Лечение на артериалната хипертония при пациенти с бъбречни болести

Брой 8/2003

Проф. д-р Николай Беловеждов, дмн

Артериалната хипертония съпътства повечето хронични бъбречни болести. Увреждането на бъбреците причинява артериална хи­пертония чрез задръжка на натрий, увеличение обема на плазмата, свръхактивност на симпатикусовата и ренинангиотензиналдостероновата система и натрупване на ендогенни хуморални фактори, влияещи върху съдовата стена.

При липса на ефективно лечение, артериалното налягане се повишава постепенно едновременно с намаляване на гломерулната филтрация. От дру­га страна, артериалната хипертония усилва бъбречното увреждане и така се създава порочен кръг. Още в началните стадни на хипертонията може да се развие хипертрофия на лявата сърдечна камера.
Освен последица, възможно е артериалната хи­пертония да бъде и причина за бъбречно увреждане (хипертонична нефропатия). Независимо дали повишеното артериално налягане е причина или следствие от бъбречното увреждане, то е основен рисков фактор за развитието на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Здравите бъбреци са способни да поддържат постоянен кръвен ток и гломерулна филтрация при значителни колебания на артериалното налягане. Този авторегулаторен механизъм е основан на промени в резистентността на гломерулните v.afferens и v.efferens, които регулират постоянното вътрегломерулно налагане. Нарушената авторегулация води до повишаване на вътрегломерулното налягане, хиперфилтрация, протеинурия и увреждане на гломерулите. При експериментални животни е доказано, че нормализирането на повишеното вътрегломерулно налягане предотвратява развитието на гломерулна склеро­за и спомага за „овладяване“ на системното арте­риално кръвно налягане.

Артериалната хипертония при болни с хронични бъбречни болести създава повисок риск от сърдечносъдова болестност и смъртност, отколкото есенциалната хипертония. При тези пациенти хи­пертонията увеличава загубата на бъбречна функция и засилва процесите на атеросклероза.

Повечето бъбречни болести напредват до ста­дий на ХБН резултат на функционално „адаптиране“ на бъбреците към намаления брой нефрони, след като първичният болестен процес е причинил критична загуба на нефрони. Бъбречните функции са увредени в различна степен, в забисимост от етиологията на бъбречното увреждане (диабетна нефропатия, мембранозен или IgA гломерулонефрит), адекватността на противохипертоничното лечение и постигнатото нормализиране на арте­риалното налягане. Ренопротенцията е лечебна стратегия, която цели да се прекъсне хронифици
рането на процеса. От значение са приложените лекарства и дози, както и времето на започване на лечението. При постигнато „целево“ артериално налягане <130/80 тт Нд в ранните стадии на бъб­речното заболяване, т.е. при гломерулна филтра­ция >85 мл/мин, е по-вероятно да спре напредването на болестта към крайна ХБН, отколкото ако лечението започне при гломерулна филтрация <50 мл/мин, когато е възможно само забавяне на болестния процес. Основа за такава интерпрета­ция са резултатите от проучването ABCD (Appro­priate Blood Pressure Control in Diabetes), при което средните нива на гломерулната филтрация на болните в началото на изследването са >80 мл/мин, (за разлика от други проучвания, проведени при диабетици с гломерулна филтрация <60 мл/мин). При ABCD ранното започване на противохипертонично лечение и постигането на артериално наля­гане <130/80 тт Нд, практически спира ограничаването на гломерулната филтрация, докато при останалите проучвания, проведени при болни с понапреднало бъбречно увреждане, гломерулната филтрация се понижава средно с 27 мл/мин/година. Колкото по-рано в хода на болестта се постигне „целево“ артериално налагане от <130/80 тт Нд, толкова посигурно се запазва бъбречната функция и спира напредването на болестта към крайна ХБН. Лечението на артериалната хипертония при бъб­речно болни зависи в значителна степен от екскреторната функция на бъбреците. Необходи­мо е да се използват лекарства, които не само понижават артериалното налягане, но и намаляват микроалбуминурията и/или протеинурията. Наличието на микроалбуминурия е показател за повишен риск от сериозни сърдечносъдови услож­нения (миокарден инфаркт, застойна сърдечна не­достатъчност, внезапна смърт). Като микроалбу­минурия се определя отделянето на белтъци в урината: между 30299 тд/дневно или 20200 jig/мин. От­делянето на белтъци в урината в количество >300 д/дневно или >200 цд /мин, представлява явна протеинурия.

Увреждането на бъбреците структурно и функционално, е често явление при болните с хипертонична болеет, дори и в случаи с незначително повишено артериално налягане. Характерни патохистологични белези на хипертоничната неф­ропатия са хиализиране и склерозиране на съдовите стени в гломерулите, а първата клинична проява е микроалбуминурията, като белее на ендотелна дисфункция и начален сигнал за напредване на тубулоинтерстициалното бъбречно увреждане. Според световните статистики, в първите години от въбеждането на т.нар. „извънбъбречни методи на пречистване“ до крайна ХБН достигат предимно бодни с хронични гдомерудонефрити (око­ло 50% от хемодиализираните). При болните с първично засягане на тубулоинтерстициалното пространство, крайна ХБН се развива в 25%, при диабетната нефропатия в 20%, а при останалите бъбречни болести в 5%. През последните две десетилетия на XX век обаче, съотношенията се промениха. Например, през 1997 г., захарният диа­бет е водеща причина за крайна ХБН в САЩ: около 35% от новооткритите болни с крайна ХБН са с диабетна нефропатия; следват болните с есенциална хипертония (около 30%).

Проучванията REIN (Ramipril Efficacy In Nephropa­thy), AIPRI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor and Progressive Renal Insufficiency) и MDRD (Modification of Dietary Protein in Renal Disease), както и други съвременни изследвания доказаха, че противохипертоничното лечение забавя напредването на т.нар. „недиабетни бъбречни болести“ към крайна ХБН.

Артериалната хипертония е честа при болните от захарен диабет тип 1 и тип 2. И в тези случаи микроалбуминурията е предвестник на напредващо бъбречно увреждане и повишен сърдечносъдов риск. Диабетната нефропатия е свързана както с увеличен риск от сърдечносъдови усложнения, та­ка и с развитие на крайна ХБН. Лечението цели да се понижи артериалното налягане до <130/80 тт Нд и да се намали протеинурията с 30 до 50%. Поради високия риск от сърдечносъдови усложнения и развитие на крайна ХБН, противохипертоничното лечение при диабетиците трябва да започва още при т. нар. „високо нормално" артериално наля­гане (130139/8589 тт Нд). Както вече бе споменато, задръжката на натрий е главният патофизиологичен механизъм за разби­тие на артериална хипертония при болните с бъб­речни болести. Ограничението на солта до 24 г/дневно е първа стъпка при лечението. При артериално налягане >130/80 тт Нд, лече­нието трябва да започне с инхибитор на ангио­тензин конвертиращия ензим (АСЕ инхибитор) или с ангиотензин рецепторен блокер (АРБ).Успоредно с това, болният трябва да бъде инструктиран относно основните немедикаментозни прийоми:
♦ ограничение на готварската сол до 24 г/дневно;
♦ нормализиране на телесното тегло;
♦ отказване от тютюнопушене;
♦ ограничаване на алкохола до 21 единици седмично за мъжете и до 14 единици за жените (1 единица = 28,3 ml етанол);
♦ ограничаване на мазнините до 30% от общите калории, на наситените мастни киселини до 10%, на полиненаситените също до 10%, на мононенаситените до 1015%; на практика болният тряб­ва да употребява предимно растителни мазнини;
♦ необходимите калории да се набавят до 50-60% от въглехидрати и
♦ 1020% от белтъци;
♦ поддържане на подходяща физическа активност, съобразена с възможностите и навиците на болния;
♦ равномерно разпределение на времето за рабо­та, почивка и сън;
♦ намаляване на психоемоционалното напрежение в професионалния и битовия живот.

Три метаанализа на клинични проучвания убедително подкрепят употребата на АСЕ инхибитори при болните с диабетна нефропатия, главно пора­ми резултатите намаление на протеинурията и изразено забавяне на развитието на болестния процес към трайна ХБН. Най-голяма полза от това лечение имат диабетиците с напреднала нефропа­тия и тежка протеинурия. Подобни са наблюденията и при бъбречно болни недиабетици. При проучването REIN, болните със серумен креатинин >2,0 mg/dl и протеинурия >3 д/дневно, показват 62% намаление на хронифицирането на бъбречната болест, срещу 22% при болните само с микроалбуминурия.

Клинични проучвания с ангиотензин рецепторни блокери (АРБ) доказват техния специфичен ренопротективен ефект. АРБ изразено удължават времето до прилагане на хемодиализа и бъбречна трансплантация както при диабетици, така и при бъбречно болни без диабет.

Трябва още веднаж да се подчертае, че за макси­мален ренопротективен ефект е необходимо постигане на артериално налягане <130/80 тт Нд. Ако това не се постигне само с АСЕ инхибитори или АРБ, към тях се добавят и тиацидни диуретици. Тоба са лекарствените средства, за които най-напред е доказано, че намаляват сърдечносъдовата смъртност. За да проявят действието си, диуретиците трябва да проникнат в биологичната течност, която се съдържа в бъбречните каналчета и да достигнат до техния лумен. Най-общо, при гломерулна филтрация <50 ml/min или серу­мен креатинин >2 mg/dl, това може да се постигне само с т.нар. „бримкови диуретици“. При резистентни на диуретици болни, съчетаването на бримко­ви и тиазидни диуретици (фуроземид и хидрохлоротиазид) дава ефект, който не е възможно да се достигне при отделното им прилагане. Ако с номбинацията АСЕ инхибитор/диуретик не се постига „целевото“ артериално налягане, целесъобразно е и прибавяне на ниски дози /3адренергични блокери. (3блокерите намаляват сърдечносъдовия риск и забавят (макар и по-бавно и в noмалка степен), напредването на процеса към крайна ХБН. Доказа­но е например, че карбедилол не само намалява сърдечносъдовата смъртност, но понижава и микро­албуминурията, без да повлиява глюкозния толе­ранс и липидния профил при болните с артериална хипертония и захарен диабет. Ако с тройната ком­бинация не се постигне желания ефект, възможно е да се добавят калциеви антагонисти (амлодипин, верапамил или дилтиазем.)

Съвременното лечение на артериалната хипер­тония при пациенти с бъбречни болести е комбинирано. Само при подходящо съчетаване ефекта на медикаменти от различните групи противохипертонични лекарствени средства, става възможно да се осъществи действителна ренопротекция постигане на „целево“ артериално налягане <130/80 тт Нд.