Брой 3/2012
Д-р Р. Маркова, гл. асистент
Детска клиника, УМБАЛ „Александровска”
Доц. д-р М. Константинова, д. м.
Клиника по ендокринология, диабет и генетика, СБАЛДБ – София
Респираторните заболявания са най-честата остра патология при децата, от които бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване на дихателната система . През последните 20 години се наблюдава епидемично увеличаване на честотата на бронхиалната астма, както и на едно друго болестно състояние – наднорменото тегло и затлъстяването при децата. Съчетанието на двете състояния е предизвикателство за клиничния подход и терапевтичната стратегия.
В САЩ 65% от възрастните над 20години са с наднормено тегло (ВМI >30 kg/m) и 16% от децата (BMI >95 персантил). Наднорменото тегло носи значителен здравен риск за сърдечносъдови заболявания, тип 2 диабет, ортопедични проблеми, кожни заболявания , психологически травми и намалена очаквана продължителност на живота. Затлъстяването в детската възраст е в пряка зависимост с честотата при възрастните и се асоциира с техните здравно-рискови състояния.
Горните и долните дихателни пътища търпят значителни промени при затлъстяване. Увеличаването на телесното тегло води до обструкция на горните дихателни пътища по време на сън и до намалена белодробна функция, което резултира в негативна промяна във ФЕО1 (форсиран експираторен обем за 1 секунда ) както при възрастни ,така и при деца. В допълнение затлъстелите деца показват занижение и на статичните белодробни обеми и капацитети, както и дифузионни нарушения (1).
При индивидите с наднормено тегло „свиркането” и недостигът на въздух са най-честите респираторни симптоми. Има много фактори, допринасящи за това, сред които са нарушената механика на гръдния кош и системното възпаление. При регулярно физическо натоварване се увеличава както аеробната, така и анаеробната обмяна, което се изразява в увеличена кислородна консумация за единица работа. При затлъстели деца, когато има опит за физическо усилие, има висока кислородна „цена” на дихателните движения, което води до диспнея и ранно прекратяване на усилието.
Чисто механично наднорменото тегло компресира гръдната стена и корема и води до неефективна вентилация поради намаления респираторен комплайънс. Това се дължи на намалените белодробни обеми в резултат на редуцираните движения на гръдната клетка и на диафрагмата, инфилтрацията с масти на гръдния кош и на увеличение на кръвния обем. Налице е неефективна работа на дихателните мускули при повишена кислородната консумация. Системното възпаление води до възпаление на дихателните пътища и до бронхиална хиперреактивност (БХР), което е причина за стеснение на лумена на бронхите.
Затлъстяване, „свиркане” и астма
Литературата е по-богата в тази насока при възрастни със затлъстяване и астма, но провеждането на проспективни проучвания при деца предполага, но не непременно доказва такава връзка (1). Например няколко големи лонгитудинални проучвания показват разнопосочни резултати с увеличаващ се риск от астма при затлъстели момчета или само при затлъстели момичета. Дали увеличаването на BMI в ранна детска възраст предсказва астма в по-късна възраст, все още не е напълно изяснено. Голямото проучване на Tucson (The Tucson Children’s Respiratory Study) установява липса на асоциация между BMI на 6 години и „свиркането” във всяка детска възраст, но момичетата с наднормено тегло на 11 години имат повишен риск за БХР през пубертета. Противно на тези изводи, метаанализ от 12 проспективни проучвания върху ранното детско затлъстяване и последващия риск за астма показва 50% по-висок риск за последваща астма при децата с наднормено тегло в ранна детска възраст. Повечето от тези проучвания не акцентират върху други фактори, като физическата активност и функционалния капацитет и така остава ненапълно ясна връзката между физическата хипокинезия, „свиркането” и астмата. Дали астмата при деца с наднормено тегло протича по-тежко, също не е напълно ясно.
Клинична характеристика на астмата при деца със затлъстяване: астмата се дефинира като БХР или ексцесивен отговор на стимули (нар. астма тригери), асоцииран с хронично бронхиално възпаление, бронхоконстрикция и реверзибилна бронхиална обструкция. Степента на бронхиална обструкция се измерва чрез спирометрия и изследване на статични белодробни обеми, а БХР – чрез спирометрия след бронхиална провокация чрез метахолин, хистамин, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, инхалиране на студен въздух и т. н. Проучванията върху връзката между БХР и BMI са недостатъчни (2). При голямо проучване на 5984 деца е установено, че затлъстяването е асоциирано с по-честа употреба на инхалери поради субективни симптоми, свързани с астмата, но не и с БХР (4). Други изследвания показват идентична корелация на затлъстяването с БХР както при децата с нормално тегло. Ако честотата на БХР е идентична с тази при децата с нормално тегло, коя е причината за по-тежките астма симптоми, за проявите на диспнея и „свиркане” при децата с наднормено тегло?
Няколко механизма са вероятни и включват следното:
Редуцирани белодробни обеми, намален калибър на дихателните пътища в резултат на мастната инфилтрация на коремната и гръдната стена. Затлъстелите деца дишат с по-малък дихателен обем и по-висока дихателна честота, за да осигурят адекватна минутна вентилация (3).
При затлъстяването се наблюдава системен възпалителен отговор, от който вторично може да се получи и възпаление на дихателните пътища. Повишаването на циркулиращите възпалителни медиатори е доказано при проучвания при възрастни със затлъстяване и при малък брой проучвания при деца. Увеличената висцерална мазнина се асоциира с високи циркулиращи нива на TNFalpha, IL-6, CRP. Лептинът, апетитосупресиращ хормон, който се освобождава от адипозната тъкан, се увеличава при възпаление, докато адипонектинът, който участва в превенцията на инсулиновата резистентност и е противовъзпалителен протеин, намалява при затлъстяване. Ролята, която имат циркулиращите проинфламаторни молекули при астма, „свиркане” и затлъстяване, е неясна, но с намаляването на теглото и подобрението на белодробната функция серумната им концентрация намалява (6).
Доказателства показват ,че отговорът на лечение е незадоволителен при деца със затлъстяване и астма. Трудно се постига контрол на астмата с инхалаторни КС със/без LABA комбинация. По-бавно се излиза от астматичен пристъп при хоспитализация. Механизмът на субоптимален отговор към лечението е неясен, но вероятно се засилва от намаления калибър на дихателните пътища.
Клинични симптоми
„Свиркането” и задухът са основните клинични симптоми. При физикален преглед се установява симетрично „свиркане”, което се засилва при лежащо положение и при физическо усилие. Съответната терапия се прецизира след провеждане на спирометрия и бронхо-дилататорен тест. При децата със затлъстяване може да се проведе и бронхопровокационен тест с метахолин за оценка на БХР.
Лечение: според препоръките на GINA след преценка на нивото на контрол и риска от екзацербации: ICS (инхалаторни кортикостероиди) или LTA (левкотриенови анатагоснити) , ICS+LABA (бета-агонисти с дълго действие) и за овладяване на острите симптоми: SABA (бета-агонисти с кратко действие). Поради наднорменото тегло обикновено обратимостта на бронхиалната обструкция е непълна и понякога се получават излишни кортикостероидни курсове. Огромно значение има възможността за повишаване на физическата активност и намаляване на теглото, които са взаимносвързани и повишават качеството на живот (5).
Основни изводи
Респираторният тракт и кардио-респираторната физиология търпят значителни промени при повечето деца със затлъстяване. Загубата на тегло е съществена терапевтична стратегия. Това трудно се постига без съответна програма за упражнения и физическа активност, контрол върху депресивното поведение, семейно подпомагане и диета.
Бронхиалната астма при деца с наднормено тегло се характеризира с труден контрол на симптомите и излишни кортикостероидни курсове при пристъп. Дори и след лечение симптомите на задух и „свиркане” може да персистират продължително. Динамичното проследяване на белодробната функция чрез спирометрия и на БХР е най-важен момент за адаптиране на лечението
Библиографията е на разположение в редакцията.
