Първата среща с болния

Брой 2/2003

Първата среща на болния с общопрактикуващия лекар (ОПЛ) има съществено значение за хода на съвместната им дейност. Необходимо е време за изграждане на взаимно доверие. Направляването на разказа на болния ускорява набирането на анамнестична ин­формация. Клиничният преглед трябва да бъде съобразен с оплакванията на пациента и съицевременно да се търсят данни за някои често срещани заболявания, които не винаги се подк­репят със съответни оплаквания. Съобразно възрастта, по­ла, професията и наследствеността, на всеки болен трябва да се направи „индивидуален скри­нинг“ за социалнозначими заболявания.

Целта на ОПЛ е:
♦ да търси най-краткия път към диагнозата,
♦ своевременно да разкрива неподозирани (при конкретния бо­лен), но възможни заболявания,
♦ да спомогне за изграждане на така необходимото при продължително лечение взаимно разбиране и сътрудничество меж­ду лекар и пациент ♦ и не на последно място да укрепи доверието на болния към лекаря.
Още при първата среща лекарболен в хода на снемане на анамнезата и клиничния прег­лед, проличават ясно умението на лекаря, неговите познания и опит в диагностичния процес.

АНАМНЕЗА
При запознанството си с ОПЛ, значителна част от болните му предоставят резултати от извършени вече инструментални изследвания, представяйки проблема си с „готова диагноза“ (напр. „имам колит“). По този на­чин, мисленето на лекаря може да се концентрира в „определе­на посока“, което му пречи да изгради собствен поглед върху историята на заболяването. Динамиката на живота обаче, не позволява разказът на бол­
ния да тече самостоятелно. Той трябва да бъде направляван с цел максимално извличане на по­лезна информация. в такива случаи не трябва да се стига до другата крайност „внушаване на определени оплаквания“. Найдобре е, ако болният остане с впечатление, че при него липсва симптомът, който ни интересува. Например, чрез въпроса: „Нали нощем не се будиш?“, ще раз­берем какъв е сънят на болния, без да сугестираме „безсъние“.

Събирането на информация може да бъде подпомогнато от „правилото на четирите К“:
„Какво? Кога? Къде? Колко?“
При спазването му, анамнестичните данни придобиват ко­личествен характер (освен за оценяване тежестта на оплакванията, те спомагат и за изг­раждане на относителни крите­рии при проследяване ефекта от лечението):
„Какво се промени във вашия бит?“
„Кога за първи път ви установиха повишено артериално налягане?“
„Къде точно ви боли при дишане?“
„Колко стъпала изкачвате, без да се уморите?“
Приключването на анамнезатапс активни въпроси за про­верка на пропуснати факти, трябва да става по възприета от лекаря система. Hue използваме посоката „отгоре надолу
„Имате ли главоболие, хипер­тония, нарушено зрение, задух, сърдечни оплаквания и т.н.?“
желателно е ОПЛ да проучи внимателно резултатите от предииини изследвания, но отношението към тях трябва да бъ­де критично. Понякога един пог­лед върху еволюцията на забо­ляването и снемане на анамне­зата в такъв peд начало на оплакванията, развитие, настояща изява, е по-подходящо, отколкото да се започне с въпроси, свързани с настоящите оплак­вания на болния.
Напоследък се засили и интеръс към специалните разде­ли на анамнезата: гинекологична, наследствена, онкологична, за алергия, за токсикомания, професионална. Актуално е въвеждането на раздел „пътувания в чужбина“ например в екзотични страни и/или в рискови за определени заболявания резиони.

Гинекологичната анамнеза задължително включва въпроси за начина на контрацепция. Хормоналните в средства може да причинят на­рушения в кръвосъсирването, метаболитни заболявания, чернодробни и съдоби увреждания. Дълготрайният престой на вътрематочните спирали е предпоставка за разбитие на някои възпалителни и/или неопластични заболябания на поло­вите органи и техните придатъци.

Фамилната анамнеза също придобива ново значение, формулировката „неовременена“ няма практическа стойност, тъй като проблемите на болния вече не се свеждат само до настоящите оплаквания. Активното търсене на заболябания с из­вестно или предполагаемо наследствено предразположение (захарен диабет, хипертония, язвена болест, неоплазми и др.), може да промени поведението на лекаря при болен, дошъл понякога по незначителен повод. Нерядко са от значение и данните, които може да се получат от семейната и сексуалната анам­неза (например при заболяване от вирусен хепатит).

Промяната на класическите производствени процеси налага и уточняване естеството на полагания труд (например шофьор, който пренася пестициди). В някои случаи е необхо­димо да се разпита дали болният не е пребивавал в страни, в които се срещат нехарактерно за България заболявания.

Анамнезата не може да завърши, без болният да се разпита внимателно за евентуални алергични реакции към битови, професионални, медикаментозни и други алергени.

Осмислената анамнеза обо­гащена с разкриване на емоционални и личностови особености на пациента, не само ще скъси времето за поставяне на диагнозата, а и ще я по-евтини.

КЛИНИЧЕН ПРЕГЛЕД И ИНДИВИДУАЛЕН СКРИНИНГ
Не е възможно, а и не е необхо­димо при всеки болен да се спазва моделът на клиничен преглед, описан в учебници и ръководства. Както анамнезата, така и статусът трябва да се насочват конкретно към оплакванията на болния.

Какво не моте да си позволи ленарят при първата си среща с болния:
♦ да не аускултира белите дробове,
♦ да не измери артериалното налягане,
♦ да не аускултира сърцето и
♦ да не пробери корема за органомегалия или туморна маса.
Във връзка с по-добрите съвременни възможности за ранно откриване на тумори на гърдата, на простатата, на маточната шийка, трябва да се извърши целенасочен преглед. За целта не винаги е възможно провеждането на масово пресяване (скрининг).

Под понятието индивидуално „пресяване“(индивидуа­лен скрининг)
се разбира търсене на най-вероятните увретдания и заболявания при коннретния индивид. То включва методи като анам­незата, клиничния прег­лед, лабораторните и някои инструментални изеледвания. Например, активно трябва да се търсят белези на простатна хипертрофия у възрастните мъже, на първичен чернодробен рак у болните с чернодробна цироза, причините за случайно установена анемия при жените и т. н. Установяването на желе­зен дефицит у възрастни пациенти може да помогне за навременна диагностика на неоплас­тично заболяване например на дебелото черво. Затлъстяването и фамилната обремененост с диабет са сериозни предпоставки за проверка на кръвнозахарното ниво. Необходимо е да се планира изследване на нивото на холестерола у всички затлъстели, болни от диабет, хипертоници. Профилактиката на усложненията на ИБС може да е резултатна, ако започне npegu появята на ЕКГ-белези за коронарно увреждане.

Като лабораторен минимум за индивидуален скрининг при лица над 40 години, се предлага изе­ледбане на СУЕ, хемоглобин, глюкоза, холестерол, креати­нин, ЛДХ. От инструменталните изследвания може да се използва ехографията. Трябва обаче да се пазим от привързани заключения, направени само въз основа на този метод, кои­то могат да станат причина за хипоили за хипердиагностика. С помощта на ехографския ме­тод е възможно да се диагностицират реално бъбречни кис­ти, хемангиоми на черния дроб, холелитиаза.

Първата среща на ОПЛ с бол­ния трябва да завърши с разясняване правата на пациента.
Следва изграждане на реален план за изследване, определяне на вероятните диагнози и пътищата за тяхното доказване, ясно и точно документиране на всички задачи дори и на предстоящите, степенувани по сложност, цена и информативност, и назначаване на втората среща с болния. Тя обикновено е много no-кратка и отчита конкретни клинични и лаборатории параметри.