологично или паразитологично изследване. Понастоящем RT-PCR се приема за „златен стандарт“.
Терапевтично поведение
1. Прием на повече течности и соли, за да се предотврати дехидратация;
2. Пълноценно и балансирано хранене, с което се цели възстановяване на храносмилателните функции на червата;
3. Прием на пробиотик, за да се ускори възстановяването на чревния микробен баланс и респективно на нормалната храносмилателна функция и абсорбцията на хранителни вещества в тялото.
При избора на пробиотик лекуващият лекар трябва да вземе предвид способността на този продукт да модулира имунната система по здравословен начин, както и да скъсява продължителността и/или да намалява риска от поява на определен тип инфекции, т.е. да ограничава риска от изява на инфекциозна диария. Способността на L. acidophilus La-14® в ProCombo да стимулира специфичен имунитет е оценена в изследване върху хора, посредством което е измерена първичната имунна реакция след ваксинация. Доброволци са ваксинирани орално (като модел за ваксинация е използвана холерна ваксина), а след това са получили: L. acidophilus La-14® в доза от 10⁸ CFU (n=9) или плацебо (малтодекстрин, n=20). Приемът на La-14® или на плацебо започва от ден 0 и продължава 21 дни. Кръвни проби са взети на ден 0, 21-вия и 28-мия ден и са определени антиген-специфични антитела (имуноглобулини, IgA, IgG, IgM). Тези имуноглобулини имат различни роли в имунната защитна стратегия на тялото.
Приемът на L. acidophilus La-14® довежда до по-бързо и по-високо индуциране на специфични lgA и lgG, отколкото в контролната група, което стимулира специфичен имунитет.
Редица изследвания доказват, че L. acidophilus La-14® в ProCombo може да модулира имунните функции, така че да подобри реакцията към орално ваксиниране, да скъси продължителността или да намали риска от появата на определен тип инфекции, както и да ограничи изявата на свързаните с тях диарийни епизоди. Всичко това, заедно със способността на пробиотичните бактерии L. acidophilus La-14® да оказват благотворен ефект върху храносмилателната дейност и върху способността на червата да абсорбират полезните вещества от храната, прави ProCombo изключително подходящ избор при терапия на пациенти, страдащи от вирусни чревни инфекции.
Препоръчаният прием е в доза от 1 капсула на ден като терапията трябва да започне още от първия ден на заболяването и да продължи поне 7 дни след това, за да се осигури дълготрайност на постигнатия резултат. Превенцията с ProCombo трябва да започне поне няколко дни (5 до 7) преди пътуването и да трае през цялата му продължителност.
Библиография
1. Генев Г: Диариен синдром. В: Симптоми и синдроми на инфекциозните болести. М. Стойчева, Мед. и физкултура, София, 2007, 127-128.
2. Корсун Н. Вирусни чревни инфекции. Изд. Любомъдрие, София, 2007. ISBN: 978-954-8334-83-9.
3. Корсун. Н., А. Мангъров. Вирусни гастроентерити. Педиатрия, 2004, 2, 13-16.
4. Atmar R.L., M.K.Estes. The Epidemiologic and Clinical Importance of Norovirus Infection. Gastroenterol. Clin N Am., 2006, 35, 275-290.
5. Bernstein, D. Rotavirus overview. The Pediatric Infectious Disease Journal: March 2009 – Volume 28 – Issue 3 – p S50-S53.
6. Crushell E, Harty S, Sharif F et al. Enteric Campylobacter: purging its secrets? Pediatr . Res 2004;55:3-2.
7. Dennehy PH. Rotavirus vaccines: an overview. Clin Microbiol Rev. 2008; 21:198–208.
8. Glass, R. I., U. D. Parashar, and M. K. Estes. 2009. Norovirus gastroenteritis. New England Journal of Medicine. 361:1776-85.
9. Herbert L., et al. Diarrhea among immunocompetent people. N Engl J Med 2014; 370: 1532-40.
10. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea – cellular and molecular mechanisms. Gut Microbes. 2010 Jan;1(1):4-21.
11. Jeong HS, Jeong A, Cheon DS. Epidemiology of astrovirus infection in children. Korean J Pediatr. 2012 Mar;55(3):77-82.
12. Nataro J. E. coli. In: Feigin and Cherry´s Textbook of Pediatric Infecctious Diseases. 6 th ed. Feigin R, Cherry J, Demmler-Harrison G, Kaplan S: Elsevier-Saunderrs 2009,796-799. 9.
