Брой 7/2010
Доц. Калинка Коприварова
Доц. Калинка Коприварова, дм, е национален консултант по детска ендокринология, диабет и обмяна на веществата в детската възраст. Тя работи в отделението по диабет към клиниката по ендокринология, диабет и клинична генетика в СБАЛ по детски болести, София.
Какви са задълженията на семейния лекар към децата с диабет?
Детският диабет е едно изключително сериозно хронично заболяване. Когато не се лекува, то води не само до усложнения, касаещи продължителността на живота и инвалидизация, но и до изоставане в психическото и физическото развитие. Всичко това може да създаде много психо-социални проблеми на самото дете и на семейството му. Ето защо захарният диабет трябва да бъде много рано диагностициран, лекуван и контролиран по всички съвременни методи.
В задълженията на семейния лекар влиза разпознаване на заболяването и своевременно насочване към детски ендокринолог. За да се случи това, е необходимо той да знае всичко за детето от самото му раждане, да познава социалния статус на семейството и здравословното състояние на всеки негов член, както и заболяванията, които съществуват в тази фамилия.
Кои са първите признаци на диабет?
Признаците на диабет са много елементарни и диагнозата е изключително лесна, когато се мисли за това заболяване. Ако е налице немотивирано отслабване, поява на възпалителни промени по гениталиите, увеличена жажда и често уриниране, не е нужно нищо друго от анамнезата, за да се обоснове изследването на кръвна захар, урина за ацетон и захар. В семейство, в което има болести на тиреоидеята, хипертония, витилиго, псориазис, болест на Адисон, наднормено тегло (всички тези болести имат общ автоимунен механизъм) личният лекар трябва активно да търси ранни отклонения в глюкозния толеранс. Едно витилиго или псориазис не са състояния, които заплашват живота, докато недиагностицираният диабет за 2 до 3 дни може да доведе до кетоацидоза, кома и дори летален изход.
Трябва ли личният лекар да разполага с достоверни лабораторни данни, преди да изпрати детето на консултация със специалист?
Кръвната захар може да се изследва по всяко време на деня, тя дори е по-показателна, когато детето е приело някаква храна, особено ако тя е богата на бързо резорбиращи се въглехидрати. Това наподобява глюкозното обременяване, което правим при съмнение за диабет. Когато видим стойността на кръвната захар, знаем какво е консумирало детето и преди колко време, ние можем да интерпретираме резултатите. Не е нужно кръвната захар да се изследва на следващия ден на гладно. Когато семейният лекар наистина има желание да си свърши работата, той трябва да изпрати детето до най-близкия областен университетски град при детски ендокринолог или поне при педиатър, който да му даде направление за детски ендокринолог.
Колко са детските ендокринолози у нас?
Около 20 са с призната специалност и те имат право да сключват договор с НЗОК.
Не са ли много малко?
Надявам се тази цифра да нарасне, защото през последните няколко години повече колеги започнаха да записват курс за специализация по детска ендокринология. По принцип има много голям отлив, тъй като това е една от тежките специалности в медицината. Сигурно сте чували афоризма на проф. Николай Попов: “Който познава диабета, той знае цялата медицина!”. Това не е преувеличено, тъй като върху диабетния терен могат да се развият всички заболявания с всичките им усложнения. Ние имаме претенции, че детските ендокринолози са много компетентни, иначе те не биха взели специалност и не биха устояли на предизвикателствата да лекуват и да наблюдават децата с диабет.
Задължително ли е детето да бъде насочено към детски ендокринолог?
Да. Децата от 0 до 18 години се лекуват от детските ендокринолози. На някои места те все още се обслужват от ендокринолози за възрастни. Причината – понякога възникват спешни състояния, с които педиатрите по места не могат да се справят или просто родителите не желаят да пътуват до по-големите центрове. Което не е правилно, защото детската възраст има своя специфика, а лечението и еволюцията на детския диабет си имат своите особености. Аз се надявам с увеличаване на специалистите тази практика да бъде прекратена.
Какви са конкретните задачи на детския ендокринолог?
Обхващане на детето с диабет от първия ден на поставяне на диагнозата, адекватно лечение, обучение в самоконтрол и диета, боравене с инжекционните устройства, характеристика на инсулиновите апарати. Пакетът за диспансерно наблюдение включва: изследване на гликирания Hb на всеки три месеца; един път годишно – изследване на липидните показатели, ръста и теглото. Отбелязване на първите пубертетни признаци – дали пубертетът не избързва, дали не закъснява. Ендокринологът трябва да отбележи кога настъпва менархето, първият менструационен цикъл. И още много, много неща, които се отнасят за растежа и развитието на всяко дете и имат особено значение за детето с диабет.
Тук трябва да отбележа колко важно е ранното откриване на асоциирани с диабета заболявания, а те са много чести. Например, ако детето изостава в развитието си, а е с отлични стойности на гликирания Hb, причината трябва да се търси в щитовидната жлеза. Затова се препоръчва ежегодно изследване на TSH и това е част от скрининга на асоциираните заболявания. Друго заболяване, което може да доведе до задръжка в развитието, е цьолиакията (глутеновата ентеропатия). В тази връзка на всички деца под 8-годишна възраст ежегодно трябва да се изследва костната възраст на китката – това е един много елементарен, неинвазивен метод, който насочва както към патология на щитовидната жлеза, така и към цьолиакия.
Други задачи на детския ендокринолог?
Той трябва да упражнява много строг контрол върху гликемията, показателите на липидната обмяна и гликирания Hb. Второ, да актуализира диетата му – това, което възрастните ендокринолози не знаят и не правят – например хлябът се дозира на килограм тегло, че грамажът му се променя всяка година, в някои случаи дори на 6 месеца. Знаете ли, че кърмачето до една година не е на диета, а се храни като своите връстници?
През първите две години ендокринологът е необходимо да се среща с детето и семейството му всеки месец: да разясни всички тези неща на родителите и на голямото дете, да поднесе най-новата информация за съвременното лечение на диабета, да вникне в психосоциалния статус на семейството, да му даде своята подкрепа. Така той ще си спечели доверието на родителите и те ще бъдат сигурни, че за тяхното дете се прави най-доброто. Това е необходимо, защото при една нездравословна семейна среда контролът на диабета може да бъде влошен.
С какви специалисти трябва да бъде консултирано детето?
Детският ендокринолог трябва да консултира детето с детски психолог и то клиничен. Ние имаме такъв психолог в нашия медицински център. За скрининг на усложненията е задължителна консултация с офталмолог и с невролог, които да открият много ранните, още непроявени клинично, промени. Очният статус е лесен, защото се вижда очното дъно, докато за дискретната периферна полиневропатия е необходимо да се направи ЕМГ. Това изследване може да се извърши във всички университетски клиники. В петте университетски градове има специалисти и би трябвало всички деца да бъдат обхващани от тях, а не да се препращат в клиники по вътрешни болести.
Предполагам, че има родители, които веднага настояват за инсулинови помпи.
Помпата наистина е съвременно лечение на диабета, защото осигурява режим, който е най-близък до ендогенната инсулинова секреция. Тя осигурява базална секреция като физиологичната и на всяко хранене подава допълнително инсулин. Но за отпускането на помпи трябва да има критерии.
Кой ще ги изработи?
Националният консултант по детска ендокринология. На настоящия етап трябва да се знае, че инсулиновите помпи не се реимбурсират, защото не са животоспасяващо средство. Сега правим постъпки първо да се реимбурсират консумативите, които излизат към 800 лева месечно. Следващата стъпка ще бъде създаването на критерии за евентуално отпускане на помпа на определен контингент деца. Но всички деца не могат да бъдат на помпи, дори да са 500. А у нас те са 3000! Защото за работа с помпа се изисква интелигентност, минимум средно образование, стабилна семейна среда, добре възпитано и дисциплинирано дете. Помпата не е играчка – нито за детето, нито за други хора.
Къде може да се постави инсулинова помпа?
Сега у нас има около 30 деца на помпи, като 2-3 вече са навършили 18 години. Доскоро някои семейства ходеха в чужбина, като си осигуряваха сами помпи и консумативи, но вече няма нужда от чужбина. Доц. Мая Константинова проведе обучение на колегите във Варна как се работи с инсулинова помпа. Същото обучение ще се проведе и на медицинските сестри в университетските клиники, защото ако детето има проблем, а ендокринологът например е на море, сестрите, които работят в специализирани отделения в детските клиники, трябва да са в състояние да помогнат. И пак подчертавам, помпата наистина е едно физиологично лечение, подобрява контрола, но той може да бъде подобрен и с други методи. В тази връзка личните лекари не трябва да дават празни надежди на родителите на едно дете с диабет. Ние сме тези, които трябва да определим лечението с инсулинова помпа.
Ние се надяваме, че скоро ще се намерят средства, защото от фонда за лечение на деца в чужбина са обещали, че ще осигурят пари, но искат да бъдат изработени критериите за отпускане на помпи. Също и по тази причина децата трябва да се наблюдават от детски ендокринолози. Ние всички сме минали такова обучение, кога и как се слага помпа, каква програма се задава по отношение на базална и болусна дозировка.
Знам, че в някои клиники за възрастни се поставят помпи на деца.
Не е редно деца под 18 години да се обслужват в клиники за възрастни. Наистина има колеги, които си позволяват да слагат помпи на деца, но в края на краищата това е решение на родителите – щом имат пари да плащат за поставяне на помпа.
Въпросът е там, че специалистите в тези клиники не могат да направят такава програма, каквато ние можем като педиатри, познаващи добре особеностите на детския организъм.
При нас родителите не плащат нито за поставяне на помпа, нито за определяне на програмата, нито за нейната корекция. На нас това ни влиза в задълженията като лекари, наблюдаващи диспансерни деца.
Имат ли децата проблеми с инсулина и консумативите, както възрастните диабетици?
Децата у нас са осигурени с човешки инсулин и инсулинови аналози и с консумативи за съответните глюкомери. На дете се дават по 1 100 ленти годишно, което прави до 3-4 пъти дневно определяне на кръвната захар. Вярно е, че на за някои деца е необходим много стриктен контрол с изследване 4-5 пъти на ден и тези ленти не достигат, но все пак са много повече отколкото 150 ленти на същите деца, когато навършат 18 години.
Сега получаваме голяма подкрепа от Националното сдружение на децата с диабет, което организира зимни и летни лагери. Там се провежда обучение, предава се опит, изследва се гликираният Hb, неща, които ние за краткото време в амбулаторни условия много трудно можем да направим. През април се поде кампания под егидата на МЗ за обучение на медицинските сестри от училищата и детските градини. Наблюдението на децата с диабет е важно, тъй като диабетът се увеличава и вече едва ли не във всяко училище има дете с диабет. Тези деца трябва да знаят, че има на кого да разчитат, че има кабинет, където могат да отидат да си направят инсулина, а не да се боцкат на пейката в двора като наркомани (и много често ги приемат като такива). Децата с диабет трябва да бъдат абсолютно освободени от неудобството, че имат такова заболяване, те не трябва да го крият, нито да се крият, като си правят инсулин, да не се крият, че са гладни и трябва в час да си извадят закуската и да се нахранят. Те трябва да бъдат освободени от всички чувства, които ги притискат и им създават комплекси за малоценност. За следващата година се замисля подобна кампания и за учителите и тя ще бъде най-напред в училищата, където има деца с диабет. Медицинските сестри и учителите трябва да имат минимум познания, каквито даваме на семейството с диабет. Това е съвременната тенденция. Факт е, че диабетът се увеличава и никой не е застрахован.
Има ли нови постижения в етиологията на диабета?
Точната причина не е една и не е известна, но има много фактори, които влияят върху генетичния терен и те се увеличават. Бих казала, че броят на диабетно болните ще се увеличава, защото съвременните методи за лечение осигуряват продължителен живот на диабетика, пълно социално адаптиране и той има всички шансове за възпроизводство.
Каква е ролята на наследствеността?
Тя е безспорна както при тип 2, така и при тип 1. Но не бива да провокира следното разсъждение – откъде е дошъл диабетът, след като в семейството няма друг случай?! Просто не се е проявил досега и не е задължително да се прояви. Останалите членове може да са с автоимунни заболявания, които имат общ генетичен терен с диабета. Въобще взаимодействието между генетичния терен и факторите на околната среда е много сложно. Не е задължително при майка или баща с диабет детето да се роди с диабет. Няма такава корелация. Дори бих казала, че честотата на деца с диабет, които имат родител с диабет, е много по-малка от тази на деца със здрави родители.
Ако родителите са с диабет и не искат да имат дете с диабет, могат ли да направят пренатална диагностика?
Не, това не се прави никъде по света и не е нужно. Ако не искат да имат дете, майката не трябва да забременява. Или трябва да поеме риска. Плодът не се ражда с диабет, освен ако има хипоплазия на панкреаса. Вътреутробно той няма диабет, но може да страда, ако майката е с неконтролиран диабет. В такъв случай мутагенният фактор на инсулина се изявява със спина бифида, сърдечни малформации, много едър плод. Новородено с тегло над 4,5 килограма винаги крие подозрение за гестационен диабет у майката или лошо контролиран диабет, който тя е имала преди забременяването.
Значи препоръчвате планирана бременност?
Да, задължително. По време на бременността контролът на диабета трябва да бъде отличен, гликираният Hb да е под 6,5%. При всички бременни след третия месец от бременността да се провежда глюкозо-толерантен тест. Целта е да се открият ранните, дискретни прояви на гестационния диабет.
Какво е мнението ви за ваксинирането на деца с ендокринни заболявания?
О, това е един много наболял въпрос! Дете с диабет не трябва да се освобождава от ваксинация, ако то изрично не е освободено от детски ендокринолог. Тези деца са в първата рискова група, която трябва да бъде ваксинирана, включително и със сезонните противогрипни ваксини.
Какво трябва да знае семейният лекар за останалите ендокринни заболявания при децата?
Много е важно той да познава всички новородени, защото провеждането на националния скрининг за вродена хипотиреоза изисква колаборация между родилното отделение и хормоналната лаборатория, която се намира в нашата болница. Има случаи, когато се загубва връзката с някое новородено и личният лекар е този, който трябва да окаже съдействие за бързото му издирване при положителен резултат от скрининга. Ако е необходимо, да потърси съдействието на полицията. Като го открие, той трябва да отиде в дома на детето и да обясни какво заболяване е вродената хипотиреоза и колко е важно той веднага да постъпи в нашата клиника, за да се почне лечение и да се предотврати изоставането в умственото му развитие. Този скрининг е от 15 години, но все още има необхванати деца. ОПЛ трябва да бъде уведомен и ако е необходимо – да изисква съдействие на полицията.
Кои други заболявания трябва рано да бъдат открити?
Вродените малформации. Щом детето излезе от родилния дом, личният лекар веднага трябва да се ориентира дали то има сърдечен шум, видими малформации и евентуално да го насочи към нашата болница. Ние сме единствената в страната клиника по ендокринология, диабет и клинична генетика. А тези малформации много често са свързани с клиничната генетика. Пак повтарям, ако има проблемно дете, то трябва да бъде насочено към педиатър, който съответно познава добре структурата на детското здравеопазване и знае към кого да го насочи.
Какви грешки допускат най-често семейните лекари?
Ненавременно диагностициране на дадено заболяване. Не говоря само за остри, но и за хронични заболявания, и не само за диабет. Дете, което върви под третия персентил, а има генетично заложен ръст със средно високи или високи родители, буди подозрение за дефицит на растежен хормон, болест на щитовидната жлеза, цьолиакия. Когато започне рязко да наддава на тегло, личният лекар трябва също да бъде обезпокоен – поднорменото и наднорменото тегло са патология. Наднорменото тегло може да крие много причини, например генетичен синдром. Кротко, лениво дете, което не се храни с голям апетит, не приема голямо количество храна, а почва да наддава. Това би могло да бъде Прадер-Вили – много важен генетичен синдром. Той се проявява първите месеци след раждането и вече може да бъде лекуван с растежен хормон.
По принцип всяко наднормено тегло крие риск от нарушен глюкозен толеранс, метаболитен синдром, захарен диабет, особено ако в семейството има диабет, хипертония, хиперлипопротеинемия, инсулти, инфаркти в млада възраст (под 60 години – те няма с какво друго да се свържат освен с липидни отклонения или недиагностициран тип 2 диабет!).
Други пропуски, които се правят?
– Личният лекар често пропуска да дава съвети за здравословно хранене. Те трябва да бъдат давани от първия ден след раждането – докога да се кърми детето, кога да започне захранването.Тази седмица приехме момиченце на година и два месеца с диабет, което е оставено почти само на кърма. Майката ме убеждава, че според американската система детето може да се кърми до 2 години. Може, но веднъж дневно. А пюрето с месо къде е? Попарата със сирене, вносът на белтък? Детето е с новооткрит диабет и желязонедоимъчна анемия.
В какво състояние беше при приемането?
То дойде при нас в тежка ацидоза, почти в прекома. Майката не се беше ориентирала и дори не беше разбрала, че диша тежко и му е зле. В този случай анемията, която е на базата на непълноценното хранене, е отговорна за бързото влошаване. Сега трябва да обучим майката как да храни детето си. Храненето е основен елемент в лечението на диабет. Ние не можем да дадем нужния инсулин, ако детето не получи храна. Защото то отново ще изпадне в кетоацидоза.
Здравословното хранене, съобразено с възприетите принципи и необходимото количество хранителни съставки, е в основата на правилния растеж и развитие на детето, както и задъллжителен елемент от терапията на всички остри и хронични заболявания в детската възраст. Изключително рядко се налага да се излезе от тази рамка с изключване на някои съставки от храната, ако заболяването го налага.
