Remestyp в спешната медицина

Брой 2/2000

За да проучим терапевтичните резултати, лекарствените взаимодейс­твия и страничните ефекти при приложението на Remestyp в условията на доболничната спешна медицинска помощ (СМП), проведохме проучване със срок 25 месеца (август 1997 септември 1999).

Прилагахме само ампули Remestyp по 2 ml върху об­що 108 пациента, от които с хеморагия от ГИТ 80, с метрорагия -19 и с хематурия 9.

От тях са хоспитализирани 65 (81.2%).
На домашно лечение поради кате­горичен отказ за хоспитализация останаха 15 (18.8%). Те бяха наблюдавани и лекувани от нас за срок от 4 до 7 дни по схема и дози според състоянието и ефекта.

При хоспитализираните 65 болни времето на доболничното третиране бе от 20 до 45 мин., средно 33 мин. При тази група Remestyp бе при­лагай в следните дозировки:

1. По 2 амп. болус без друг хемостатик и.б. + инфузионен разтвор.
2. По 1 амп. болус и.в. + инфузионен разтвор.
3. Над 2 амп. при 3 пациенти с хеморагичен шок. При тях приложихме по 3 ампули болус и.6. + още 1 ампула в краткотрайна инфузия.
4. Заедно с други хемостатици (ви­тамин К, Памба).

Дозата определяхме според скоростта на кръвозагубата, давността на кръвоизлива и признаците на хипотония и хеморагичен шок.
За и.б. инфузия използвахме серум физиологикум, Рингер, Хемодекс и сер. глюкозе. Скоростта на инфузията бе 30-60 капки/мин., или 20 40 мин/500 мл банка. При 12 болни (15.1%) след първата банка Remestyp вклкэчихме втора като обемозаместваща терапия (физ. серум + Рингер, Хемодекс + физ. серум, Рингер+ сер. Глюкозе).

Наблюдавахме следните ефекти:
1. При хематемеза в 82% интензитетът на отделяните през НГС хематинни материи намаля до степен на избистряне при стомашния лабаж до 40-та мин., без спонтанни позиви за повръщане. При останалите намаля без избистряне. Не установихме случай на увеличаване или видимо неповлияване на хематемезата.

2. При мелена поради краткото време за наблюдение не установихме със сигурност степента на терапевтичния ефект. При нашите 34 болни не сме отбелязали увеличаване на отделяните при спонтанна дефека­ция меланозни изпражнения и увеличаване обема на находката им в ам­пула ректи при няколкократни туширания.

3. Хемодинамика:
а) АН без промяна от изходните стойности, които са около норма /110-120 сист/60 85 диаст./, оста­наха 3 пациенти. При всички други АН се повиши за около 25 мин. при 28 %, около 30 мин. при 58% и за 40 мин. при останалите 14%, като стойностите се движат в интерва­ла от 40-80 до 65-110 сист./20-60/4570 мм Нд. При случайте с хемораги­чен шок АН се движи: от 0 мм Нд 30 мм Нд/0 10 мм Нд до 30 85/30 65 за 25 до 35 минути.

При нито един пациент не сме от­белязали понижение на АН от изходното.

б) периферен пуле при 4 пациенти с изходна честота под 100 /мин./92 – 96/ за 40 мин. не наблюдавахме промяна. При останалите 61 изходната честота бе 102-120 и за 20 40 мин. (средно за 30 м.) намаля с 10 до 32 уд./мин. (80-98). При случайте с шок от 120 -125 до 100 уд./мин. за 25-35 минути. филиформеният пулс подобри напълнеността си за около 32 мин.

Тези ефекти върху хемодинамиката са получени без включване на други медикаменти, освен Remestyp и инфузионен разтвор.

4. Не установихме разлика в повлияването върху хеморагията и хемодинамиката, ако Remestyp се прилага самостоятелно или в комбина­ция с други хемостатици.

5. Странични ефекти: само при 1 жена на 81 год. с мелена от два дни наблюдавахме повишена бледост на кожа и видими лигавици за око­ло 50 мин.
На четвъртия ден само при една жена на 81 год. с хематемеза и меле­на и множество съпътстващи заболявания (захарен диабет, АХ II ст„ състояние след миокарден инфаркт) мелената продължи, общото сътояние се влошаваше и на петия ден направи екзитус леталис с ОССН.

Критериите, по които в домашни условия констатирахме, че хеморагията е овладяна, бяха:

1. Липса на спонтанни позиви за повръщане с отделяне на хематинни материи.
2. Изтичане на бистро съдържимо от НГС спонтанно и при стомашен лаваж.
3. Липса на спонтанна дефекация на меланозни изпражнения и такива в ам­пула ректи при туширане.
4. АН не е под 120/65 и не показва физиологичен серум и сер. глюкозе.

На втория ден (т.е. 24 часа след първото приложение) при 40% от болните нямаше клинични симптоми на кървене и не апликирахме пов­торно Remestyp.

При 5 приложихме отново 2 амп. болус + инфузия, а при 4 по 1 амп. и.в.

На третия ден (48 часа) установихме спиране на хеморагията при още 46% от болните. При останалите двама направихме по 2 амп. болус + инфузия.

6. Отрицателни лекарствени взаи­модейст­вия не сме наблюдавали както с различни инфузионни разтвори и хемос­татици, така и с приети медикамен­ти по повод други заболявания (захарен ди­абет, хипертония, дигиталис, при МСБ, ХСН и т.н.).

7. Нямаме случай на починал в тази група.

Поради отказ от хоспитализация имахме възможност да проведем домашно лечение и наблюдение при 15 болни с хеморагия от ГИТ. При тях лечението продължи до сигурен ефект. Диагнозата е поставена въз основа на анамнеза, клиничен статус и медицинска документация (ФГС, Ръо-изследвания, епикризи) от болните. Придружаващи заболявания имаше при 1/3 от болните захарен диа­бет, АХ, ХИБС, състояние след ин­фаркт, МСБ.

Наблюдението и лечението бе в срок от 4 до 7 дни, като първия ден след апликацията на Remestyp последваха нови прегледи на 4-я и 8-я час. Проследихме ги до 3 дни след спиране на хеморагията.

При всички започнахме с 2 амп. бо­лус + инфузия с: Хемодекс, Рингер, тенденция към понижаване.

5. Пулсовата честота на периферията е до 90 уд./мин. с добра напълненост.
6. Аабораторни данни за Нв, Нт, Ер не показват анемичен синдром. Тях осигурихме при 9 болни.
7. Аипса на видими клинични признаци за остър анемичен синдром след началото на лечението.

При 24-часово измерване на диурезата чрез постоянен уретрален ка­тетер олигурия не се наблюдава.

При 86.6% за срок от 1 до 2 денонощия сме постигнали пълно преустановяване на кръвоизлива от ГИТ само с Remestyp + инфузия, без други интер­венции, приложими само в клиника, вкл. и при ректорагиите от туморен процес на колон и ректум. Само при 1 не успяхме.
Не установихме значими стра­нични ефекти, вкл. и при на­личие на придружаващи заболя­вания, влошаване на хемодинамиката или общо­то състоя­ние. Нямаше
и отрицателни лекарствени взаимо­действия. Възрастта не е противопоказание за прилагане на Remestyp 26.6% бяха на възраст над 80 години.

Имахме един починал с множество хронични заболявания и увредено об­що състояние преди хеморагичния инцидент.

Въз основа на наблъдавания от нас положителен терапевтичен ефект, в ЦСМП София-град Remestyp на практика е внедрен и вече е рутинен медикамент. Почти всеки ден регистрираме приложение.

Нашите наблюдения и резултати за възможностите за доболнично приложение на Remestyp напълно корелират с данните на автори от други европейски страни. Remestyp е подходящ за всички пациенти с хеморагии от ГИТ. Remestyp може да се прилага при условията на спешна медицинска помощ от всеки лекар и при всякакви обстоятелства и има своето място в алгоритъма на своевременното лечение на кръвоизливите от ГИТ.