Брой 10/2013
Доц. д-р В. Христов
Ендокринолог и нефролог, директор на медицински център “ПроВита”
Захарният диабет включва хетерогенна група метаболитни нарушения, характеризиращи се с хипергликемия, която се дължи на нарушения в инсулиновата секреция, действие, или двете заедно. Диабетът е хронично заболяване, което изисква продължителни медицински грижи и обучение на пациента, за да се предотвратят острите и да се намали риска от възникване на хроничните усложнения.
Бъбречните увреждания, свързани с диабета, са описани още през XIX век, когато френски и германски лекари са наблюдавали бъбречна хипертрофия и протеинурия при пациенти с диабет. Пробивът в изучаването на диабетната нефропатия идва с описанието на гломерулните лезии при диабетици от Kimmelstiel и Wilson през 1936 година. Тя остава един от водещите фактори за инвалидизиране и смърт при пациенти с диабет тип 1 и тип 2. В развитите страни диабетът е основна причина за развитие на терминална бъбречна недостатъчност. Клинично, диабетната нефропатия се проявява с характерната триада – хипертония, протеинурия и нарушена бъбречна функция. Началната изявява е протеинурията, а в последствие след задълбочаване на нарушенията в бъбречната функция, в циркулацията започват да се натрупват азотни продукти.
Естественият ход на диабетната нефропатия, макар и да зависи от продължителността на диабета, обхваща много по-продължителен период от време отколкото при ретинопатията преди да има явна клинична изява. Най-общо, появата на клинична протеинурия (≥500 мг/24 ч), която е първия категоричен белег за необратимо бъбречно увреждане, изисква поне 12, а по-често 15-18 години след диагностицирането на диабет тип 1. След това в рамките на средно 5 години креатининовият клиърънс постепенно спада, за да доведе до терминална бъбречна недостатъчност. Така че за разлика от диабетната ретинопатия, при която се наблюдава засягане на около 50% от диабетиците в първите 5 до 7 години от началото на заболяването, развитието на клинична нефропатия, когато я има, е доста по-продължително и отнема поне 15 години.
Класификацията, предложена от Mogensen, която разделя диабетната нефропатия на пет стадия, макар и не съвсем точна, остава вероятно най-добрия начин за описание на това заболяване. Тя се базира на функционалната оценка на работата на бъбрека с помощта на измерване на скоростта на гломерулна филтрация и албуминурията.
1.Хиперфилтрация – Този стадий е свързан с повишение на скоростта на гломерулна филтрация и на гломерулното капилярно налягане. Хиперфилтрация, дефинирана като скорост на гломерулна филтрация, надвишаваща референтните граници за недиабетици (>135 ml/min/1.73 m2 при млади пациенти), се наблюдава при около 20% от пациентите с диабет тип 1 и нормоалбуминурия и по-рядко при пациенти с диабет тип 2. Смята се, че тя е резултат на съпътстващата бъбречна хипертрофия, както и донякъде на широката гама хемодинамични нарушения в бъбрека, възникващи в хода на диабета и водещи до гломерулна хипертензия. Все още съществуват спорове по въпроса, дали хиперфилтрацията предопределя развитието на диабетна нефропатия на по-късен етап. Въпреки това редица проучвания доказват предложената от Mogensen връзка между повишената скорост на гломерулна филтрация и появата на протеинурия.
2.Латентна фаза От клинична гледна точка, през този период няма явни данни за нарушена бъбречна функция. Пациентите обикновено имат нормална скорост на гломерулна филтрация без албуминурия. Тази фаза обаче се свързва със значителни структурни промени в бъбрека, включително задебеляване на базалната мембрана и мезангиална експанзия. Няколко проспективни проучвания, включващи амбулаторно измерване на кръвното налягане, показват умерено покачване при пациенти в тази латентна фаза до 5 години преди да започне да се повишава бъбречната екскреция на албумин.
3.Повишена екскреция на албумин (в миналото наричана микроалбуминурия). В тази фаза, настъпваща обикновено 5 до 15 години след диагностицирането на диабета, се повишава уринната екскреция на албумин и достига границите за 20 до 200 мкг/мин или 30 до 300 мг/24 часа (таблица 2). В стадия на умерено повишена екскреция на албумин вече има явни данни за структурни промени в гломерулите. Освен че се счита за маркер за начална нефропатия, повишената екскреция на албумин също така е рисков фактор за други микроваскуларни усложнения при пациенти с диабет. Бъбречната функция през този период е повишена, нормална или понижена. При пациенти с диабет умерено повишената екскреция на албумин може да бъде обратима и да се върне към стадия на нормоалбуминурия. Измерването на бъбречната екскреция на албумин остава най-добрия неинвазивен метод за проследяване степента на бъбречното засягане при диабетици. За разлика от пациентите с диабет тип 1, установяването на албуминурия още при поставяне на диагнозата не е необичайно при диабет тип 2.
4.Силно повишена екскреция на албумин– Този стадий се характеризира с уринна екскреция на албумин по-голяма от 300 мг/24 ч. Прогресирането на нефропатията се проявява с все по-тежка протеинурия, която може да доведе до развитие на нефрозен синдром с хипоалбуминемия, отоци, повишаване нивата на циркулиращия LDL-холестерол и напредваща азотемия. За разлика от другите бъбречни заболявания, протеинурията при диабетната нефропатия не намалява със задълбочаването на бъбречната недостатъчност – пациентите продължават да губят по 10-11 грама белтък на ден с урината. На този етап, ако не се лекува, артериалното налягане продължава да се покачва като преципитира намаляването на скоростта на гломерулната филтрация, което пък води до ново повишаване на артериалното налягане. По този начин се формира порочен кръг на прогресивно бъбречно увреждане, което в крайна сметка води до терминална бъбречна недостатъчност.
5.Уремия – Терминалната уремична фаза, която може да настъпи при около 40% от пациентите с диабет тип 1, се характеризира със скорост на гломерулна филтрация под 15 мл/мин и изисква провеждане на хемодиализа или бъбречна трансплантация.
Основни препоръки за проследяване и лечение на диабетната нефропатия:
– Да се оптимизира гликемичния контрол и контрола на артериалното налягане, за да се редуцира риска или да се забави прогресията на нефропатията.
Най-общо се препоръчва HbA1c< 7,0%. По-либерални цели (напр. 7,5%-8,0%) могат да бъдат подходящи при пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, малка очаквана продължителност на живота, напреднали усложнения и при такива, при които е трудно да бъдат постигнати таргетните стойности. По-стриктни цели (напр. 6,0% – 6,5%) се препоръчват при пациенти с малка давност на диабета, дълга очаквана продължителност на живота, без значимо ССЗ.
По отношение на артериалното налягане се препоръчват прицелни стойности <140/80 mmHg при нормална екскреция на албумин и <130/80 mmHg при наличие на албуминурия. – Целите на лечение трябва да бъдат индивидуализирани при всеки пациент в зависимост от баланса между ползите от намалението на HbA1c и безопасността за пациента – Да се съобразява антидиабетното лечение със степента на нарушенията в бъбречната функция Да се измерва уринната екскреция на албумин ежегодно при пациенти със захарен диабет тип 1 с ≥5-годишна давност и при всички пациенти с тип 2 захарен диабет при поставяне на диагнозата Да се измерва серумния креатинин ежегодно при всички пациенти, независимо от уринната екскреция на албумин. За оценка скоростта на гломерулната филтрация се препоръчва използването на формулата CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (https://www.qxmd.com/calculate-online/nephrology/ckd-epi-egfr) Препоръчва се употреба на ACEI или ARBs за небременни пациенти с умерена (30-299мг/дневно) или висока (≥300 мг/дневно) уринна екскреция на албумин, особено при съотношение албумин/креатинин (ACR) > 30 mg/mmol
– Да се огранични приемът на белтъци
– 0.8–1.0 г/кг телесно тегло/ден при пациенти с диабет и начална хронична бъбречна болест
– 0.8 г/кг телесно тегло/дневно при напреднала хронична бъбречна болест
– Да се мониторира серумния креатинин и нивата на калия при приложение на ACEI, ARBs, или диуретици
– Да се насочи към специалист ако: има колебания по отношение етиологията на бъбречното заболяване, трудности при терапията, бърза прогресия на ХБЗ, напреднало бъбречно заболяване
В заключение трябва да се подчертае, че хипергликемията е ключовият фактор за микроваскуларните усложнения, вкл. ХББ. По тази причина поддържането на строг гликемичен контрол при пациенти със захарен диабет тип 2 е изключително важно за намаляване риска от нефропатия и предотвратяване на по-нататъшна бъбречна увреда. Индивидуализацията на целите и лечението както по отношение на антидиабетната терапия, така и на контрола на артериалното налягане дават възможност за оптимизиране на отношението полза/риск при всеки отделен пациент.
Литература при автора
