Брой 3/2012
Проф. Драгомир Коев
Медицински център „Клиника професор Коеви”, Варна
Съгласно съвременните схващания старческата възраст обхваща лицата над 60 години. Световната здравна организация (СЗО) обаче приема, че старческата възраст не е хомогенна, и я подразделя на няколко групи, които се отличават с различни физиологични промени, различни функционални възможности и различна очаквана продължителност на живота (табл. 1). Възрастта от 60 до 70 години се определя като young old (възрастни), а след 75 години като old old (старци). Макар и условно, това разграничение има основание поради различията във физиологията, болестността, психическото състояние и интелектуално-мнестичните възможности на старите хора. Стареенето се характеризира с прогресиращо намаляване на инсулиновата секреция и по-ниско ниво на инсулина в кръвта, съчетани с нарастваща с времето инсулинова резистентност на таргетните тъкани и органи. Това води до по-честа поява на захарен диабет с напредване не възрастта, който още повече се увеличава при затлъстяване, липса на физическа активност и загуба на мускулна маса – промени, които по правило придружават процеса на остаряването. Нездравословното хранене също играе голяма роля – консумация на повече мазни храни, изобилие на въглехидрати (тестени храни, захар и захарни изделия), хиперкалорично хранене и др. Ето защо при лицата над 65 години явен диабет имат 15.3%, а с недиагностициран диабет са още 6.9%, което означава, че 22.2% от старите хора имат захарен диабет, докато в цялата популация със захарен диабет са около 6% от хората. Следователно всеки пети човек в старческата възраст боледува от явен или недиагностициран захарен диабет.
Българското население прогресивно остарява. Причините са много, но главните са две: намалена раждаемост и намаляване броя на лицата в млада възраст, както и удължената средна продължителност на живота поради по-големите възможности на съвременната медицина за лечение на острите и хроничните заболявания. Средната продължителност на живота в България през 2010 г. за мъжете е 69.5 години, а за жените е 76.7 години, което е значително по-ниско, отколкото в западноевропейските страни и САЩ и заема незавидно място в общата световна класация, докато в съседна Гърция средната продължителност на живота на мъжете е 76.7 години, а на жените – 81.9 години, вероятно поради по-здравословното хранене с т. нар. „средиземноморска диета”, съдържаща повече плодове, зеленчуци, зехтин, маслини, риба и морски дарове.
Диабетът в старческата възраст често остава недиагностициран, тъй като вниманието за ранна диагноза на диабета е насочено предимно към по-младата, работеща популация, докато т. нар. старчески диабет, открит в напредналата възраст, най-често се възприема като нещо обичайно и нерядко остава без адекватно лечение. Нерядко диабетът при старите хора се пропуска и поради факта, че при старите хора неговите симптоми може да са неспецифични – намалена работоспособност и енергичност, чести падания, виене на свят, объркване, никтурия със или без инконтиненция, инфекции на пикочните пътища, както и намалени когнитивни възможности. Затова при старите хора е необходим ежегоден скрининг за захарен диабет с изследване на кръвната захар на гладно, особено при придружаващи рискови фактори като затлъстяване, инактивитет, хипертония и дислипидемия. Ако кръвната захар на гладно е над 7.0 ммол/л при две изследвания, се приема диагнозата захарен диабет. Стандартният глюкозотолерансен тест със 75 грама глюкоза също се използва, но при старите хора той може да хипердиагностицира диабета поради физиологичната склонност към по-висока постпрандиална кръвна захар с напредване на възрастта и при здрави лица. Скринингът с използване на гликиран хемоглобин HbA1c засега не се препоръчва поради липсата на стандартизация на това изследване в лабораториите у нас.
Лечението на захарния диабет в старческата възраст е насочено да постигне същите генерални цели, валидни за всички възрасти: контрол на хипергликемията и нейните симптоми, превенция на микроваскуларните и макроваскуларните усложнения на диабета, обучение на болните сами да се грижат за лечението си и поддържане на добър здравен статус. За съжаление понастоящем всички международни и национални препоръки и стандарти (алгоритми и гайдлайни) се основават на големи рандомизирани клинични изследвания, проведени при по-млади лица на възраст най-често от 40 до 75 години. Единични са проучванията само при болни в старческа възраст. Затова засега няма общоприети препоръки специално за старческата възраст, както и за лицата, които са полиморбидни и изискват много по-внимателно лечение на диабета, поради висок риск от нежелани странични явления в хода на лечението.
Свързаните с възрастта промени във фармакокинетиката, както и множеството медикаменти, необходими за лечението на основното и на придружаващите заболявания, увеличават риска от лекарствени взаимодействия и нежелани странични явления и особено от лекарствено предизвикана хипогликемия. Освен това свързаните с възрастта промени в когнитивните възможности, проблемите със зрението и намаленият физически капацитет, влошеният зъбен статус и промените във вкусовата чувствителност може да намалят способността на болния да провежда своето лечение. Честите хоспитализации също нарушават установения домашен режим.
Съпътстващите заболявания правят лечението още по-трудно. Някои от тях, като хипертонията, бъбречната недостатъчност и зрителните нарушения, карат лекуващия лекар да бъде по-агресивен в контрола на хипергликемията поради страха, че намаляването дори на малка част от функцията на съответните органи под влияние на хипергликемията може да доведе до катастрофа. Това обаче също носи риск от хипогликемия.
Главната цел на антидиабетното лечение в старческата възраст е да са овладее хипергликемията и свързаните с нея симптоми, като не е задължително непременно да се постигне гликемия в референтните граници. Целта е преди всичко да се поддържа добро общо физическо състояние и добро качество на живота, дори и при по-високи нива на кръвната захар в сравнение с младата и средната възраст. Ако при младите диабетно болни се стремим да поддържаме кръвната захар на гладно в границите 5.0-7.5 ммол/л, при възраст над 70 години целта е да се поддържа кръвната захар на гладно между 5.5 и 8.5 ммол/л. Eдно голямо проучване на C. J. Currie и сътр. (фиг. 1) показа, че постигането и поддържането на HbA1c в стойност 7.5% е свързано с най-ниска смъртност в продължение на 12 години при болните от захарен диабет. По-високите стойности (HbA1c – 10.5%), както и твърде ниските стойности (HbA1c – 6.4%) водят до по-висока смъртност. Това е доказателство, че контролът на гликемията при старите хора не трябва да е агресивен и прекалено амбициозен.
Инвалидизацията и смъртността при старите хора може да се намали, като се борим повече със сърдечносъдовите рискови фактори, отколкото да залагаме на интензифицирано лечение на хипергликемията. Интензифицираният гликемичен контрол изисква 8 години, за да се намали рискът от диабетна ретинопатия или нефропатия, докато лечението на хипертонията и на дислипидемията изисква само 2 години, за да се намали рискът от сърдечносъдово заболяване. Енергичните и мотивирани болни са в състояние да се справят и да имат полза от лечение, което е насочено да овладее всички поставени цели, докато немощните и болнави пациенти с мъка могат да поддържат лечението си, и то с многобройни лечебни средства, като освен това някои от тях може да се окажат и недостатъчно ефективни.
Американското гериатрично дружество препоръчва да се постигне и да се поддържа гликиран хемоглобин НbА1с под 7% при болни, които са с добър функционален статус, но под 8%, ако са немощни или с очаквана продължителност на живота под 5 години.
Не толкова строги цели трябва да се поставят на болни с ограничена очаквана продължителност на живота и по-висок риск от хипогликемия, особено при липса на предупреждаващи симптоми за ниска кръвна захар, както и при наличие на инсулт, деменция, психично заболяване или алкохолизъм. Важно е да сме нащрек в стремежа за по-ниско ниво на HbA1c. Макар редукцията на относителния риск при понижаване на HbA1c да е линейна, абсолютният риск не е линеен – повече полза има, ако HbA1c се понижи от 9 на 8%, отколкото от 8 на 7%.
Хипогликемията е главният лимитиращ фактор за добрия гликемичен контрол при старите хора. Възрастните диабетно болни често имат много рискови фактори за поява на хипогликемия (табл. 2).
___________________________________________________________________________ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ХИПОГЛИКЕМИЯ ПРИ СТАРИ ХОРА ___________________________________________________________________________
ПРИЕМ НА АЛКОХОЛ
АВТОНОМНА НЕВРОПАТИЯ
ЛЕЧЕНИЕ С БЕТА-БЛОКЕРИ
КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ
УСЛОЖНЕН ДНЕВЕН РЕЖИМ
ЧЕРНОДРОБНА ДИСФУНКЦИЯ
ПРИЕМ НА МНОГО ЛЕКАРСТВА
НАМАЛЕН ПРИЕМ НА ХРАНА
СКОРОШНА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
СЕДАТИВНИ ЛЕКАРСТВА
ЛЕЧЕНИЕ С ИНСУЛИН
ЛЕЧЕНИЕ СЪС СУЛФОНИЛУРЕЙНИ ПРЕПАРАТИ
МНОГО СТРОГ ГЛИКЕМИЧЕН КОНТРОЛ
В проучванията DCCT и UKPDS се оказа ,че болните, които са лекувани интензивно, имат 2 до 3 пъти по-често хипогликемии, отколкото болните на стандартно лечение. Дори леката хипогликемия при старите хора може да предизвика падане с нараняване, което да доведе до дълготрайно нарушение на двигателните функции. Честотата на тежката или фаталната хипогликемия – главният риск при стриктния гликемичен контрол, се увеличава експоненциално с напредване на възрастта. От друга страна, обобщеният анализ на големите рандомизирани проучвания показа, че интензивният контрол на гликемията не намалява общата смъртност при диабетно болните и има малко намаляване само на сърдечносъдовата смърт, но не и на смъртността от други причини (фиг. 2). Ето защо рисковете от интензивното лечение превишават ползите в старческата възраст.
С увеличаване на годините се нарушават механизмите за регулация на кръвната глюкоза. Компенсаторното повишение на контраинсуларния хормон глюкагон е по-малко. За овладяване на хипогликемията в този момент главната роля играе спешно секретирания адреналин. Но някои лекарства, като широко използваните бета-блокери, може да потиснат симптомите на хипогликемия и още повече да влошат адренергичния отговор. Ето защо старите хора по-трудно усещат хипогликемията, а хипогликемичната симптоматика е по-слабо изразена. Бъбречната недостатъчност може още повече да задълбочи този проблем чрез намаления клирънс на оралните антидиабетни медикаменти. Освен това обърканите от хипогликемията болни може погрешно да вземат допълнително по-големи дози лекарства.
Възрастните болни от тип 2 диабет, лекувани с инсулин, сулфонилурейни препарати или меглитиниди (Indorin), би трябвало да се следят за симптоми на хипогликемия. Старите хора могат да имат предимно невроглюкопенични симптоми (например виене на свят, замайване, слабост, объркване, кошмари, агресивно поведение), а по-малко адренергични симптоми (например изпотяване, тремор, палпитации). Разбира се, болните трябва да се разпитват и за двата типа симптоми при поредната визита. Не трябва да се забравя, че хипогликемията може да се прояви и нетипично под формата на транзиторна хемипареза, кома или падане и да се сбърка с мозъчен инсулт.
При кръвна захар под 5.5 ммол/л у болен в старческа възраст трябва внимателно да се прецени схемата на лечение и начинът на живот. Ако болният има когнитивни нарушения, има чести падания или нужда от грижи за ежедневните дейности, а няма кой да му помага, тогава се налага да се премине към по-либерален, не толкова стриктен гликемичен контрол.
Оскъдното хранене при старите хора е по-опасно от затлъстяването, тъй като прави антидиабетния диетичен режим рисков за хипогликемия. При болните с риск от малнутриция трябва да се разреши по-свободно меню с достатъчно въглехидрати. Освен това трябва да се преоцени и лекарствената схема за поддържане на гликемичен контрол без хипогликемии.
Физическата активност има положителен ефект върху хипогликемията, теглото и кръвното налягане. Най-доброто време за физическа активност е 1 до 2 часа след хранене, когато кръвната захар е най-висока. Трябва да се има предвид обаче, че до 24 часа след по-голямо физическо натоварване може да се появят както хипогликемия, така и хипергликемия, което да наложи промяна в терапевтичната схема.
Лечението на захарния диабет при хората в старческата възраст следва да се провежда по стандартния алгоритъм от 2009 г., като първата стъпка е лечението с метформин, който намалява инсулиновата резистентност. Метформинът има и други ползи: протективно сърдечносъдово действие, намалена сърдечносъдова смъртност, редукция на теглото, антиканцерогенен ефект. Показателно в това отношение е голямото проучване на R. Russel и сътр. (фиг. 3), докладвано през юни 2010 г. на годишния конгрес на Американската диабетна асоциация, което показва, че диабетно болните, лекувани с антидиабетни медикаменти плюс метформин, имат с 35% по-ниска смъртност от болните, лекувани със същите антидиабетни медикаменти ,но без метформин. Като втора стъпка в лечението към метформина може да се добавят други антидиабетни лекарства: сулфонилурейни препарати, акарбоза, глиниди или инкретинбазирани препарати (GLP аналози или DPP4 инхибитори).
Сулфонилурейните препарати, които стимулират инсулиновата секреция, трябва да се прилагат внимателно при старите хора, поради това че те може да предизвикат хиперинсулинемия с увеличение на теглото и повишен риск от хипогликемии. Акарбозата е съвместима с всички други антидиабетни средства, не се разорбира, не е опасна за паренхимните органи и понижава само постпрандиалната хипергликемия, което не носи риск от хипогликемия. Недостатък е страничното й действие – флатуленция, която обаче може да се избегне, ако се започне с ниска доза и бавно нарастване на дозата за срок от 2 месеца, за да се продължи с оптимална доза за постоянно. Най-физиологична и безопасна е терапията с инкретинбазираните медикаменти, които имат физиологичен механизъм на действие и не носят риск от хипогликемия, тъй като ефектът им е глюкозозависим, т. е. понижават само високите гликемии.
С оглед улесняване на лечението и избягване на субективни грешки при старите хора следва да се предпочитат медикаменти с еднократен прием в денонощието, а също така вместо изписване на два различни препарата да се предпочитат комбинирани препарати като например Janumet и Еucreas (съдържащи глиптин и метформин в една таблетка).
Ако оралните комбинации не успеят да контролират хипергликемията, се назначава инсулиново лечение. То е показано при трайна умерена или висока хипергликемия, а е основно лечение при лица с бъбречна и чернодробна недостатъчност. Преди да се започне инсулиново лечение при стари хора, следва добре да се преценят тяхната зрителна острота, сръчността и чувствителността на ръцете, когнитивните възможности, семейната подкрепа, а и да са здравно осигурени с оглед финансовия товар на това лечение. Най-добре е инсулиновото лечение да стартира с една сутрешна доза бавно действащ човешки инсулин (NPH) – Insulatard, Humulin N, Insuman Basal, която след 7-10 дни може да се увеличи на две инжекции сутрин и вечер в доза в зависимост от кръвнозахарния профил. При по-нататъшното проследяване на кръвнозахарните профили може да се назначат и предварително смесени инсулинови препарати, съдържащи бързо действащ и бавно действащ инсулин, като Mixtard 30 , Humulin M3, Insuman Comb 25. След стабилизиране на кръвнозахарните профили е възможно болните да се прехвърлят на лечение с дългодействащи инсулинови аналози, които се инжектират веднъж дневно – Lantus, Levemir, Humulin L.
Болните в старческа възраст не са подходящи за лечение с базално-болусна терапия, при която се прилагат бавно действащи инсулинови препарати плюс бързо действащ инсулин преди трите главни хранения. Тази терапия е обременена с много инжекции – 4 или 5 пъти дневно, и с различни дози на инжектираните инсулини според колебанията на кръвната захар, както и във фиксирани часове на денонощието. Това затруднява старите хора, те могат често да грешат и да объркат било дозите, било часовете, било вида на инсулина, било съдържанието на храните с повече или по-малко въглехидрати, а това създава големи рискове за хипогликемии, в това число и скрити нощни хипогликемии. Затова инсулиновото лечение при старите хора трябва да е максимално опростено.
Всеки болен на инсулиново лечение трябва да има и да е обучен да си служи с портативен глюкомер, за да мониторира кръвната си захар в дома. Глюкомерът е незаменим помощник на болния и на неговите близки, за да се установи евентуална хипогликемия при внезапна промяна в поведението му или при нарушаване на съзнанието му. Болните, както и техните близки трябва да бъдат обучени от лекуващия лекар за поведението им при установена или подозирана хипогликемия, за да се предприемат незабавно необходимите спешни мерки за нейното преодоляване.
При лечението на старите хора винаги трябва да сме готови да оптимизираме тяхното лечение, което включва следните правила:
1. Да се спрат лекарствата, които нямат добре обосновани индикации за конкретния болен.
2. Да се спрат лекарствата, които не са постигнали терапевтичните цели.
3. Редовно да се следи дали болните си вземат лекарствата както при увеличаване на съответната доза, така и при намерението да се включи нов медикамент.
4. Редовно да се проверяват всички приемани лекарства, в това число и хранителните добавки, лекарствата без рецепта, витамини и минерали.
5. Да се окуражават болните да поддържат лекарствен списък с времето за прием на лекарствата.
Библиографията е на разположение в редакцията.
