Хронична бъбречна недостатъчност при възрастните

Брой 12/2004

Проф. д-р Николай Беловеждов, дмн

В първите десетилетия след въвеждането на извънбъбречните методи на очистване на пациенти с крайна хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) до съответно лечение (диализа и бъбречна трансплантация) достигат предимно млади болни. Важна тенденция в течение на годините е повишаването на средната възраст на диализираните (за САЩ: през 1989 г. 58 г., през 1998 г. 62 г.). Преживяемостта на диализирани­те възрастни не е блестяща. В САЩ 30% от включените в диализационна програма между 65 и 74 г. не преживяват една година. Повече от 30% от тях страдат от исхемична болест на сърцето, 12% са преболедували от миокарден инфаркт, 20% имат заболяване на периферните съдове, 11 % мозъчно-съдова болест (Ruggenenti, Schieppati и Remuzzi). Най-честите бъбречни болести, които водят до крайна ХБН при възрастните, са нефропатията при тип 2 захарен диабет, хипертоничната нефропатия, обстрдктивната нефро­патия и др.

Диабетната нефропатия е едно от най-сериозните късни усложнения на захарния диабет, което в много случаи определя съдбата на болния. Според световните статистики в първите десетилетия след въвеждането на извънбъбречните методи на очистване най-често до крайна ХБН достигат болни с хронични гломерулонефрити (около 50% от диализираните). На болестите, първично засягащи тубулоинтерстициалното пространство, се падат около 25%, на диабетната нефропатия -20%, а на останалите бъбречни болести 5%. През последните две десетилетия на ХХ век тези съотношения се променят. Захарният диабет става водеща причина за крайна ХБН (около 35% от новооткритите болни с край­на ХБН са със захарен диабет), следвани близко от болните с артериална хипертония (около 30%).

В миналото се приемаше, че рискът от бъбречни усложнения при болните с тип 2 захарен диабет е значително по-нисък в сравнение с болните от тип 1. Сега има убедителни доказателства, че развитието на крайна ХБН не се различава при двете групи болни. През последните две десетилетия честотата на диабетната нефропатия сред страдащите от тип 2 захарен диабет се увеличи драматично. Като причина за това се приема подобреното лечение на артериалната хипертония и исхемичната болест на сърцето. Рязкото намаление на риска от сърдечно-съдова смърт удължи живота на болните от тип 2 захарен диабет и позволи диабетната нефропатия да достига до крайна ХБН. в този смисъл нефропатията при тип 2 диабет може да се разглежда ка­то „болест на медицинския прогрес“.

Недостатъчният контрол на гликемията, тютюнопушенето, повишеният прием на белтъци и артериалната хипертония са главните рискови фактори за поява и развитие на диабетната неф­ропатия.

Данните от съвременните контролирани проспективни проучвания недвумислено показват, че подобрението на гликемичния контрол, постигнато с инсулин или перорални средства, значимо намалява риска от развитие на диабетна нефропа­тия. Особено показателни са данните от UKPDS (UK Prospective Diabetes Study).

Рискът от микроалбуминурия е по-голям при диабетиците пушачи. Те развиват крайна ХБН два пъти по-бързо в сравнение с непушачите.
Понастоящем има значителна преоценка на диетата при болните от захарен диабет без данни за бъбречно увреждане. Те трябва да бъдат съветвани да не употребяват повече от 0,8 до 1,0 g белтъци дневно.

Още при поставяне на диагнозата най-малко 80% от болните със захарен диабет от тип 2 имат артериална хипертония или ненормален денонощен профил на артериалното налягане. Ар­териалната хипертония строго корелира с наличието на албуминурия. Артериалната хипертония и албуминурията са сериозни показатели за повишен риск от сърдечно-съдови и бъбречни ус­ложнения. Данните от UKPDS ясно показват, че дори и малкото понижение на артериалното наля­гане води до голямо намаление на риска от сър­дечно-съдови и бъбречни усложнения.

„Протибохипертоничното лечение е по-ефективно от стриктния контрол на кръвната захар и благоприятният ефект настъпва по-бързо.“ (Mogensen и сътр.)

Диагнозата на ранната фаза на диабетната нефропатия се основава на наличието на посто­янна микроалбуминурия. Като такава се определя излъчване на албумин в урината ц 20-200 цд/ml, или 30-300 mg/24 h, независимо как е събирана урината. Според приетия Consensus Statement скрининг за микроалбуминурия се извършва при всички новооткрити болни със захарен диабет тип 2 още при поставяне на диагнозата. За разлика от тип 1 захарен диабет, 20% от болните с тип 2 имат микроалбуминурия още при поставяне на диагнозата. Тестът се извършва в сутрешна урина със специални чувствителни тест хартийки, които могат да открият нива на албумина в урината под 20 mg/l и осигуряват полуколичествено измерване на излъчването на албумина в обсега норма/ниска микроалбуминурия. Ако тестът е отрицателен, той се повтаря ежегодно. При положителен резултат болният се изследва с поточни методи.

Установяването на микроалбуминурия изисква грижливо изследване на болния за ранно откриване на другите късни усложнения на диабета ре­тинопатия, невропатия, липидни и сърдечно-съдови отклонения.

Късната фаза на диабетната нефропатия се характеризира с постоянна албуминурия (>300 mg/24 h или >200 цд/min), неотклонно понижение на гломерулната филтрация и висок риск от сърдечно-съдова болестност и смъртност. Албуминурията при тип 2 захарен диабет не се съпътства от други отклонения в урината като хематурия, левкоцитурия, клетъчни или гранулирани цилиндри. Увеличава се при застойна сърдечна недостатъчност, усилен прием на белтъци с храната (над 1 g/kg/24 h), физически усилия, неконтролирани артериална хипертония и захарен диабет, инфекции на пикочните пътища, хематурия, замърсяване от вагинални секрети. Намалява се от АСЕ инхибитори и нестероидни противовъзпалителни лекарства и при лошо охранени болни.

Минроалбуминурията е показател за развитие към макроалбуминурия и ХБН. Според проучванията на Nelson и сътр. 37% от индианците от племето пима с нормоалбуминурия в началото на наблюдението получават макроалбуминурия след четири години. Подобни са наблюденията на Ravid и сътр., които след петгодишно наблюдение при 42 % от млади евреи с тип 2 захарен диабет и микроалбуминурия установяват макроалбумин­урия. Успоредно се повишава и серумният креати­нин. Според проучванията на Mosconi и сътр. ефективният контрол на артериалното налягане с еналаприл или нитрендипин преустановява понижението на гломерулната филтрация за двете години наблюдение.
Микроалбуминурията е показател и за сърдечносъдова смъртност. Според наблюдения на Schmitz и Vaeth за 10 години 58% от наблюдаваните бол­ни с тип 2 захарен диабет умират от сърдечносъдови болести и само 3% от уремия. Близка асоциация между микроалбуминурията и сърдечносъдовата болестност и смъртност се установява и при недиабетно болните (Mogensen и сътр, Striker, Bigazzi и сътр.). Предполага се, че микроалбуминурията е показател на широко разпространена ендотелна дисфункция при диабетици и недиабетици. Ендотелната дисфункция в макроциркулацията (включително на коронариите) позволява пропиване на съдовите стени с плазмени белтъци и липопротеини, което стимулира атерогенния процес.

За профилактика и лечение на диабетната нефропатия е необходимо:
1. При всички болни със захарен диабет I и II тип строг контрол на гликемията.
2. При всички болни със захарен диабет и микро­албуминурия (независимо дали имат или не артериална хипертония) АСЕ инхибитори за предотвратяване или забавяне разбитието на ХБН.
3. При всички болни с микроалбуминурия ограни­чение на белтъците в храната не повече от 0,6 g/kg/24 h с което се намаляват гломерулната хиперфилтрация, повишеното вътрегломерулно налягане и микроалбуминурията.

Прицелни органи, увреждани от артериалната хипертония, са сърцето, мозъкът и бъбреците. Противохипертоничното лечение значимо намалява болестността и смъртността от мозъчен инсулт, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност. В рязък контраст болните с крайна ХБН, за която главни причини са артериалната хипертония и захарният диабет, продължават да се увеличават. Редица проучвания показват прогресивно влошаване на бъбречната функ­ция при голям брой традиционно лекувани хипертоници. Поради това много нефролози и други ориентирани към артериалната хипертония клиницисти приемат, че традиционното лечение не е достатъчно, за да предотврати развитието на крайна ХБН при много от хипертониците (Susic и Frolich).

Няма специфични клинични белези, които ясно да показват наличието на хипертонична нефропа­тия. Нещо повече, клиничните симптоми, поне в началото на болестта, не са пропорционални на степента на бъбречното увреждане. Хипертоничната нефропатия може да е много напреднала, ако се съди по хистологичните промени, преди да се променят някои от рутинните клинични изследвания. Ранен белег за включване на бъбреците при есенциалната хипертония е микроалбумину­рията (30-300 mg/24 h). Тя се открива в зависимост от тежестта и продължителността на ар­териалната хипертония при 13 до 40% от болни­те с есенциална хипертония (Bigazzi и сътр.). Излъчването на р-2 микроглобулин и N-ацетилглюкозаминидазата също се увеличават, особено при болни с високостепенна хипертония, но те имат по-малко клинично значение. При около 25% от болните с нелекувана есенциална хипертония е налице хиперуринемия, като серумното ниво на пикочната киселина е обратно пропорционално на бъбречния кръвоток и право пропорционално на бъбречната съдова резистентност (Bigazzi и сътр.)

Цел на противохипертоничното лечение при възрастните е артериално налягане 130/80 mm Hg. При болните с протеинурия >1 g/24 h или ХБН е необходимо понижение до 120/75 mm Hg. Поддържането на артериалното налягане в тези граници е необходимо за възпиране напредването на ХБН. За постигане на тези цели и за осъществяване на възможната ренопротекция се препоръчва комбинирано лечение с АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти от не-дихидропиридинов тип u диуретици. При показания могат да се прибавят и лекарства от останалите групи противохипертонични лекарства (Moore и сътр.).

Хроничните гломерулонефрити са болести на младата и детската възраст. Появилите се след 65 г. нефрозни синдроми са по-скоро казуистика, отколкото ежедневна практика. Независимо от това при тях диагностичното и терапевтично поведение не се различава от това при по-младите. Задължителна е бъбречна пункционна биопсия за уточняване клинико-морфологичната форма на ХБН и отхвърляне или потвърждаване на амилоидоза (Gertz и сътр). При мембранозен гломерулонефрит е необходимо подробно изследване за евентулен карцином. При възрастни болни с нефрозен синдром и хронични гломерулонефрити, при които конвенционалното лечение (глюкокортикоиди, имуномодулатори, антикоагуланти) е противопоказано, с успех може да се приложи лечение с големи дози IgG (IVIG) (Buemi и сътр.).

Обструктивната нефропатия представлява инфекция на пикочните пътища и бъбреците, която се обуславя от пълно или частично запушване на пикочните пътища. Често заболяване у възрастните.

Бъбречни камъни, доброкачествена хипертрофия или рак на простатата, папиломи или рак на уретерите и пикочния мехур, ракови метастази в тазовата област или ретроперитонеалните тъкани са най-честите причини за обструктивната нефропатия. Немалък дял се дължи на неспецифични стеснения на пикочопроводите и уретрата, ретроперитонеална фиброза, фиброзен прос­татит, интерстициален цистит, стеснения на легенчетата, пикочопроводите, пикочния мехур и уретрата след прекарана туберкулоза или рентгеново облъчване. До обструктивна нефропатия могат да доведат неврологични увреждания (травматична долна парапарализа, болести на гръбначния стълб) и редица вродени аномалии (уретероцеле, стеснение на шийката на пикочния мехур, съдови импресии и други). Всички изброени болести, причиняващи пълно или частично запушване па пикочните пътища или само забавяне на оттока на урината, предразполагат към разви­тие на инфекции. Рано или късно микроорганизмите, подпомагани от задръжката на урината, проникват в пикочните пътища, достигат до бъбре­ците и болните развиват хронични пиелонефрити.

Клиничната картина е съчетание от проявите на болестта, довела до запушването и белезите на хроничния пиелонефрит.

Диагноза се поставя с помощта на методите на образната диагностика. Рентгеновото изследване е оснобно за разкриване на мястото и причината за запушването, промените в легенчетата и чашките на бъбреците. Най-често използваните методи са венозната и ретроградната урография. Ехографията е особено ценна при болните с ХБН, при които венозната урография е невъзможна. Пълната безвредност и относително ниската стойност на ехографските изследвания позволяват динамично проследяване дори в течение на един и същ ден. С ехографията с голяма сигурност се доказват бъбречни камъни в чашките и легенчетата на бъбреците, хидронефроза, тумори и кисти в бъбреците, простатна хипертрофия.

Усложненията включват: хидронефроза, пионеф­роза и ХБН. Последната се развива сравнително бързо. Пълното запушване, ако не се коригира своевременно, завършва с унищожение на засегнатия бъбрек (бъбреци). Наред с повишеното налягане в запушения уретер, леченче, чашки и бъбречни каналчета съществена роля играе бактериалната инфекция.

Лечението представлява до голяма степен урологичен проблем. Ако своевременно не се отстра­ни причината за запушването, лекарствената терапия може да доведе само до частичен и бре­менен ефект. При изостряне на инфекцията, при подготовката и по време на оперативната намеса, както и при неоперавилни болни противоинфекциозното лечение има своите показания. Принципно те не се различават от подходите при останалите инфекции на пикочните пътища и бъбреците.

Диализа и трансплантация при възрастните.
Няма определено становище коя от формите на извънбъбречно очистване хемодиализа или перитонеална диализа (под формата на постоянна амбулаторна перитонеална диализа) е предпочитана при възрастните с крайна ХБН. Изборът зависи от общото състояние на болния, опита на лекуващите лекари и достъпните възможности. Нито един от двата метода няма преимущество по отношение преживяването на болните. При възрастните хемодиализата се усложнява от наличието на сърдечно-съдови болести.

Същественото е, че на възрастните не трябва да се отказва диализа, ако има надежда за продължаване на живота им при относително поносимо качество. Световният опит показва, че възрастните се приспособяват добре към хроничната хемодиализа при относително добро качество на живота. Абсолютни противопоказания са сенилната деменция и напредналите метастатични стадии на раковите болести (Epstein).

Последните десетилетия на ХХ бек показаха ефикасността и безопасността на бъбречната трансплантация при възрастните. Добрите резултати се дължат на предоперативните грижи и използването на по-безопасна и по-ефективна имуносупресия. Въпреки това бъбречната транс­плантация при възрастните е рядка. Причини за това са трудното намиране на подходящи трупни бъбреци и ограничените възможности за изчакване на възрастните. Съществува и етична дилема следва ли при ограничените възможности за набавяне на трупни бъбреци те да се използват при възрастни, особено над 75 г., при поло­жение че сред чакащите са много по-млади хора, а и диализата задоболява изискванията. Главните причини за смърт при трансплантираните възрастни са инфекцията и сърдечно-съдовите бо­лести. Повече от 50% от трансплантираните възрастни загиват от инфекция, докато при помладите максималната честота на животозаплашващите инфекции е 15%.