Брой 12/2004
Д-р Веселка Гергова
главен асистент от КПВБ, МУ София, МБАЛ „Александровска“
Все по-често се диагностицират метаболитни рискови фактори в съчетание с артериална хипертония състояние, определяно като метаболитен синдром. Проявите на метаболитния синдром хипертония, инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, хипертриглицеридемия, хиперурикемия и понижен HDL холестерол, произтичат от хронично повишения симпатиков тонус. Тези патологични процеси са взаимно свързани и потенциращи се. Повечето лекари успешно разпознават съчетанието на рискови фактори при пациентите в ежедневната си практика. За ефективна превенция на сърдечно-съдовия риск вниманието трябва да бъде насочено към всички, поддаващи се на повлияване рискови фактори. Хипергликемията несъмнено допринася за повишения риск, но няколко проучвания доказват, че повишените инсулинови нива са също независим рисков фактор. Инсулиновите нива не се определят рутинно в практиката. Тяхното измерване специално по време на орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) е полезен начин за определяне на инсулиновата чувствителност, като се изчислява индексът на инсулинова чувствителност.
От редица проучвания става ясно, че антихипертензивните препарати имат различен ефект върху инсулиновата резистентност, нарушения глюкозен толеранс и диабет тип II. Експериментални и клинични данни доказват позитивния ефект на moxonidine (Physiotens®) върху инсулиновата резистентност в сравнение с плацебо или с други антихипертензивни средства. В проучване на проф. Алмазов и съавт. е наблюдавано повишение на инсулиновата чувствителност при лечение с moxonidine в сравнение с плацебо. Той установява, че след 3-месечно приложение на moxonidine (Physiotens®) 0,2-0,6 mg дневно намаляват нивата на инсулина при перорален прием на глюкоза.
Сигурните данни за благоприятния ефект на moxonidine (Physiotens®) по отношение на инсулиновата резистентност дават основание на проф. Алмазов да си постави дръзка цел едно ново проучване. То се явява първото по рода си сравнение на антихипертензивен препарат moxonidine (Physiotens®), с антидиабетно средство metformin, по отношение на глюкозния метаболизъм и се характеризира с прецизен протокол и стриктно изпълнение.
Проучването е наречено ALMAZ, в памет на неговия инициатор, и е представено на Конгреса на Европейското кардиологично дружество от D. John Betteridge, професор по ендокринология и метаболитни заболявания (Medical University College London Medical School).
То е дизайнирано като отворено, рандомизирано, паралелно-групово, при пациенти с метаболитен синдром. всички пациенти (68% жени) са на средна възраст 55,4 години и с ИТМ 33,96 kg/m2, с повишени нива на глюкозата на гладно, нарушен глюкозен толеранс или асимптоматичен, лекуван с диета диабет тип II и умерено повишено артериално налягане. Те са рандомизирани да получават moxonidine 0,4 mg дневно или metformin 1000 mg дневно за 16 седмици.
Основната крайна цел е да се определи ефектът на moxonidine, сравнен с metformin, по отношение на нивата на инсулина (площта под кривата AUC на инсулина) при стандартен орален глюкозотолерантен тест след 16 седмици. Вторичните параметри са нива на глюкозата и инсулина на гладно, нивата на глюкозата и инсулина след орален глюкозотолерантен тест, глюкорониран хемоглобин (HbA1c), плазмени липиди, стойности на АН и ИТМ.
Основната крайна цел нивата на инсулина (AUC на инсулина при ОГТТ) са понижени с 16,2% (р=0,049, per protocol) при moxonidine в сравнение с metformin. Осовен интерес представляват субгрупите, анализирани според стойностите на пулсовата честота под 80 уд./мин и над 80 уд./мин (повишен симпатиков тонус). Установено е значимо снижение на нивата на инсулина (AUC) при групата на moxonidine в условията на повишен симпатиков тонус. Както се очаква, и глюкозата на гладно, и глюкоронираният хемоглобин намаляват сигнификантно и в двете групи на moxonidine и на metformin. Индексът на инсулинова чувствителност (изчислен по Matsuda и Defronzo) е понижен сигнификантно в двете групи. Не са наблюдавани промени в плазмените липиди и липопротеини при нито една от групите.
Изследователите правят заключение, че moxonidine (Physiotens®) намалява нивата на инсулина самостоятелен сърдечно-съдов рисков фактор при пациенти с метаболитен синдром. Това е сигурен белег за дълготрайни ползи за пациентите, които се изразяват в забавена прогресия на нарушения глюкозен толеранс към диабет и намаляване на сърдечно-съдовия риск. Това го прави особено подходящ при пациенти с нарушен глюкозен толеранс и диабет тип II, с оглед както контрол на артериалното налягане, така и намаляване на инсулиновата резистентност. Резултатите от проучването ALMAZ имат важно значение за утвърждаване мястото на moxonidine (Physiotens®) в алгоритъма за лечение на артериална хипертония и метаболитен синдром.
Последните препоръки за контрол на артериалната хипертония поставят акцент не само върху лечението на повишеното артериално налягане, но главно върху повлияването на цялостния сърдечно-съдов риск при хипертониците. Връзката между диабет и хипертония значително увеличава риска от сърдечно-съдови инциденти. Знае се, че много често освен артериалното налягане и диабета при тези пациенти се наблюдават и други рискови фактори, ускоряващи прогресията на атеросклерозата.
Ето защо е необходим агресивен подход при повишено артериално налягане, когато пациентите притежават тази опасна комбинация. Всички международни препоръки са единодушни, че артериалното налягане при тях трябва да бъде понижено до стойности равни или по-ниски от 130/80 mmHg. Клиничният опит показва, че често е много трудно да се достигне такова понижение с помощта само на едно антихипертензивно средство. В повечето от случаите комбинацията от медикаменти е единственото решение за достигане на таргетно артериално налягане. При избора на антихипертензивни медикаменти трябва да се има предвид не само понижаване на АН, но най-вече корекция на повишената инсулинова резистентност, която често се среща при хипертоници с диабет тип II. Както е известно, повечето антихипертензивни медикаменти имат или негативен, или неутрален ефект върху този параметър. I1 рецепторният агонист Physiotens® притежава доказан позитивен ефект, т.е. намалява инсулиновата резистентност и увеличава инсулиновата чувствителност.
Ето защо при избора на най-добрата комбинация за понижаване на АН при диабетици хипертоници Physiotens® трябва да бъде неотменен компонент. Той се комбинира успешно с всички други антихипертензибни средства за достигане на таргетно АН. Според насоките на Европейското общество по хипертония от 2003 г., касаещи комбинирането на антихипертензивни медикаменти, Physiotens® се препоръчва като елемент от терапията при хипертония+захарен диабет и хипертония+метаболитен синдром (инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, хипертриглицеридемия, хиперурикемия и понижен HDL холестерол). Чрез намаляване на повишения симпатиков тонус той подобрява всички компоненти на метаболитния синдром.
Всяка година около 4% от индивидите с нарушен глюкозен толеранс изябяват диабет тип II. Както е известно, сърдечно-съдовият риск е висок при нарушен глюкозен толеранс и диабет тип II. Ето защо клиницистите трябва да насочат всичките си усилия за контролиране на повишения сърдечно-съдов риск при пациентите с метаболитен синдром.
